Clinico-metabolic aspects of development of gestational pathology in regions with unfavourable ecological situation. Ways of preventive treatment

全文:

В Самарской области, входящей в число 13 регионов России с критической экологической ситуацией, отмечается прогрессирующее возрастание частоты и тяжести гестационной патологии: за 3-летний период число анемий увеличилось в 1,9 раза, гестозов - в 1,7 раза, холестатических гепатозов - в 1,3 раза, а фоновая экстрагенитальная патология диагностируется у 76 -93 % женщин. Складывается парадоксальная ситуация: организм матери не только не защищает плод от вредного воздействия окружающей среды, но в большинстве случаев становится причиной патологических процессов у развивающегося ребенка.

Целью исследования явилось изучение характера гестационной патологии в условиях техногенного загрязнения, а также оценка ряда метаболических параметров как показателей индивидуальной защитной мощности систем адаптации организма.

Основные исследования проводили в регионе г. Чапаевски Самарской области, а в качестве контрольного был выбран Кинельский район, который близок к изучаемому объекту по климатическим и социальным факторам, уровню медицинского обслуживания населения, но отличается по профилю промышленности и в связи с этим - по уровню антропогенного загрязнения. Формирующийся за счет выбросов предприятий оборонной и химической отраслей уровень загрязнения воздушной и водной среды, почвы различными классами химических соединений в десятки и сотни раз превышает допустимые нормативные показатели, что отражает официальный статус г. Чапаевски - “зоны экологического бедствия”.

123 женщин, составивших основную группу, и 130 беременных, подобранных по принципу “копи-пара” в контрольную группу, были обследованы и наблюдались нами на протяжении всего периода гестации. У всех женщин изучали соматический и акушерско-гинекологический анамнез, проводили диагностику и лечебную коррекцию экстрагенитальной и гестационной патологии, оценивали состояние внутриутробного плода, анализировали течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных.

В обследуемых группах, наряду с традиционными, определяли специальные биохимические показатели: эффективная (ЭКА) и общая (ОКА) концентрации сывороточного альбумина (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994), активность супероксиддисмутазы крови (Дубинина Е.Е., 1991), НАДН- и НАДФН-оксидазы эритроцитов (Okamura N.,1976), общая дегидрогеназная активность плазмы крови (Орехович В.Н., 1977), электродиффузионный пробой мембран эритроцитов (Владимиров Ю.А. и соавт., 1991), содержание в крови олигопептидов средней молекулярной массы (Николайчик В.В. и соавт., 1991), содержание ионизированного железа в крови.

Мы отметили, что физиологическое течение беременности в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой наблюдается лишь у 18,8% женщин. Среди осложнений беременности в основной группе достоверно преобладали гестозы (42,0 ± 4,2 и 30,8 ± 4,2%), анемии (63,9 ± 4,1 и 28,3 ± 3,8%), угроза прерывания беременности (39,1 ± 4,2 и 23,0 ± 3,4%), холестатические гепатозы (16,6 ± 3,0 и 7,3 ± 2,1%) и синдром задержки развития плода (38,7 ± 4,4 и 32,2

± 3,8%). Установлено, что частота развития гестационной патологии в основной группе зависела от длительности проживания в регионе и для нее характерна определенная стадийность, в то время как в контрольной группе подобных закономерностей выявлено не было. В основной группе достоверно преобладали женщины, которые проживали в данной местности от 2 до 9 лет и 20 лет и более (22,4 ±4,0 и 12,3 ± 2,9; 64,8 ± 4,3 и 47,7 ± 4,4). Это можно объяснить с позиций адаптационно-приспособительной теории (Линева О. И., 1990; Айламазян Э.К., 1993): у женщин основной группы, проживающих в экологически неблагоприятном регионе первые 2 - 9 лет, наступает период первичной декомпенсации, что и ведет к росту в их группе доли различных видов экстра- и генитальной патологии (в том числе и гестационной). Затем следуют периоды адаптации и компенсации (10 - 19 лет), после чего адаптационные механизмы себя полностью исчерпывают и происходит их окончательный срыв после 20 лет проживания в этом регионе (период стойкой декомпенсации).

При оценке экстрагенитальной патологии среди женщин основной группы выявлено достоверное различие в частоте встречаемости хронических заболеваний верхних дыхательных путей (29,6 ± 4,1 и 16,9 ± 3,3% ), патологии печени и желчевыводящих путей (10,2 ± 1,8 и 4,4± 1,8%), гипофизарно-тиреоидной системы (27,4 ± 3,5 и 8,5 ± 2,3%), а среди генитальной патологии - генитального инфантилизма (12,8 ± 3,0 и 4,6 ± 1,8%), нарушений менструации и/или овуляции (12,8 ± 3,0 и 3,9 ± 1,7%), первичного бесплодия (10,4 ± 2,7 и 3,9 ± 1,7%). Данные факты свидетельствуют об ограниченных резервах компенсаторных реакций организма, способствующих инверсии программы физиологического течения беременности.

Установлены клинические особенности развития гестационных осложнений в условиях “эколого-генеративного диссонанса”:

1. Раннее начало и многообразие клинических проявлений гестоза; его длительное течение с периодами ремиссий, которые заканчиваются окончательным срывом адаптации.
2. В 60-70% наблюдений имеют место сочетанные гестозы на фоне экстрагенитальных заболеваний (пиелонефрит, гипертоническая болезнь, эндокринопатии и т.д.).
3. Множество атипичных форм гестозов (с нашей точки зрения, холестатический гепатоз, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром можно считать региональной патологией, что может быть связано с усиленной детоксикационной функцией печени в условиях длительного действия экотоксикантов).
4. Сочетание гестоза со среднетяжелой и тяжелой анемией имело место у 63% беременных; пангемоцитопения - у 39,53% беременных.
5. Синдром задержки развития плода формируется у большей части беременных уже во втором триместре беременности. Характерно преобладание симметричного типа задержки.

В ходе исследования обнаружена различная направленность адаптационных реакций метаболизма у женщин основной и контрольных групп. Установлено, что наступление беременности сопровождается усилением процессов свободно-радикального окисления, определяемого по величине НАДН- и НАДФН-оксидаз эритроцитов. При развитии беременности в основной группе показатель достоверно увеличивался, а в группе сравнения, напротив, происходила адаптация к наступившей беременности, и показатель снижался. Таким образом, усиление свободно-радикальных процессов сопровождалось интенсификацией адаптивных биохимических реакций лишь в районе относительного экологического благополучия у пациенток с физиологическим течением беременности. Если этого не происходило, мы наблюдали развитие различных осложнений беременности, наиболее часто - гестоза.

При анализе активности супер-оксиддисмутазы, ключевого фермента антиоксидантной системы, обнаружено ее прогрессивное уменьшение по триместрам беременности, особенно при сочетанной гестационной патологии (гестоз и анемия, гестоз и СЗРП). Ингибирование фермента на 18 - 20,5% относительно нормативных значений наблюдалось у беременных с гепатозом и среднетяжелым гестозом. При тяжелом гестозе мы определяли угнетение активности супероксиддисмутазы более чем на 25,7% от средних значений данного показателя в контрольной группе. Другой показатель состояния антирадикальной системы защиты организма - общая дегидрогеназная активность - была снижена по сравнению с физиологической беременностью и особенно отчетливо уменьшалась с нарастанием тяжести гестационной патологии (во II триместре физиологической беременности в основной группе 0,806 ± 0,022 усл. ед., при гестозе средней тяжести 0,427 ± 0,024 усл. ед.). Интересен, на наш взгляд, факт прогрессирующего снижения концентрации ионизированного железа в крови при развитии не только анемии, что является закономерным, но и гестоза, гепатоза, СЗРП. Возможно, потребление молекулы железа в реакциях свободно-радикального окисления является одним из важных маркеров неблагополучного течения беременности. Итак, анализируя динамику показателей прооксидантной и противостоящей ей антирадикальной системы, мы констатируем несостоятельность антиоксидантного статуса организма беременной, что проявляется полиорганным токсическим эффектом.

В качестве показателя, адекватно отражающего структурную полноценность и динамичность взаимодействия липидных, белковых, гликолипидных и гликопротеидных компонентов, обеспечивающих выполнение функций, специализированных для каждых клеток, мы использовали электродиффузионный пробой мембран эритроцитов. У женщин с гестозами эта величина была изначально ниже, чем в норме. Отмечалось полное совпадение низких показателей электродиффузионного пробоя и тяжести гестоза (в III триместре физиологической беременности в основной группе он равен 75,928+2,691 мВ, при гестозе средней тяжести 38,528±1,782 мВ).

Воздействие свободных радикалов на белки приводит к нарушению функции протеиновых структур клеток и насыщению чужеродными веществами, а также структурно перестроенными белками. Речь идет в первую очередь об олигопептидах средней молекулярной массы. В условиях относительного экологического благополучия при физиологической беременности уровень средних молекул не превышает физиологическую норму во все триместры, но во II триместре беременности наблюдается достоверное повышение (р<0,01) уровня средних молекул с 0,561 ±0,046 до 0,740±0,038 г/л, сопровождающееся неуклонным ослаблением процессов свободно-радикального окисления.

Нами установлено, что развитие гестационной патологии в основной группе сопровождается значительными нарушениями метаболизма сывороточного альбумина, более выраженное при сочетании гепатоза и гестоза, анемии и гестоза, а также при нарастании тяжести любой гестационной патологии. Выявленное нами падение связывающей способности сывороточного альбумина является отражением защитной роли данного белка, что подтверждается данными других исследователей. Усугубляющиеся метаболические сдвиги, усиление свободно-радикальных процессов, нарушение целостности мембранных структур ведет к чрезмерному насыщению альбумина сыворотки низкомолекулярными лигандами - токсическими метаболитами. Подобные процессы индуцируют изменение конформационного состояния альбумина по типу денатурации. В совокупности это приводит к появлению в русле крови “патологического” альбумина с “загруженными” центрами связывания и пониженной сорбционной емкостью. Модифицированный альбумин вызывает дополнительную напряженность в организме беременной, оказывая повреждающее действие на мембранные структуры и создавая “порочный круг” метаболических нарушений. Закономерно возникает вопрос о целесообразности интенсивных схем лечения, имеющих элементы полипрагмазии, в условиях исходной “перегрузки” молекулы белка и резко сниженном резерве связывания.

Таким образом, синдром эндогенной интоксикации, инициированный экотоксикантами, проявляется образованием и накоплением токсических соединений в концентрациях, не свойственных нормальному метаболизму, что связано с катаболической направленностью обменных процессов, свободнорадикальной и мембранной патологией. Следовательно, формирование гестационной патологии в регионах антропогенного загрязнения обусловлено нарушением многоуровневой универсальной системы защиты организма, образованной мембранными структурами, белками крови и антиоксидантными системами.

Основываясь на результатах нашего исследования, мы разработали программу профилактики гестационной патологии, включающую организационные и медицинские мероприятия:

1. В экологически неблагополучных районах следует внедрять целенаправленную комплексную догестационную подготовку женщин, включающую рациональное питание, индивидуальную очистку питьевой воды фильтрами, комплекс витаминов, микроэлементов, энтеросорбентов, фитотерапию.
2. В экологически неблагоприятных регионах необходимо строго ограничить труд женщин репродуктивного возраста на производствах, связанных с воздействием вредных факторов.

В целях стабилизации энергопластических и детоксикационных процессов необходимо перманентно и последовательно на протяжении всей беременности проводить курс превентивной терапии. Комплекс включает полноценное питание, содержащее не менее 115 г белка животного происхождения в сутки, овощи и фрукты из экологически благоприятных зон; хлебопродукты с добавлением расторопши и препарат “Натурсил” (масло из плодов расторопши оказывает экранирующее, противовоспсимтелъное, антимутагенное, радиопротекторное, регенерирующее, антиоксидантное, гепатопротекторное действие; является активатором синтеза простагландинов); антиоксиданты - витамин Е, аскорбиновую кислоту, глутаминовую кислоту, силимар; препараты железа - ферроплекс или феррамид; энтеросорбенты - флейк (специально технологически обработанные пшеничные зародышевые хлопья, вырабатываемые при размоле доброкачественной пшеницы). Флейк обладает свойствами энтеросорбента, оказывает радиотропное действие, положительно влияет на энергетические процессы при тканевом дыхании. К этой группе относится и фибромед (пищевые пшеничные отруби). К другим энтеросорбентам относится полифепан (энтеральный энтеросорбент на основе растительного полимера, оказывающий антиоксидантное действие, повышающий фагоцитарную активность ретикулоэндотелиальной системы, нормализующий микрофлору кишечника); микросорб- П (энтеросорбент на основе активированного угля). Следует подчеркнуть, что медикаментозное лечение в I триместре беременности до завершения эмбриогенеза должно быть сведено до минимума, а вышеупомянутые препараты целесообразно назначать курсами в критические сроки беременности, индивидуально подбирая комплекс для каждой беременной. 

作者简介

O. Lineva

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Samara

S. Tzurkan

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Samara

F. Gamilyarova

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Samara

参考

补充文件