Prostaglandines application for labor induction and regulation

Full Text

В современном и практическом акушерстве проблема подготовки беременных к родам, досрочного прерывания беременности при ее осложненном течении или наличии сопутствующих заболеваний остается чрезвычайно актуальной и недостаточно разработанной. Многочисленными исследованиями установлено, что эффективность родовой деятельности зависит от степени подготовленности организма женщины к родам [1, 4, 9]. Когда родовой акт начинается при отсутствии биологической готовности к родам, он носит затяжной характер и в половине случаев осложняется аномалиями родовой деятельности и несвоевременным излитием околоплодных вод. У каждой пятой женщины с незрелой шейкой матки роды заканчиваются оперативным путем, у каждой четвертой отмечаются травматические повреждения неподготовленной шейки матки. В 10% случаев наблюдаются гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде [2].

Препараты простагландинов (ПГ) F_2а и Е₂ используются в клинической практике более 20 лет. Доказана их высокая эффективность как средств досрочного прерывания беременности, начиная со второго триместра, эффективность достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки.

Для подготовки шейки матки к родам применяли ПРЕПИДИЛ- гель (ПП-гель) (фирмы “Pharmacia & Upjohn”) у 142 беременных (основная группа). Показаниями для применения препарата являлись достижение оптимальной биологической готовности к родам и индукция в роды у беременных с тенденцией к перенашиванию беременности (28), с иммуноконфликтной беременностью (16), с сахарным диабетом (14), с обострением гестоза (34), с хронической фетоплацентарной недостаточностью (12), с антенатальной гибелью плода (2), с преждевременным излитием вод при отсутствии биологической готовности к родам (36). Группу сравнения составили 100 беременных, которым применялись традиционные методы подготовки к родам.

Противопоказаниями для применения ПП-геля являлись хирургические вмешательства на матке в анамнезе (данный вопрос остается открытым. В Англии, Франции и Голландии ПП-гель применяют для подготовки к родам у беременных с рубцом на матке в условиях постоянного мониторинга), многоводие, многоплодная беременность, крупные размеры плода, осложненное течение родов в анамнезе, многорожавшие, кровянистые выделения из половых путей в анамнезе.

ПП-гель - полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг ПГЕ₂, выпускается в шприце с катетером для однократной эндоцервикальной аппликации. Методика введения препарата достаточно проста: после обычной обработки половых органов в зеркалах обнажается шейка матки, далее катетер, присоединенный к шприцу с гелем, вводится в цервикальный канал так, что кончик его располагается вблизи внутреннего маточного зева.

Из 142 обследованных 94 (67,6%) были первородящими, 48 (32,4%) -повторнородящими.

Срок беременности на момент обследования составлял от 36 до 42 недель.

До и после введения препарата проводилось мониторное обследование состояния плода, маточной активности, оценка степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили.

Данные о степени зрелости шейки матки у беременных основной группы до и через 6 часов после введения ПП-геля представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Состояние шейки мотки до и после введения ПП-геля

Степень зрелости шейки матки	До введения препарата				Через 6 час. после введения
	первородящие n=94 (абс./%)		повторнородящие n=48 (абс./%)		первородящие n=94 (абс./%)		повторнородящие n=48 (абс./%)
незрелая	58	61,7	39	81,3	-	-	-	-
созревающая	34	36,2	6	12,5	6	6,4	2	4,2
не полностью созревшая	2	2,1	3	6,2	10	10,6	6	12,5
зрелая	-	-	-	-	36	38,3	16	33,3
сглаживание шейки матки	-	-	-	-	42	44,7	24	50,0

 

Результаты показали, что у 76 (50,3%) женщин из 142 с незрелой шейкой матки, под действием ПП-геля произошло созревание, т.е. переход “незрелой” шейки матки и ее разновидностей в “зрелую”.

Следует отметить, что действие препарата не ограничивалось только влиянием на быстрое созревание шейки, но и происходила индукция в роды. У 46,5% обследуемых развились регулярные схватки после применения ПП-геля, был достигнут родовозбуждающий эффект. У 38,5% беременных на следующие сутки после применения ПП-геля было успешно осуществлено медикаментозное родовозбуждение. Клинический анализ течения родов у пациенток с применением ПП- геля представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Особенности течения родов у пациенток основной группы и группы сравнения

Показатели, ед. измерения	Первородящие		Повторнородящие
	основная группа n=94	группа сравнения n=50	основная группа n=94	группа сравнения n=50
продолжительность родов, ч.	9,3±0,6	12,6±0,9	6,2±0,2	9,4±0,3
несвоевременное излитие вод, %	32,2	57,3	25,8	45,8
слабость родовой деятельности, %	7,8	14,9	4,2	8,6
кесарево сечение, %	9,3	20,8	5,8	16,3
средняя величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, мл	156±16,2	202,3±18,6	160,2+15,2	240,2± 16,8

 

 

Рис. 1. Кардиотокограмма плода до введения Препидил-геля.

 

 

Рис. 2. Кардиотокограмма плода после введения Препидил-геля.

 

Применение ПП-геля у пациенток основной группы приводило к снижению общей продолжительности родов, снижению частоты несвоевременного излития вод, что является профилактикой ряда осложнений в родах как для матери, так и для плода. У 39,6% обследованных произведена амниотомия с целью родовозбуждения после введения ПП- геля. Применение ПП-геля способствовало снижению частоты слабости родовой деятельности, процента оперативных вмешательств, средней величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. Необходимо отметить, что при ведении родов у рожениц с сахарным диабетом после применения ПП -геля с целью подготовки и индукции в роды не изменялся уровень сахара крови.

Изучение состояния новорожденных по шкале Апгар показало, что ПП-гель не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного. Состояние новорожденных в группе с применением ПП-геля было лучшим, чем в группе сравнения. Так, в основной группе оценка новорожденных по шкале Апгар 8-10 баллов была у 89,6% детей, 6-7 баллов - у 11,4%. В группе сравнения соответственно 8/10 баллов у 80,6%, 6-7 баллов у 16,9%, ниже 6 баллов у 2,5% детей.

В настоящее время выявлена четкая корреляция между изменением числа ß-адренорецепторов в клетках миометрия женщин и динамикой продукции эндогенных ПГ. Число ß-адренорецепторов во время беременности возрастает, а накануне и во время родов значительно снижается. Продукция эндогенных ПГ снижается во время беременности и значительно активизируется накануне и во время родов.

Все более популярной становится теория, согласно которой контроль ß -адренорецепторов гладкомышечной клетки в матке осуществляется ПГЕ _2а и ПГЕ₂. У величение синтеза ПГ перед ро дами снижает количество ß -ад ренорецепторов и поэтому уменьшает возможности ß -адреноре цепторного ингибирующего меха низма родов. Экзогенные проста гландины при вагинальном приме нении повышают риск возможно го гипертонуса матки. Использование инфузий ß -адреномиметиков в период всасывания экзогенных простагландинов качественно меняет ситуацию, разрушая связь между повышенной концентрацией ПГ и ß -адреномиметиков [1, 3, 7, 8, 9].

Для подготовки к родам 44 беременным применялась методика сочетанного применения ПП-геля и инфузий ß-миметиков (гинипрал, бриканил, партусистен в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора NaCl). Введение ß-миметиков было показано у беременных с незрелой шейкой матки при доношенном сроке беременности, а также у пациенток с патологическим прелиминарным периодом. Внутривенное капельное введение раствора ß -адреномиметика осуществлялось в стандартной терапевтической дозе со скоростью 10-12 кап/мин в течение 5-6 часов. Не ранее чем через 30-40 минут от начала инфузии интрацервикально вводили 0,5 мг геля ПГЕ₂. После введения геля беременная должна находиться в постели в течение 2 часов с приподнятым тазовым концом. Родовозбуждение оказалось эффективным при использовании данной методики после 1 сеанса у 48,8% беременных, а в группе с прелиминарным периодом у 81,4% обследованных. При местном применении ПГ не было отмечено каких-либо побочных явлений, свойственных данным лекарственным препаратам при парентеральном применении (тошнота, рвота, гиперемия лица, диарея). Подготовка к родам по вышеописанной методике способствовала снижению продолжительности родов у первородящих на 23%, у повторнородящих на 45% и частоты слабости родовой деятельности в 2 раза.

В НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН с целью индукции в роды при несвоевременном излитии околоплодных вод и для лечения слабости родовой деятельности применялся препарат простин Е₂ (ампулы по 1 мл, содержащие 1мг/мл динопростона для внутривенного введения) у 53 пациенток. Перед введением препарата проводилась оценка состояния рожениц: АД, пульс, температура, оценка степени зрелости шейки матки. Предварительно в течение 30-40 минут проводился кар- диомониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Препарат вводился внутривенно капельно в 400 мл физиологического раствора со скоростью 6-8 капель в минуту. Латентный период действия простина Е₂ составил 15-30 минут. При недостаточной родовой деятельности скорость введения препарата увеличивалась вдвое каждые 30 минут, максимально до 35-40 капель в минуту. Введение препарата осуществлялось под постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода и характером схваток. При гипердинамическом (5 и более схваток за 10 минут) или дискоординированном характере схваток применялась инфузия ß-миметиков, У 4,8% рожениц - длительная эпидуральная анальгезия. При достижении раскрытия маточного зева более 4-5 см у 12,3% обследованных для усиления маточной активности дополнительно применялось внутривенное капельное введение окситоцина (5 ЕД). У 6 (11,5%) рожениц внутривенное введение простина Е_э привело к побочным явлениям - тошноте, локальной гиперемии кожных покровов вокруг вены, в которую вводился препарат.

Длительность родов у первородящих, получавших простин Е2, до его применения составила 5,9±1,07 ч., у повторнородящих - 5,4±1,2 ч. После применения простина у первородящих роды закончились через 6,2±0,7 ч. и общая продолжительность родов составила 11,2±1,6 ч. У повторнородящих общая продолжительность родов - 8,9±0,7 ч.

Применение внутривенного капельного введения простина Е_э привело к снижению оперативных: вмешательств до 8,9% по сравнению с группой рожениц, где были использованы обычные средства родостимуляции - 24,6%. Опыт применения препарата свидетельствует о его высокой эффективности как родостимулирующего средства, особенно в группе рожениц с наличием гестоза.

Свойство ПГ серии F _2а вызывать и стимулировать родовую деятельность используется в акушерской практике с 1968 года (Karim, 1968). Препараты простагландина F_2а воздействуют на аа-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливают одновременно активность симпатико-адреналовой и холинэргической вегетативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ ₂. В родах продукция ПГ F_2а усиливается в активную фазу родов, что предусматривает применение препаратов данной группы при слабости родовой деятельности, возникшей в активную фазу. При назначении в латентную фазу родов или при малом раскрытии маточного зева ПГ F_2а могут вызывать спастические сокращения матки, усиливать артериальную гипертензию. При передозировке могут возникнуть тошнота и рвота, гипертонус матки. У рожениц с артериальной гипертензией или гестозом применение препаратов ПГ F_2а противопоказано.

Для лечения слабости родовой деятельности простин F_2а фирмы “Pharmacia & Upjohn” был применен у 25 рожениц при раскрытии маточного зева 3-4 см к моменту инфузии. Одну ампулу простина F_2а содержащую 5 мг динопроста, разводили в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенная инфузия проводилась с начальной скоростью 6-8 капель в минуту. Предварительно в течение 30-40 минут проводился кардиомониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. В 11 случаях при преждевременном излитии околоплодных вод введение препарата осуществлялось под постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода в условиях прямой ЭКГ (при отсутствии противопоказаний). Латентный период действия составил 20-30 минут. При недостаточной родовой деятельности скорость введения простина F_2а удваивалась каждые 30 минут, максимально — до 40 капель в минуту. В 3 случаях отмечались признаки гиперстимуляции матки (5 и более схваток за 10 минут) и симптомы нарушения жизнедеятельности плода (неглубокие ранние децелерации) по данным кардиотокографии. Прекращение введения препарата, применение ß-адреномиметиков, спазмолитиков, антиоксидантов способствовали устранению элементов гиперстимуляции матки и нормализации сердечной деятельности плода. В дальнейшем при необходимости инфузия простина F_2а возобновлялась с меньшей скоростью введения на фоне инфузии ß -адреномиметиков. В родах применялись спазмолитические и обезболивающие средства.

Общая продолжительность родов у первородящих составила 10 час. 20 мин ± / час 06 мин., у повторнородящих - 9 час. 04 мин. ± / час 03 мин. В 1 случае роды были закончены операцией наложения выходных акушерских щипцов по показаниям со стороны матери (миопия высокой степени). Всего родилось 25 детей в удовлетворительном состоянии. Ни у одного из новорожденных не отмечено явлений асфиксии.

Таким образом, препараты простагландинов Е₂ и F_2а фирмы “Pharmacia & Upjohn” в виде гелей и для инфузионной терапии являются высоко эффективными средствами для подготовки шейки матки к родам, стимуляции родовой деятельности, для индукции в роды по срочным показаниям, для предупреждения перенашивания беременности.

About the authors

L. A. Sherbina

Ott Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

T. U. Kusminikh

Ott Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

V. V. Abramchenko

Ott Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files