Modern aspects in the treatment of pelvic inflammatory diseases, associated with intrauterine device contraception and their consequences in the remote period

Full Text

Воспалительные заболевания внутренних женских половых органов - наиболее часто встречающаяся гинекологическая патология. Они выявляются у 60-65% гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, из них 20- 30% нуждаются в стационарном лечении. Как правило воспалительный процесс возникает в молодом возрасте, в результате чего женщины теряют трудоспособность, лишаются счастья материнства, бесплодие возникаете 10-18% случаев, невынашивание беременности в 20-30%. По данным Г.М . Савельевой и Л.В. Антоновой, 70% женщин с сальпингитом моложе 25 лет, 75% - нерожавшие. По нашим наблюдениям, до 40% случаев таких заболеваний связаны с применением внутриматочной контрацепции. Этот вид предохранения от беременности чаще других способствует возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) (рис 1).

 

 

Рис. 1. Частота ВЗМиП при использовании различных видов контрацепции.

 

Следует отметить, что рассматриваемые заболевания редко встречаются в высокоразвитых странах, внутриматочные контрацептивы в них используют не более 2% женщин.

Целью нашего исследования являлось определение современных клинических особенностей воспалительных заболеваний матки и придатков матки (ВЗМиП) на фоне внутриматочных спиралей (ВМС), выявление и оптимизация подходов к лечению, а также обзор методов восстановления специфических функций у пациенток после перенесенных заболеваний.

Проведён анализ течения ВЗМиП на фоне ВМС у 234 больных в возрасте 18-48 лет, находившихся на лечении в гинекологическом отделении НИИ СП им. проф. И. И. Джанелидзе в 1998 году. Исследования не включали анализы крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмму, бактериологические исследования общепринятыми методиками, УЗИ органов малого таза, гистологическое исследование операционного материала. Оценивались данные тестов функциональной диагостики (ТФД), в ряде случаев использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Нами изучен риск возникновения ВЗ при использовании различных типов спиралей, рассчитан коэффициент риска заболеваний при использовании инертных и медьсодержащих спиралей (рис.2).

 

 

Рис. 2. Риск ИВЗ в зависимости от типа ВМС.

 

В ходе исследования отмечен высокий риск возникновения заболеваний у нерожавших. У небеременевших женщин в первый год после ношения ВМС воспалительные процессы, а впоследствии бесплодие отмечали в 6-8 раз чаще, чем у повторнобеременных.

Выявлены различные клинические формы заболеваний на фоне ВМС (рис.3).

 

 

Рис. 3. Клинические формы ВЗМиП на фоне ВМС.

 

Установлено, что у 94,5% больных заболевание было связано с началом менструации и начиналось остро с появления град. С, часто с ознобом, тошнотой, выделениями из половых путей слизисто-гноевидного или гнойно-геморрагического характера. У 5,5% больных начало заболевания было малосимптомным, боли в гипогастральной области ноющего характера проходили самостоятельно, субфебрилъная температура тела, нормоценоз и переходный тип биоценоза. Подобное начало не являлось показанием к удалению ВМС на амбулаторном этапе и в последующем заболевание переходило в тяжёлую форму. Заболеваниям предшествовал неблагоприятный преморбидный фон в виде хронических очагов инфекции. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощён в 100% случаев наличием хронических или перенесённых острых заболеваний, большим количеством абортов (3 и более) и их осложнениями, а также осложнённым течением родов и послеродового периода. В ряде случаев имело место длительное пребывание ВМС в полости матки (до 10 и более лет). Обострению нередко предшествовало нарушение менструального цикла. Возникновению воспалительных заболеваний матки и придатков способствовало введение ВМС при выполнении медицинского аборта. Особенно осложнялось течение
заболевания у тех больных, у которых в течение года были и роды, и аборты, и введение ВМС.

У больных старше 40 лет тяжесть течения и клинических проявлений заболевания была более выраженной, что требовало оперативного лечения на первые-вторые сутки с момента госпитализации.

Время от появления первых симптомов до госпитализации составляло в среднем 2-4 дня. Бактериологические посевы содержимого цервикального канала выявили преимущественно E.coli, Staph. aureus, Pseudomonas aeroginosa, Streptococcus sp., Klebsiella. У 15% пациенток обнаружены гонококки, трихомонады. Данные лабораторных исследований представлены на рис. 4.

 

 

Рис. 4. Доля и значиимость лабораторных показателей крови при острых ИВЗ на фоне ВМС.

 

У больных, которым предстояли операции, отмечено снижение количества лимфоцитов до 10-15, что свидетельствует об иммунодефиците у данной категории больных.

Проводилось комбинированное назначение антибиотиков, в соответствии с современной концепцией 2-фазного характера инфекционного процесса, согласно которой первыми блокируется спектр энтеробактерий для предотвращения перитонита и сепсиса. В последующем (параллельное действие на анаэробы) предотвращается множественное абсцедирование. На первом этапе комбинировались гентамицин и пиперацилин, на втором добавляется метронидазол. Вторая схема (гентамицин + клиндамицин) являлась наиболее эффективной в лечении смешанной инфекции, включая анаэробы. Наиболее важный препарат - клиндамицин, он оказывает стимулирующее действие на хемотаксис и фагоцитоз как неспецифический фактор защиты, в терапевтических дозах проникает в фагоциты человека против градиента концентрации и накапливается в полостях, что позволяет считать этот препарат оптимальным при лечении тубовариальных и тазовых абсцессов. При специфической этиологии заболевания назначали доксициклин и рифампицин (3-я схема, которая обладает выраженной активностью к хламидиям и гонококкам, включая внутриклеточные штаммы).
Отмечены положительные результаты эндолимфатического введения антибиотиков (гентамицин), применявшегося в тяжёлых случаях.

Оперативному лечению подвергались 26,5% больных, из них 3% на фоне разлитого перитонита по экстренным показаниям на момент поступления. Применялось лапароскопическое лечение с использованием 3 основных методов эндохирургии: эвакуация патологического выпота и санация брюшной полости растворами антисептиков; рассечение спаек между маточными трубами, яичниками и окружающими тканями; вскрытие гнойных тубовариальных образований, эвакуация гноя и санация этих патологических образований. Лапаротомические операции не были стандартными ни по объёму, ни по технике. Объём был адекватен выявленным при чревосечении изменениям: экстирпация матки с придатками произведена у 3% женщин старше 45 лет, у 18% пациенток в возрасте до 45 лет была выполнена надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с оставлением одного или обоих неизменённых яичников. Лишь у 4-х нерожавших женщин оказалось возможным выполнить одностороннюю аднексэктомию. Характерной особенностью операций была невозможность полной перитонизации из-за инфильтративных изменений. До оперативных вмешательств оценивался уровень гаптоглобина в крови, при повышении уровня более 10 мг/л изменения в придатках были необратимы.

Патогистологические исследования объективизировали диагноз, в случаях сальпингооофорита на фоне ВМС имелись макроскопические и микроскопические признаки перисальпингита и эндосальпингита. В четверти случаев выявлены тубоовариальные абсцессы (рис. 5,6,7).

 

 

Рис. 5. Перисальпингит (см. стрелку). Окраска гематоксилином и эозином, ув. х100.

 

 

Рис. 6. Сальпинооофорит на фоне ВМС.

 

 

Рис. 7. Тубоовариальный абсцесс на фоне ВМС.

 

Столь высокая частота абсцедирования свидетельствует о большей тяжести заболеваний на фоне ВМС. Наряду с признаками воспаления выявлены очаги железистокистозной гиперплазии эндометрия у 11% пациенток.

Физиотерапевтическое и иммунокорригирующее лечение начинали проводить с первых суток послеоперационного периода. При этом отдавалось предпочтение трем лечебным факторам - переменному магнитному полю низкой частоты, низкоимпульсному лазерному воздействию и токам надтональной частоты. В дополнение проводился 10-дневный курс препаратами тимуса. Послеоперационные осложнения наблюдались в 12% случаев. Средний койко-день оперированных больных составил 14,8, при консервативном лечении в среднем 8 дней.

В целях изучения особенностей микробного пейзажа цервикального канала проводилось обследование 28 женщин с вялотекущими хроническими заболеваниями придатков на фоне ВМС (после его удаления в стационаре) на предмет исключения хламидий как возможного возбудителя. Средний возраст больных составил 25,1±6 лет. Основные группы жалоб и их диагностическая значимость представлены на рис. 8.

 

 

Рис. 8. Основные жалобы при хронических вялотекущих ВЗМиП на фоне ВМС.

 

При обследовании у всех определялась болезненность придатков матки. При ультразвуковом исследовании кистозная дегенерация яичников выявлена у каждой четвёртой пациентки. Обращает на себя внимание высокая частота выявления в этой группе больных эрозии шейки матки и кольпита (рис.9).

 

 

Рис. 9. Частота выявления кольпита и эрозии шейки матки при ИВЗ на фоне ВМС.

 

В ходе обследования были выявлены различные возбудители и их комбинации (таблица).

 

Таблица. Микробиологический спектр возбудителей у женщин с вялотекущими хроническими ИВЗ но фоне ВМС в исследуемой группе (n=28)

Возбудитель	Выявленный процент	Число случаев, n
Cl . trachomatis	71,4	20
Staph, aureus	35,3	10
E.coli	21,42	6
Micoplasma hominis	14,2	4
Trichomonas vaginalis	7,1	2
Gardnerella vaginalis	10,71	3
Candida albicans	17,8	5
Полимикробные ассоциации	89,2	25

Отмечена благоприятная динамика показателей менструальной функции в процессе консервативного лечения вялотекущих ИВЗ/ВМС (рис. 10). Для этиотропной терапии хламидиоза применялась комбинация доксициклин + рифампицин, в сочетании с иммуномодуляторами и ферментативными препаратами. Для местного лечения использовались вагинальные таблетки Polyginax. При длительности антибиотикотерапии в течение 10 и более суток в комплексную терапию включались противогрибковые препараты; метронидазол и другие препараты назначались по показаниям. Большинство пациенток получали физиотерапевтические процедуры.

 

 

Рис. 10. Динамика показателей менструальной функции при лечении ИВЗ на фоне ВМС.

 

Клиническое выздоровление наступило у 27 пациенток и они были выписаны на амбулаторное лечение. Средний кой- ко - день составил 12,5.

Подтверждена необходимость коррекции гормональных нарушений у пациенток, перенесших ВЗМиП/ВМС. Нарушения функции яичников представлены на рис. 11. 

 

 

Рис. 11. Нарушение функции яичников, по данным ТФД, непосредственно после консервативного лечения ИВЗ/ВМС.

    

Основные выводы

1. Необходим строгий контроль за применением ВМС, учёт показаний и противопоказаний, информированность пациенток о неблагоприятных последствиях, первых проявлениях заболевания и мерах профилактики. Предпочтение следует отдавать медьсодержащим ВМС, имеющим меньший риск возникновения ИВЗ. Необходимо проведение антибиотико-профилактики у лиц с возможностью инфицирования, преимущество отдавать бесконтактному методу введения ВМС.
2. Необходимо раннее выявление и госпитализация в случаях ВЗМиП на фоне ВМС, удаление спирали как непреложное правило при любом виде лечения.
3. При ИВЗ на фоне ВМС тяжесть заболевания более выражении, чем в случаях, не связанных с ВМС, выше частота образования тубоовариальных абсцессов.
4. Оптимальным методом лечения острого сальпингооофорита и тубоовариального абсцесса в репродуктивном возрасте является сочетание комплексной антибиотикотерапии с лапароскопической санацией и активным дренированием малого таза.
5. При наличии пиосальпингса у женщин репродуктивного возраста на 1-м этапе лечения можно считать оправданным применение лапароскопии с параллельной комплексной общей и местной антибиотикотерапией.
6. Наиболее эффективные схемы, по нашим данным: гентамицин+клиндамицин, в случае хламидийной инфекции — риф ампицин+доксициклин.
7. При лечении ВЗМиП на фоне ВМС необходим дифференцированный подход, у молодых пациенток и у женщин, не имевших детей, необходимо стремиться к сохранению репродуктивной функции путём выполнения органосохраняющих методик с использованием лапароскопического лечения.
8. При нарушении специфических функций после ВЗ/ВМС необходим комплекс медикаментозных и физических факторов для лечения этих нарушений и повышения качества жизни женщин; при трубном бесплодии небходимы лапароскопические или микрохирургические операции; при абсолютном трубном бесплодии требуется ЭКО, которое результативно в 40-50% случаев при условии использования агонистов гонадолиберина.

About the authors

L. V. Ivanova

Russian Military Medical Academy; Janelidze Ambulance Research Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

L. Sh. Gorbacova

Russian Military Medical Academy; Janelidze Ambulance Research Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

N. L. Nemet

Russian Military Medical Academy; Janelidze Ambulance Research Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files