Vasoregulating function of vascular endothelium at physiological pregnancy and under gestosis

Full Text

Введение

В настоящее время ведущая роль в патогенезе гестоза отводится острому повреждению периферической сосудистой системы. Возникающая гипоперфузия тканей вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, нарушений реологических свойств крови и гиперкоагуляции с развитием ДВС-синдрома неизбежно приводит к ишемическим повреждениям в тканях различных органов с формированием полиорганной недостаточности [10]. Важное место в этом процессе принадлежит функциональному состоянию эндотелия сосудов, который является одним из главных факторов регуляции сосудистого тонуса, иммунных реакций организма, состояния микроциркуляции и всех ее составляющих. Кроме того, эндотелий, являясь уникальной тканью, присутствует в основных органах-мишенях (печени, почках, ЦНС, матке, плаценте), изменения в которых при гестозе предопределяют исход для матери и плода [2, 9].

Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения безусловными маркерами эндотелиальной дисфункции являются оксид азота (NO), ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), тромбомодулин и фактор фон Виллебранда [3, 9, 11, 15]. Кроме того, в последние годы большое значение в развитии эндотелиальной дисфункции отводится эндотелину- 1,2 (ЭТ-1,2), способному как непосредственно, так и опосредованно через генерацию NO и образование ангиотензина II (А-II) влиять на изменение сосудистого тонуса [2]. Исследования, ведущиеся в этом направлении, при гестозе весьма немногочисленны и крайне противоречивы [3, 9].

Цель работы

Изучить в динамике вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия и содержание эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов при неосложненной беременности, гестозе и на доклинической стадии развития гестоза.

Материалы и методы

Всего во II и III триместрах беременности было обследовано 126 женщин; все первобеременные; средний возраст 26,2±1,7 лет. Зная у них течение беременности и исхода родов, они были разделены на следующие группы:

• группа ЗIII — 82 женщины в III триместре физиологической беременности;
• группа ЗII-Р — те же 82 женщины во II триместре физиологической беременности; оценку параметров функционального состояния сосудистого эндотелия у них проводили ретроспективно, зная исход течения беременности и родов;
• группа ГШ-О — 28 женщин в III триместре беременности, осложненной гестозом без артериальной гипертензии;
• группа ГIII-ОГ — 16 женщин в III триместре беременности, осложненной гестозом с ведущим симптомом артериальной гипертензии;
• группа ГII-Р — те же 44 женщины во II триместре беременности, учитывая течения беременности и родов, отнесенных к группе риска развития гестоза; оценку параметров функционального состояния сосудистого эндотелия у них также проводили ретроспективно; кроме того, в качестве контроля обследовали 16 здоровых небеременных женщин (ЗНБ) соответствующего возраста.

Исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) осуществляли по методу [17] на аппарате «Simens Sonoline 1700» с помощью линейного датчика 7,5 Мгц в В — режиме с цветным допплеровским картированием потока и спектральным анализом допплеровского сдвига частот. Исходно измеряли диаметр плечевой артерии и максимальную скорость кровотока в ней. Затем, для увеличения кровотока в артерии, на плечо накладывали манжетку сфигмоманометра, создавая в ней давление на 50 мм рт. ст. выше систолического АД в течение 5 мин. После чего повторно измеряли диаметр артерии и скорость кровотока в ней и оценивали процент изменений [4]. Содержание ЭТ-1,2 в плазме определяли радиоиммуным методом с помощью наборов фирмы «Amersham» — RPA 535, England. Определение активности АПФ проводили модифицированным флюориметрическим методом [1]. Активность NO-системы оценивали по суммарной экскреции с мочой стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов. Восстановление нитратов до нитритов в порции мочи осуществляли в реакторе-восстановителе «Nitrate reduktor» (фирма «World Preciston Instruments, Inc. », США). Интенсивность окраски измеряли спектрофотометрическим методом при длине волны 540 нм [8, 20]. Содержание стресс-белков (HSP70) в лейкоцитах и в плазме крови определяли методом вестерн-блотт анализа с использованием реактивов и оборудования фирмы «Bio-Rad», USA. Содержание HSP70 оценивали по ширине и интенсивности окрашивания полос связывания антител, об их количестве судили по плотности пятна, выраженному в пикселях [5, 13]. Полученные Результаты статистически обрабатывали с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5. 0».

Результаты

Установлено, что у женщин в III триместре физиологической беременности (группа ЗIII) ЭЗВД плечевой артерии имеет те же закономерности, что и у ЗНБ (см. табл. 1). Вместе с тем при беременности исходный средний диаметр плечевой артерии был достоверно больше, чем у ЗНБ женщин. По-видимому, увеличение при беременности диаметров артериальных сосудов обусловлено повышенным содержанием в крови эстрогенов, которые, как известно, обладают вазодилатирующим эффектом [16]. Аналогичные изменения касались и исходной скорости кровотока в артериях. Подобное состояние артериального русла является физиологически необходимым, поскольку обеспечивает адекватный кровоток для плода при беременности [15]. После прекращения окклюзии у здоровых беременных (ЗIII) проба с реактивной гиперемией приводила к достоверному увеличению диаметра плечевой артерии и возрастанию скорости кровотока в ней по сравнению с исходным состоянием. Необходимо отметить, что процент увеличения диаметра сосуда и скорости кровотока в нем у женщин ЗIII группы по сравнению со ЗНБ был несколько меньшим, хотя абсолютные значения данных показателей были достоверно выше.

Ретроспективный анализ состояния ЭЗВД у этой же группы беременных во II триместре (ЗII-Р) не выявил принципиальных различий в проценте прироста диаметра артерии и скорости кровотока по сравнению с III триместром.

Таким образом, у женщин во II и III триместрах физиологической беременности сосудистая стенка в ответ на возрастающее «напряжение сдвига» адекватно реагирует возрастанием своего диаметра, что свидетельствует о сохранении у них вазорегулирющей функции эндотелия сосудов.

Однако особый интерес представляли данные о состоянии ЭЗВД при беременности, осложнившейся различными клиническими вариантами гестоза. Установлено, что у женщин подгруппы ПП-0 с клиническими проявлениями гестоза только в виде отеков I-II степени, но с нормальным АД (систолическое АД — 118,5±3,1 мм рт. ст. , диастолическое АД — 75,2±1,1 мм рт. ст. , среднее АД — 89,8±3,4 мм рт. ст. ) исходный диаметр плечевой артерии практически не отличался от группы здоровых ЗIII (3,84±0,05 и 3,85±0,07 мм соответственно, р>0,5). Через 15 с после окклюзии у пациенток этой группы также происходило возрастание диаметра плечевой артерии, однако процент изменения диаметра у них был почти в три раза меньше, чем у здоровых беременных подгруппы ЗIII (3,73±1,48 и 12,25±1,8% соответственно, р<0,01). Таким образом, у женщин группы ГШ-О артериальный сосуд при одном и том же «напряжении сдвига» не отвечал адекватным увеличением своего диаметра, что свидетельствовало о формировании дисфункции эндотелия уже при этой форме гестоза, несмотря на нормальные показатели АД.

Наиболее значительные отклонения со стороны ЭЗВД были выявлены у беременных подгруппы ГIII-ОГ с отеками и артериальной гипертензией. Среднее значение систолического АД у пациенток этой группы было 156,8±4,7 мм рт. ст. , диастолического АД — 95,9±2,1 мм рт. ст. и среднего АД 117,5±7,0 мм рт. ст. У 8 из 10 женщин данной группы наблюдали возникновение парадоксальной реакции плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию. Через 15 с после прекращения окклюзии у них не возникала дилатация сосуда, а происходил дальнейший спазм артерии, еще у 2-х беременных величина просвета сосуда оставалась на прежнем уровне. В целом у женщин группы ГIII-ОГ отмечали уменьшение диаметра сосуда в среднем на 9,1±1,12% от исходной величины. Возрастание скорости кровотока у них было также почти в два раза меньше, чем у беременных группы ЗIII и в 1,5 — чем группы ГIII-О (р<0,01). Полученные нами данные свидетельствовали о том, что нарушение вазорегулирующей функции эндотелия, по-видимому, занимает определенное место в становлении гестационной гипертензии.

Вместе с тем проведенный ретроспективный анализ состояния ЭЗВД у данных групп беременных во II триместре гестации, объединенных в группу ГII-Р, не выявил каких-либо существенных различий по сравнению с аналогичными показателями в этом же триместре у группы здоровых ЗII-Р (табл. 1). Последнее дает основания предполагать, что отклонения в вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия формируются параллельно с клиникой гестоза.

Изучение содержание эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов при различном течение беременности показало (табл. 2), что у здоровых беременных в III триместре (ЗIII) количество ЭТ-1,2 в плазме было достоверно, почти в полтора разе ниже, чем у ЗНБ. Практически столько же его определялось у этих же женщин во II триместре (ЗII-Р). Мы полагаем, что более низкое содержания ЭТ-1,2 в плазме у здоровых беременных, по сравнению со ЗНБ, являлось физиологическим адаптационным процессом. Известно, что в малых концентрациях ЭТ-1 через активацию рецепторов типа ЕТ-В приводит к высвобождению из эндотелия вазодилатирующих факторов, способствуя тем самым расширению сосудов [2]. Вместе с тем активность АПФ значительно возрастала в III триместре, оставаясь неизменной во II относительно ЗНБ.

Содержание стабильных метаболитов NO в плазме у здоровых беременных в III триместре было таким же, как и у ЗНБ. Аналогичные Результаты были получены и при ретроспективном изучении их концентрации у женщин группы ЗII-Р. Вместе с тем содержание метаболитов NO в моче у здоровых беременных почти в три раза превышало аналогичный показатель в контроле, это же соотношение наблюдали у них и во II триместре. По нашему мнению, повышенный уровень метаболитов NO у здоровых беременных можно считать таким же физиологическим адаптационным процессом, как и уменьшение содержания ЭТ-1,2.

 

Таблица 1. Показатели эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при различном течении беременности во II и III триместрах

Показатели ЭЗВД		Контроль ЗНБ (n-16)	Группы беременных
			ЗII-Р (n-14)	ЗIII (n-15)	ГII-Р (n-18)	ГIII-О (n-16)	ГIII-ОГ (n-10)
Диаметр артерии, мм	исходно	2,95±0,12	3,88±0,09*	3,85±0,07*	3,78±0,06*	3,84±0,05*	3,48±0,24
	через 15 с	^3,75±0,12	^4,25±0,16*	^4,32±0,08*	^4,27±0,07* Р1 <0,01	3,96±0,06 Р2<0,01	3,17±0,23 Р3<0,01
	% изменений	28,6±2,0	11,35±1,9*	12,25±1,8*	11,5±2,0* Р1<0,01	3,73±1,48* Р2<0,01	-9,1±1,12* РЗ<0,01
Скорость кровотока, мм/мин	исходно	0,37±0,03	0,60±0,03*	0,60±0,02*	0,67±0,02*	0,67±0,03*	0,64±0,06*
	через 15 с	^0,77±0,04	"1,06±0,13*	"1,06±0,07*	^1,04±0,05*	"1,04±0,02* Р2<0,01	^0,87±0,08* р3<0,01
	% изменений	116,6±16,6	76,4±20,6	78,9±13,8	58,5±6,9*	58,2±5,7*	39,9±7,6*

" - достоверно по сравнению с контролем.

^- достоверно по сравнению с исходным состоянием в каждой группе.

P₁ — достоверно между группами ГII-Р и ГIII-О.

Р₂ — достоверно между группами ГIII-О и ГII-ОГ.

Р_З — достоверно между группами ГII-Р и ГIII- ОГ.

 

У здоровых женщин в III триместре наблюдалась умеренная тенденция к увеличению содержания в лейкоцитах и плазме HSP70. При этом важно отметить, что возрастание HSP70 в плазме и лейкоцитах беременных группы ЗIII происходило параллельно с увеличением у них концентрации стабильных метаболитов NO, что указывало на адекватную стресс-реакцию организма женщины на развивающуюся беременность. В настоящее время доказано, что именно NO активирует синтез этих защитных стресс-белков [6].

Вместе с тем несколько иные данные были получены у женщин с патологией беременности (табл. 2). Если у беременных с отеками (ГIII- О) содержание ЭТ-1,2 в плазме не отличался от ЗНБ, то в группе беременных с АГ (ГIII-ОГ) его уровень был достоверно выше, чем у женщин групп ГIII-О и ЗIII (19,4±2,7, 11,1±1,9 и 11,7±0,8 pg/ml соответственно, р<0,05) и даже имел некоторую тенденцию к повышению по отношению к группе ЗНБ. Ранее ряд авторов также отмечали аналогичные изменения в содержании ЭТ-1 при АГ беременных и преэклампсии. Наряду с этим ретроспективное изучение содержания ЭТ-1,2 в плазме у этих же беременных во II триместре (ГII-Р) не выявило отклонений в количестве данного пептида по сравнению с группой ЗII-Р.

Активность АПФ у беременных с отеками (ГIII-О) не отличалась от аналогичного показателя у здоровых беременных (ЗIII), тогда как в группе беременных с АГ и отеками (ГIII-ОГ) отмечено существенное возрастание активности АПФ в отличие от показателя группы ГIII-О (31,3±2,4 и 20,2±1,2 нМ/мл/мин соответственно, р<0,001). При ретроспективном анализе активности АПФ в группе риска (ГII-Р) отмечено значительное снижение активности АПФ как относительно ЗНБ, так и здоровых беременных (10,3±0,5, 14,1±0,7 и 15,6±0,5 нМ/мл/мин соответственно, р<0,001). Ограничение активности АПФ на доклинической стадии гестоза, по-видимому, является проявлением прессорограничивающих тенденций в регуляции сосудистого тонуса, способствующее ограничению кининазной активности АПФ. Кинины в свою очередь играют особую роль в стабилизации функциональной целостности эндотелия, способствуют увеличению синтеза NO [18].

 

Таблица 2. Содержание ЭТ-1,2 и АПФ в плазме, стабильных метаболитов NO в плазме крови и моче и стресс-белков HSP70 в лейкоцитах и плазме при различном течении беременности во II и III триместрах

Показатели ЭЗВД	Контроль ЗНБ (n-16)	Группы беременных
		ЗII-Р	ЗIII	ГII-Р	ГIII-О	ГШ-ОГ
Эндотелии 1,2 (pg/ml)	16,9±1,5 n=16	11,8±1,4* n=25	11,7±0,8* n=28	11,1±0,7* n=29	11,1 ± 1,9* n=16 РЗ<0,05	19,4±2,7 n=12 Р2<0,05
АПФ (нМ/мл/мин)	14,1±0,7 n=20	15,6±0,5 n=25	19,6±0,6* n=0 P<0,001	10,3±0,5** n=27 P1 <0,001	20,2±1,2** n=16 Pз<0,05	31,3±2,4** n=12 P2<0,001
Нитраты/нитриты плазмы (мкМ)	13,8±1,4 n=16	14,2±1,3 n=27	14,6±1,8 n=28	14,8±1,3 n=29	12,2±1,4 n=19 Рз<0,05	9,7±1,4* n=12 P2<0,05
Нитраты/нитриты мочи (мкМ/л)	76,8±12,3 n=16	210,1±13,9* n=27	204,7±19,5* n=28	175,1±18,1* n=29	155,8±11,6* n= 16 РЗ<0,05	89,8±10,3 n=12 P2<0,05
HSP70 в лейкоцитах (пиксель)	104,2±6,9 n=16	107,6±4,7 n=30	121,3±7,6 n=26	128,6±6,8* n=26 Р1 <0,05	153,9±5,7** n=13	155,7±4,9** n=14 P2<0,05
HSP70 в плазме (пиксель)	78,2±6,9 n=12	97,1±8,7 n=26	99,4±10,8 n=26	136,4±7,1** n=28 Р1<0,01	206,9±13,4** n=20	208,3±11,9** n=15 P2<0,01

*, ** — достоверно р<0,05 и р<0,01 по сравнению с контролем, р — достоверно между группами ЗII-Р и ЗIII.

P₁ — достоверно между группами ГII-Р и ГIII-О.

Р₂ — достоверно между группами ГII-Р и ГIII-ОГ.

P₃ — достоверно между группами ГIII-О и ГIII-ОГ.

 

Количество стабильных метаболитов NO в плазме беременных с отеками (ГIII-О) имело тенденцию к снижению, а их величина в моче была достоверно меньше, чем у здоровых женщин в этом же триместре (155,8±11,6 и 204,7±19,5 мкМ/л соответственно, р<0,05). Однако достоверное самое низкое содержание стабильных метаболитов NO наблюдали как в плазме, так и в моче у беременных с АГ по сравнению со здоровыми беременными. Более того, концентрация стабильных метаболитов NO в моче у женщин группы ГIII-ОГ была достоверно меньше, чем у беременных группы ГIII-О. Ретроспективное изучение содержания стабильных метаболитов NO в плазме и моче у этих же беременных во II триместре гестации выявило лишь отчетливую тенденцию к снижению концентрации метаболитов NO в моче по сравнению со здоровыми женщинами в этом же триместре.

Анализ содержания HSP70 в лейкоцитах и плазме женщин с патологией беременности показал, что в группах ГIII-О и ГIII-ОГ количество указанных стресс-белков было значительно повышено и достоверно отличалось от аналогичных показателей группы ЗIII (HSP70 в лейкоцитах р<0,01 между ЗIII и ГIII-О; HSP70 в плазме р<0,01 между ЗIII и ГIII-О; HSP70 в лейкоцитах р1<0,01 между ЗIII и ГIII-ОГ; HSP70 в плазме pl<0,01 между ЗIII и ГIII-ОГ). Более того, ретроспективный анализ показал, что уже во II триместре у них (ГП-Р) наблюдалось повышенное содержание HSP70 в лейкоцитах по сравнению со ЗНБ, а также отчетливая тенденция к повышению в лейкоцитах и достоверное возрастание этих белков в плазме по сравнению с группой ЗII-Р (136,4±7,1 и 97,1±8,7 пиксель соответственно, Р<0,01).

Обсуждение результатов

Результаты исследования ЭЗВД, динамики содержания Э-1,2, АПФ и метаболитов NO позволили предположить, что при неосложненной беременности чем больше скорость кровотока в артерии, а значит и напряжение сдвига, тем меньше сосуд реагировал на сосудосуживающие факторы. Это, по нашему мнению, предотвращало возникновение избыточной вазодилатации, нежелательной для здоровых беременных. Данный эффект способствовал «стабилизации падения давления в артериальных сосудах», поскольку установлено, что внутренний радиус сосудов при увеличении давления на входе возрастает как раз до такой величены, что разность давления между «входом» и «выходом» из сосуда, «падение давления», не должна изменяться [14]. Вместе с тем увеличение активности АПФ при физиологической беременности служило в пользу стимуляции РААС и способствовало увеличению содержания А-II в циркуляции, что является свидетельством участия АПФ в поддержании тонуса сосудов адекватно изменяющемуся объему циркулирующей крови [2]. Подтверждением этому являлось установленное значительное увеличение активности NO во II и III триместрах физиологической беременности, смысл которого состоял не только в уменьшении сопротивления кровотоку, но и в торможении активности А-II и ограничении продукции ЭТ-1 [2, 21].

Таким образом, при физиологической беременности сосудистый эндотелий осуществлял строгий баланс между различными факторами, регулирующими сосудистый тонус и поддерживающими оптимальное «жидкое» состояние текущей по мелким сосудам крови. Конечной целью подобного сложного взаимодействия являлось адекватное обеспечение микроциркуляции ЦНС, печени и почек матери и поддержание на должном уровне маточно-плацентарного кровотока [9, 12].

Выявленные нарушения со стороны ЭЗВД у беременных с гестозом, с нашей точки зрения, могли быть связаны со снижением механочувствительности эндотелия, изменением чувствительности ЭК к основным прессорным и депрессорным факторам эндотелиального происхождения, а также нарушением их баланса. Установленное увеличение ЭТ-1,2 в плазме у беременных с гестозом и АГ являлось важным подтверждением преобладания роли прессорных факторов над депрессорными в становлении гипертонии беременных при гестозе. Возрастание уровня ЭТ-1,2 в плазме, кроме других причин, в определенной степени можно объяснить и активирующим влиянием на его синтез А-II, а также ослаблением роли NO, который угнетает синтез ЭТ-1 [19]. Значительное возрастание активности АПФ при гестозе предопределял перевес в сторону увеличения активности РААС и способствовал дефициту кининов, поскольку АПФ, обладая кининазной активностью, приводит к разрушению брадикинина [2]. При этом возрастание содержания белков теплового шока у данной категории беременных происходило на фоне сниженного содержания NO. По всей видимости, интенсивная и длительная стресс-реакция, которой, безусловно, является гестоз, оказывает повреждающее действие на органы и ткани и превращается из защитной, адаптационной реакции в патологическую. При этом установлено, что белки HSP70 могут уменьшать синтез NO за счет подавления экспрессии индуцибельной NO-синтетазы [5, 7].

Однако в большей степени нас интересовал вопрос, имеет ли место развитие эндотелиальной дисфункции на доклинической стадии гестоза. Проведенный ретроспективный анализ состояния ЭЗВД не выявил существенных различий между этими двумя группами. Уровень содержания суммарного ЭТ-1,2 был одинаковым, суммарное содержание нитратов и нитритов плазмы крови также не отличалось между собой. Вместе с тем в группе ГII-Р наблюдалась явная тенденция к уменьшению выделения стабильных метаболитов NO с мочой по сравнению с группой ЗII-Р и у них же активность одного из основных маркеров эндотелиальной дисфункции — АПФ была уже достоверно меньше, чем в группе сравнения.

Мы полагаем, что у беременных группы ГII-Р снижение активности АПФ носило компенсаторный характер в ответ на дефицит NO. Установлено, что при низкой активности АПФ равновесие смещается в сторону усиления кининовой системы, которая играет важную роль в стабилизации функциональной целостности сосудистого эндотелия, способствуя увеличению синтеза NO в условиях гипоксии [2]. С другой стороны, избыточная активность кининовой системы таит в себе угрозу срыва компенсации из-за способности к быстрому истощению, склонности к увеличению проницаемости сосудистого эндотелия, что в условиях намечающегося дефицита NO в циркуляции может привести к ее нарушению и развитию артериальной гипертонии [7]. Возможно поэтому ограничение продукции NO на доклинической стадии гестоза (концентрация его стабильных метаболитов в моче у женщин с риском развития гестоза ниже, чем у беременных с гестозом), с нашей точки зрения, также может носить приспособительный характер. Однако неадекватное снижение продукции NO на доклинической стадии гестоза может стать значимым стимулом к увеличению продукции ЭТ-1 и смещению акцента в сторону прессорных факторов, что происходит на клинической стадии гестоза. Кроме того, при недостаточном уровне NO нарушается торможение активности А-II, что также способствует формированию эндотелиальной дисфункции [2, 21].

Выводы

1. Для физиологической беременности характерен баланс основных вазоактивных факторов эндотелиального происхождения, а именно низкий уровень ЭТ-1,2 в плазме и высокое содержание стабильных метаболитов NO в суточной моче, что способствует поддержанию адекватной реакции плечевой артерии в ответ на «напряжение сдвига».
2. У беременных с гестозом выявлено нарушение ЭЗВД плечевой артерии, которое зависит от формы гестоза. При моносимптомном течении гестоза у беременных без повышения АД наблюдается неадекватная реакция артерии в ответ на кратковременную окклюзию, а при гестозе с ведущим симптомом артериальной гипертензии имеет место парадоксальная реакция в виде спазма, сопровождающегося двухкратным уменьшением скорости кровотока.
3. У беременных с гестационной гипертензией нарушение ЭЗВД сочетается с высоким содержанием у них в плазме крови ЭТ-1,2 и активностью АПФ наряду с низким уровнем стабильных метаболитов NO в плазме крови и суточной моче.
4. Отражением дисфункции эндотелия на доклинической стадии гестоза служит низкий уровень активности АПФ в плазме в сочетании с уменьшением выделения стабильных метаболитов NO с мочой и возрастанием количества HPS70 как в лейкоцитах, так и в плазме.

About the authors

I. A. Bloshchinskaia

Far Eastern State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Khabarovsk

T. A. Petrichko

Far Eastern State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Khabarovsk

I. M. Davidovich

Far Eastern State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Khabarovsk

References

Supplementary files