Specific immunotherapy in the complex treatment of ovarian cancer

Full Text

В настоящее время наиболее эффективным в тактике ведения больных со злокачественными опу­холями яичников является комп­лексный метод лечения. Однако наличие злокачественного процес­са, оперативное вмешательство, применение химиотерапии приво­дит к развитию иммунодепрессии. Поэтому в поиске новых решений в области тактики лечения зло­качественных опухолей исследова­ния направлены на создание новых подходов с целью преодоления им­мунной резистентности. В схемы терапии данной патологии стали включать иммунные препараты, что является более физиологич­ным и позволяет изменить взаи­моотношения между опухолью и организмом в пользу последнего.

Иммунный ответ формируют NK-клетки, Т-и В-лимфоциты, дендритные клетки (DC). NK-клетки могут лизировать опухо­левые клетки без предваритель­ной иммунизации. Дендритные клетки, Т-и В-лимфоциты-это клетки, формирующие специфичес­кий иммунный ответ. DC, макро­фаги, В-лимфоциты представляют опухолевый антиген Т-лимфоци­там. Наибольшей способностью активизировать «отдыхающие» Т-клетки и цитотоксические лимфо­циты обладают дендритные клет­ки. После активации Т-клетки начинают продуцировать цитоки­ны-IL-2, IFN, TNF и экспресси­ровать стимуляторные молекулы-CD 40-лиганды, которые игра­ют ключевую роль в усилении спе­цифического противоопухолевого иммунного ответа. Далее цито­токсические лимфоциты пролифе­рируют и поражают опухолевые клетки в зависимости от класса молекулы главного комплекса гис­тосовместимости. Процесс проли­ферации цитотоксических лимфо­цитов регулируется цитокинами, секретируемыми Т-лимфоцитами (хелперами). В-лимфоциты проду­цируют опухолево-специфические антитела, участвующие в иммун­ном ответе.

Как известно, иммунная систе­ма играет важную роль в возник­новении и развитии злокачествен­ных опухолей. Это подтвержда­ется примерами редких спонтан­ных регрессий опухолей различно­го типа у человека. Доказатель­ством этого служит также от­носительно высокая концентрация иммунокомпетентных клеток в злокачественных опухолях и вы­сокий риск развития злокаче­ственных новообразований у лю­дей, получающих иммуносупрессив­ную терапию по поводу транс­плантации органов и тканей.

Таким образом, в настоящее время исследования направлены на развитие и изучение новых подхо­дов в лечении злокачественных процессов с целью преодоления иммунной резистентности. По­явившееся около 20 лет назад но­вое направление в послеопераци­онной терапии больных- имму­нотерапия имеет множество способов и препаратов как неспе­цифического, так и специфическо­го характера. Среди методов и препаратов неспецифической им­мунотерапии можно выделить сле­дующие:

• препараты растительного и животного происхождения (Тактивин, миелопид, бластофаг, тра­вы, акулий хрящ и пр.);
• эндотоксины бактерий и разработанные на их основе пре­параты (БЦЖ, ОК-432, препара­ты из стрептококков и клебсиелл и др.);
• синтетические фармаколо­гические препараты (левамизол, неовир, циметидин и др.);
• фотодинамическая иммуно­терапия (экстракорпоральное об­лучение крови);
• препараты, вырабатываемые клетками иммунной системы, ци­токины (интерфероны, интерлей­кины, фактор некроза опухоли и пр.).

 

Таблица 1. Объем оперативного вмешательства у больных раком яичников

Объем операций	I группа	II группа	Всего
ЭМПС	20	24	44
НАПС	7	4	11
ПС	7	6	13
Пробная лапаротомия	2	0	2
Всего	36	34	70

ЭМПС-экстирпация матки с придатками и резекция сальника

НЛПС-над влагалищная ампутация матки с придатками и резекция сальника

ПС-удаление придатков матки с обеих сторон и резекция сальника 

 

Среди методов специфической иммунотерапии выделяют следу­ющие подгруппы:

• пассивная специфическая иммунотерапия (иммунотоксины);
• адоптивная специфическая иммунотерапия;
• активная послеоперационная иммунотерапия аутологичными препаратами.

Особенно необходимо отме­тить, что иммунотерапия, в от­личие от радио-и химиотерапии, физиологична, практически не име­ет противопоказаний и направле­на на восстановление собственных защитных сил организма, нарушен­ных ростом опухоли.

В силу того, что методы им­мунотерапии лишь сравнительно недавно стали применяться в кли­нике в качестве рутинных спосо­бов лечения, мы пока имеем мало информации относительно исполь­зования этого метода для лече­ния злокачественных новообразо­ваний яичников. Но даже отдель­ные сведения о применении таких иммунотропных препаратов как а-интерфероны, интерлейкин-2, пре­параты тимуса (тимозин, тактивин, тималин) свидетельствуют об их достаточно высокой эффек­тивности. Эти данные способ­ствуют расширению спектра ра­бот в плане поиска адекватных иммунологических подходов для послеоперационного лечения опухо­лей яичников с различной степе­нью распространенности процес­са.

Следовательно, в настоящее время исследования концентриру­ются в области поиска новых те­рапевтических подходов с целью преодоления иммунной резистен­тности. Потенциальные возмож­ности неспецифической иммуноте­рапии с использованием интерлей­кина-2 (IL-2), интерферонов (IFN), лимфокинактивированных киллерных клеток (LAK), опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL) ограничены высокой стоимо­стью этого лечения и относитель­но невысоким уровнем объектив­ного эффекта. Поэтому современ­ные исследования сосредоточены на поиске более специфической и эффективной иммунотерапии.

Учитывая все позитивные мо­менты применения АИМ в онко­логической практике, мы провели комплексное исследование и попы­тались адаптировать данный спо­соб для лечения опухолей яични­ков с различной степенью распро­страненности процесса.

Разработанный в Институте иммунологии Министерства здра­воохранения России метод после­операционной иммунотерапии с помощью аутологичных иммуномодуляторов, который хорошо себя зарекомендовал при лечении опухолей II-IV стадий челюстно­лицевой области, желудочно-ки­шечного тракта и меланом, воз­можно, будет эффективен и для опухолей яичников. Он нашел свое отражение в патенте РФ № 1775909. Данный способ прост, физиологичен и активизирует спе­цифические механизмы защиты у конкретного пациента благодаря применению в послеоперационном периоде аутологичных медиаторов, полученных в результате кратков­ременного культивирования лим­фоидных клеток больного с его же клетками или тканями опухоли. Учитывая все позитивные момен­ты применения АИМ в онкологи­ческой практике, мы провели ком­плексное исследование и попыта­лись адаптировать данный способ для лечения опухолей яичников с различной степенью распростра­ненности процесса.

Из венозной крови пациента выделяют мононуклеарные клет­ки (лимфоциты) и после двукрат­ного отмывания в свежих порци­ях среды 199 смешивают с опухо­левыми клетками или гомогенизи­рованной тканью опухоли больной. Опухолевые препараты перед сме­шиванием в культуре облучают у-лучами Со 60 в дозе 100 Гр. Смесь инкубируют в течение 16-18 часов, полученный супернатант очищают центрифугированием, стерилизуют и разливают по фла­конам.

В послеоперационном периоде больной по ходу лимфатических сосудов в локтевых и паховых областях подкожно дробно вводи­ли этот препарат по 3 мл на про­цедуру. Введение повторяли 5 раз через день с интервалом между курсами 4 недели.

 

Таблица 2. Сравнительный анализ изменений количества лимфоцитов периферической крови у больных раком яичников

Период	Изменение количества лимфоцитов, %
	I группа больных	II группа больных
До операции	17,9+0,9	17,1 ±0,9
После операции	14,6±1,2	15,2±0,9
После 1 курса АИМ	30,1+1,5**	16,8±0,9*
После 1 курса ПХТ	25,1+1,7**	18,8±1,2*
После 2 курса АИМ	34,9±1,7**	17,9±1,1*

* * прир < 0,05 по сравнению с контрольной группой

* прир < 0,05 по сравнению с исходными показателями

 

Предполагают, что химиотера­пия и иммунотерапия обладают синергизмом по отношению друг к другу. Химиотерапия уменьша­ет опухолевую массу, а иммунные взаимодействия в опухолевой тка­ни могут нарушить нормальную архитектуру опухоли и сделать ее более восприимчивой к цито­токсическим агентам.

Поэтому мы применили этот метод иммунотерапии в лечении 36 больных со злокачественными новообразованиями яичников в сочетании с оперативным вмеша­тельством и курсами полихимио­терапии. Они составили I группу больных. Во II контрольную груп­пу вошло 34 больных раком яич­ников, которые получали комплек­сное лечение без применения им­мунотерапии.

На первом этапе комплексно­го лечения выполнялось оператив­ное вмешательство, объем кото­рого зависел от распространенно­сти процесса.

Оперативное вмешательство производили с целью максималь­ного удаления первичной опухоли и взятия материала для приготов­ления иммунного препарата. Чаще всего выполнялась операция эк­стирпация матки с придатками. Объем оперативного вмешатель­ства, выполненный у наших боль­ных, представлен в таблице 1.

На втором этапе комплексно­го лечения применяли специфичес­кую иммунотерапию аутологич­ным иммуномодулятором (АИМ) в раннем послеоперационном пери­оде и в интервалах между курса­ми полихимиотерапии по принятой схеме (6 курсов с интервалом 4 недели) препаратами платины и циклофосфаном.

В процессе лечения проводили клиническое обследование больных: общий и гинекологический осмот­ры, рентгенография легких, УЗИ малого таза и брюшной полости, общий анализ крови, определение количества опухолевого маркера С А 125 и иммунного статуса.

В общем анализе крови опреде­ляли количество лимфоцитов (так как они являются ключевы­ми клетками иммунитета) до и после операции, после 1 и 2 курсов иммунотерапии АИМ, после 1 кур­са полихимиотерапии.

Кроме того, до и после лечения иммуноферментным методом оп­ределяли количество опухолевого маркера СА-125.

Результаты исследований при­ведены в таблицах 2 и 3.

Проведенные исследования у больных раком яичников показа­ли снижение количества лимфо­цитов до и сразу после операции в обеих группах. После 1-го и 2-го курсов специфической иммуноте­рапии у больных первой группы в послеоперационном периоде отме­чалось повышение количества лим­фоцитов, уровень которых в сред­нем составил 30,1 + 1,5% и 34,9 ±1,7% соответственно. При проведении полихимиотерапии между курсами АИМ резкого сни­жения лимфоцитов не было. У больных с традиционным лечени­ем сохранялось низкое содержание лимфоцитов в течение всего пе­риода наблюдения.

Другим параметром контроля за течением злокачественного про­цесса был выбран опухолевый мар­кер СА-125.

При анализе динамики опухо­левого маркера СА-125 до опера­ции (627,9±57,9) и после 2-х кур­сов АИМ (45,0+17,5), отмечено снижение этого показателя в 10,8 раз. Во 2-ой контрольной группе также имеются изменения пока­зателей опухолевого маркера СА-125, но несколько меньше в 6,7 раза.

У больных, которые получали дополнительно иммунотерапию, определяли иммунный статус до и после лечения. При этом особое внимание обращают на себя сле­дующие закономерности:

• практически у всех обсле­дуемых пациенток отмечается снижение фагоцитоза нейтрофи­лов-54,2±14,2%;
• снижение Т-хелперов (CD4)-28,6+5,1%;
• снижение коэффициента CD4/CD8-1,48+0,27% до лече­ния и повышение этих показате­лей после проведенного комплекс­ного лечения в сочетании со спе­цифической иммунотерапией-65,.5 ± 14,42%, 43,9+6,18 и 2,08±0,45 соответственно.

В I группе больных рецидивы заболевания наблюдались у 15 больных из 36 пролеченных в сред­нем через 13,1 месяцев, а во II груп­пе -у 17 больных из 34 в среднем через 8,6 месяцев.

 

Таблица 3. Сравнительный анализ опухолевого маркера СА-125 у больных раком яичников

Период	Опухолевый маркер СА-125, МЕ/л
	I группа больных	II группа больных
До лечения	627,9+57,9	493,0+73,7
После лечения	45,0+17,5*	77,5+12,8*

* при р<0,05 по сравнению с контрольной группой

 

Полученные данные свидетель­ствуют о тесной взаимосвязи между злокачественными новооб­разованиями яичников и угнете­нием фагоцитоза нейтрофилов, снижением числа Т-хелперов (CD4) и соотношением CD4/CD8 и тенденцией к повышению этих показателей после проведения комплексного лечения в сочетании с ЛИМ, улучшением общего состо­яния больных и безрецидивным течением основного заболевания.

Как показывают результаты исследований, послеоперационная иммунотерапия является щадя­щим методом реабилитации боль­ных после операции и воздействия химиотерапии, что позволяет бо­лее эффективно лечить онкологи­ческих больных.

Таким образом, метод специфи­ческой иммунотерапии с помощью АИМ может успешно использо­ваться в качестве дополнитель­ного средства в комплексном пос­леоперационном лечении злокаче­ственных: опухолей яичников. При­чем правильный подбор временных параметров применения специфи­ческой иммунотерапии и полихи­миотерапии во многом определя­ет дальнейшую эффективность комплексного метода лечения.

В силу своей простоты и от­носительно низкой стоимости метод может найти широкое при­менение в лечении злокачествен­ных новообразований в гинеколо­гии. Его эффективность подтвер­ждается примерами лечения рака яичников. Контроль над эффек­тивностью применения данного метода в лечении опухолей яич­ников довольно прост-необхо­димо следить за уровнем лимфо­цитов периферической крови, уров­нем опухолевого маркера СА-125 и показателями клеточного имму­нитета: CD4, CD4/CD8 и фаго­цитозом нейтрофилов.

About the authors

O. V. Makarov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Krotenko

Russian State Medical UniversityА.А. Кротенко

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. N. Kosetsky

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

I. G. Sidorovich

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. I. Novikov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Vlasov

Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References