Применение простагландинов для подготовки к родам и регуляции родовой деятельности

Полный текст

В современном и практическом акушерстве проблема подготовки беременных к родам, досрочного прерывания беременности при ее осложненном течении или наличии сопутствующих заболеваний остается чрезвычайно актуальной и недостаточно разработанной. Многочисленными исследованиями установлено, что эффективность родовой деятельности зависит от степени подготовленности организма женщины к родам [1, 4, 9]. Когда родовой акт начинается при отсутствии биологической готовности к родам, он носит затяжной характер и в половине случаев осложняется аномалиями родовой деятельности и несвоевременным излитием околоплодных вод. У каждой пятой женщины с незрелой шейкой матки роды заканчиваются оперативным путем, у каждой четвертой отмечаются травматические повреждения неподготовленной шейки матки. В 10% случаев наблюдаются гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде [2].

Препараты простагландинов (ПГ) F_2а и Е₂ используются в клинической практике более 20 лет. Доказана их высокая эффективность как средств досрочного прерывания беременности, начиная со второго триместра, эффективность достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки.

Для подготовки шейки матки к родам применяли ПРЕПИДИЛ- гель (ПП-гель) (фирмы “Pharmacia & Upjohn”) у 142 беременных (основная группа). Показаниями для применения препарата являлись достижение оптимальной биологической готовности к родам и индукция в роды у беременных с тенденцией к перенашиванию беременности (28), с иммуноконфликтной беременностью (16), с сахарным диабетом (14), с обострением гестоза (34), с хронической фетоплацентарной недостаточностью (12), с антенатальной гибелью плода (2), с преждевременным излитием вод при отсутствии биологической готовности к родам (36). Группу сравнения составили 100 беременных, которым применялись традиционные методы подготовки к родам.

Противопоказаниями для применения ПП-геля являлись хирургические вмешательства на матке в анамнезе (данный вопрос остается открытым. В Англии, Франции и Голландии ПП-гель применяют для подготовки к родам у беременных с рубцом на матке в условиях постоянного мониторинга), многоводие, многоплодная беременность, крупные размеры плода, осложненное течение родов в анамнезе, многорожавшие, кровянистые выделения из половых путей в анамнезе.

ПП-гель - полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг ПГЕ₂, выпускается в шприце с катетером для однократной эндоцервикальной аппликации. Методика введения препарата достаточно проста: после обычной обработки половых органов в зеркалах обнажается шейка матки, далее катетер, присоединенный к шприцу с гелем, вводится в цервикальный канал так, что кончик его располагается вблизи внутреннего маточного зева.

Из 142 обследованных 94 (67,6%) были первородящими, 48 (32,4%) -повторнородящими.

Срок беременности на момент обследования составлял от 36 до 42 недель.

До и после введения препарата проводилось мониторное обследование состояния плода, маточной активности, оценка степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили.

Данные о степени зрелости шейки матки у беременных основной группы до и через 6 часов после введения ПП-геля представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Состояние шейки мотки до и после введения ПП-геля

Степень зрелости шейки матки	До введения препарата				Через 6 час. после введения
	первородящие n=94 (абс./%)		повторнородящие n=48 (абс./%)		первородящие n=94 (абс./%)		повторнородящие n=48 (абс./%)
незрелая	58	61,7	39	81,3	-	-	-	-
созревающая	34	36,2	6	12,5	6	6,4	2	4,2
не полностью созревшая	2	2,1	3	6,2	10	10,6	6	12,5
зрелая	-	-	-	-	36	38,3	16	33,3
сглаживание шейки матки	-	-	-	-	42	44,7	24	50,0

 

Результаты показали, что у 76 (50,3%) женщин из 142 с незрелой шейкой матки, под действием ПП-геля произошло созревание, т.е. переход “незрелой” шейки матки и ее разновидностей в “зрелую”.

Следует отметить, что действие препарата не ограничивалось только влиянием на быстрое созревание шейки, но и происходила индукция в роды. У 46,5% обследуемых развились регулярные схватки после применения ПП-геля, был достигнут родовозбуждающий эффект. У 38,5% беременных на следующие сутки после применения ПП-геля было успешно осуществлено медикаментозное родовозбуждение. Клинический анализ течения родов у пациенток с применением ПП- геля представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Особенности течения родов у пациенток основной группы и группы сравнения

Показатели, ед. измерения	Первородящие		Повторнородящие
	основная группа n=94	группа сравнения n=50	основная группа n=94	группа сравнения n=50
продолжительность родов, ч.	9,3±0,6	12,6±0,9	6,2±0,2	9,4±0,3
несвоевременное излитие вод, %	32,2	57,3	25,8	45,8
слабость родовой деятельности, %	7,8	14,9	4,2	8,6
кесарево сечение, %	9,3	20,8	5,8	16,3
средняя величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, мл	156±16,2	202,3±18,6	160,2+15,2	240,2± 16,8

 

 

Рис. 1. Кардиотокограмма плода до введения Препидил-геля.

 

 

Рис. 2. Кардиотокограмма плода после введения Препидил-геля.

 

Применение ПП-геля у пациенток основной группы приводило к снижению общей продолжительности родов, снижению частоты несвоевременного излития вод, что является профилактикой ряда осложнений в родах как для матери, так и для плода. У 39,6% обследованных произведена амниотомия с целью родовозбуждения после введения ПП- геля. Применение ПП-геля способствовало снижению частоты слабости родовой деятельности, процента оперативных вмешательств, средней величины кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. Необходимо отметить, что при ведении родов у рожениц с сахарным диабетом после применения ПП -геля с целью подготовки и индукции в роды не изменялся уровень сахара крови.

Изучение состояния новорожденных по шкале Апгар показало, что ПП-гель не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного. Состояние новорожденных в группе с применением ПП-геля было лучшим, чем в группе сравнения. Так, в основной группе оценка новорожденных по шкале Апгар 8-10 баллов была у 89,6% детей, 6-7 баллов - у 11,4%. В группе сравнения соответственно 8/10 баллов у 80,6%, 6-7 баллов у 16,9%, ниже 6 баллов у 2,5% детей.

В настоящее время выявлена четкая корреляция между изменением числа ß-адренорецепторов в клетках миометрия женщин и динамикой продукции эндогенных ПГ. Число ß-адренорецепторов во время беременности возрастает, а накануне и во время родов значительно снижается. Продукция эндогенных ПГ снижается во время беременности и значительно активизируется накануне и во время родов.

Все более популярной становится теория, согласно которой контроль ß -адренорецепторов гладкомышечной клетки в матке осуществляется ПГЕ _2а и ПГЕ₂. У величение синтеза ПГ перед ро дами снижает количество ß -ад ренорецепторов и поэтому уменьшает возможности ß -адреноре цепторного ингибирующего меха низма родов. Экзогенные проста гландины при вагинальном приме нении повышают риск возможно го гипертонуса матки. Использование инфузий ß -адреномиметиков в период всасывания экзогенных простагландинов качественно меняет ситуацию, разрушая связь между повышенной концентрацией ПГ и ß -адреномиметиков [1, 3, 7, 8, 9].

Для подготовки к родам 44 беременным применялась методика сочетанного применения ПП-геля и инфузий ß-миметиков (гинипрал, бриканил, партусистен в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора NaCl). Введение ß-миметиков было показано у беременных с незрелой шейкой матки при доношенном сроке беременности, а также у пациенток с патологическим прелиминарным периодом. Внутривенное капельное введение раствора ß -адреномиметика осуществлялось в стандартной терапевтической дозе со скоростью 10-12 кап/мин в течение 5-6 часов. Не ранее чем через 30-40 минут от начала инфузии интрацервикально вводили 0,5 мг геля ПГЕ₂. После введения геля беременная должна находиться в постели в течение 2 часов с приподнятым тазовым концом. Родовозбуждение оказалось эффективным при использовании данной методики после 1 сеанса у 48,8% беременных, а в группе с прелиминарным периодом у 81,4% обследованных. При местном применении ПГ не было отмечено каких-либо побочных явлений, свойственных данным лекарственным препаратам при парентеральном применении (тошнота, рвота, гиперемия лица, диарея). Подготовка к родам по вышеописанной методике способствовала снижению продолжительности родов у первородящих на 23%, у повторнородящих на 45% и частоты слабости родовой деятельности в 2 раза.

В НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН с целью индукции в роды при несвоевременном излитии околоплодных вод и для лечения слабости родовой деятельности применялся препарат простин Е₂ (ампулы по 1 мл, содержащие 1мг/мл динопростона для внутривенного введения) у 53 пациенток. Перед введением препарата проводилась оценка состояния рожениц: АД, пульс, температура, оценка степени зрелости шейки матки. Предварительно в течение 30-40 минут проводился кар- диомониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Препарат вводился внутривенно капельно в 400 мл физиологического раствора со скоростью 6-8 капель в минуту. Латентный период действия простина Е₂ составил 15-30 минут. При недостаточной родовой деятельности скорость введения препарата увеличивалась вдвое каждые 30 минут, максимально до 35-40 капель в минуту. Введение препарата осуществлялось под постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода и характером схваток. При гипердинамическом (5 и более схваток за 10 минут) или дискоординированном характере схваток применялась инфузия ß-миметиков, У 4,8% рожениц - длительная эпидуральная анальгезия. При достижении раскрытия маточного зева более 4-5 см у 12,3% обследованных для усиления маточной активности дополнительно применялось внутривенное капельное введение окситоцина (5 ЕД). У 6 (11,5%) рожениц внутривенное введение простина Е_э привело к побочным явлениям - тошноте, локальной гиперемии кожных покровов вокруг вены, в которую вводился препарат.

Длительность родов у первородящих, получавших простин Е2, до его применения составила 5,9±1,07 ч., у повторнородящих - 5,4±1,2 ч. После применения простина у первородящих роды закончились через 6,2±0,7 ч. и общая продолжительность родов составила 11,2±1,6 ч. У повторнородящих общая продолжительность родов - 8,9±0,7 ч.

Применение внутривенного капельного введения простина Е_э привело к снижению оперативных: вмешательств до 8,9% по сравнению с группой рожениц, где были использованы обычные средства родостимуляции - 24,6%. Опыт применения препарата свидетельствует о его высокой эффективности как родостимулирующего средства, особенно в группе рожениц с наличием гестоза.

Свойство ПГ серии F _2а вызывать и стимулировать родовую деятельность используется в акушерской практике с 1968 года (Karim, 1968). Препараты простагландина F_2а воздействуют на аа-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливают одновременно активность симпатико-адреналовой и холинэргической вегетативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ ₂. В родах продукция ПГ F_2а усиливается в активную фазу родов, что предусматривает применение препаратов данной группы при слабости родовой деятельности, возникшей в активную фазу. При назначении в латентную фазу родов или при малом раскрытии маточного зева ПГ F_2а могут вызывать спастические сокращения матки, усиливать артериальную гипертензию. При передозировке могут возникнуть тошнота и рвота, гипертонус матки. У рожениц с артериальной гипертензией или гестозом применение препаратов ПГ F_2а противопоказано.

Для лечения слабости родовой деятельности простин F_2а фирмы “Pharmacia & Upjohn” был применен у 25 рожениц при раскрытии маточного зева 3-4 см к моменту инфузии. Одну ампулу простина F_2а содержащую 5 мг динопроста, разводили в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Внутривенная инфузия проводилась с начальной скоростью 6-8 капель в минуту. Предварительно в течение 30-40 минут проводился кардиомониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. В 11 случаях при преждевременном излитии околоплодных вод введение препарата осуществлялось под постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода в условиях прямой ЭКГ (при отсутствии противопоказаний). Латентный период действия составил 20-30 минут. При недостаточной родовой деятельности скорость введения простина F_2а удваивалась каждые 30 минут, максимально — до 40 капель в минуту. В 3 случаях отмечались признаки гиперстимуляции матки (5 и более схваток за 10 минут) и симптомы нарушения жизнедеятельности плода (неглубокие ранние децелерации) по данным кардиотокографии. Прекращение введения препарата, применение ß-адреномиметиков, спазмолитиков, антиоксидантов способствовали устранению элементов гиперстимуляции матки и нормализации сердечной деятельности плода. В дальнейшем при необходимости инфузия простина F_2а возобновлялась с меньшей скоростью введения на фоне инфузии ß -адреномиметиков. В родах применялись спазмолитические и обезболивающие средства.

Общая продолжительность родов у первородящих составила 10 час. 20 мин ± / час 06 мин., у повторнородящих - 9 час. 04 мин. ± / час 03 мин. В 1 случае роды были закончены операцией наложения выходных акушерских щипцов по показаниям со стороны матери (миопия высокой степени). Всего родилось 25 детей в удовлетворительном состоянии. Ни у одного из новорожденных не отмечено явлений асфиксии.

Таким образом, препараты простагландинов Е₂ и F_2а фирмы “Pharmacia & Upjohn” в виде гелей и для инфузионной терапии являются высоко эффективными средствами для подготовки шейки матки к родам, стимуляции родовой деятельности, для индукции в роды по срочным показаниям, для предупреждения перенашивания беременности.

Об авторах

Л. А. Щербина

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Т. У. Кузьминых

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

В. В. Абрамченко

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы