Современные подходы к выполнению органосохраняющих операций при аденомиозе

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время исследователи все больше внимания уделяют хирургическому лечению аденомиоза. Это связано с эффективностью данного метода в коррекции симптомов заболевания и возможностью сохранить репродуктивную функцию. Традиционно операцией выбора при аденомиозе считалась гистерэктомия, но с учетом большого количества пациенток репродуктивного возраста, не реализовавших репродуктивную функцию, такой объем операции нельзя рассматривать как оптимальный ни для пациенток, ни для хирургов.

Именно с этим фактором связано появление и значительное распространение новых подходов к хирургическому лечению заболевания — органосохраняющих хирургических вмешательств.

Важно помнить, что органосохраняющие операции не излечивают пациентку от аденомиоза и направлены на уменьшение болевого синдрома, устранение аномальных маточных, обильных менструальных или межменструальных кровотечений, восстановление репродуктивной функции.

При выборе метода лечения необходимо помнить, что практически все операции по поводу эндометриоза технически сложны, могут сопровождаться повышенной кровопотерей, а также риском разрыва матки при последующей беременности.

При выполнении операций у пациенток с аденомиозом можно выделить общие рекомендации, перечисленные далее.

1. При больших размерах матки целесообразно использовать оптику передне-бокового видения («угловую» или «косую»), что позволяет лучше визуализировать структуры малого таза и забрюшинного пространства. Эффективна также «высокая» постановка оптического и рабочих троакаров. Троакары должны быть смещены вертикально на одинаковое расстояние пропорционально размерам увеличенной матки.
2. Использование маточного манипулятора позволяет удобно работать как в дугласовом, так и в параметральных пространствах. В зависимости от размеров шейки и полости матки должна быть выбрана длина насадки для маточного манипулятора. При работе с короткой насадкой манипулятор не фиксирует матку, следовательно, смещение матки интраоперационно становится затруднительным.
3. Пораженную аденомиозом ткань матки из брюшной полости чаще всего удаляют путем морцелляции в контейнере согласно современным представлениям.
4. Следует учитывать возможность обнаружения и других форм эндометриоидной болезни (кист яичников, глубокого инфильтративного и перитонеального эндометриоза), а также спаечной болезни органов брюшной полости и малого таза.

В настоящее время в клинической практике аденомиоз часто разделяют на два фенотипа: наружный (при поражении наружных слоев миометрия) и внутренний (при поражении мышечной стенки ближе к эндометрию). Показано, что пациентки различаются по проявлениям заболевания, так наружный аденомиоз чаще ассоциирован с эндометриозом, особенно с его глубокой инфильтративной формой [1].

Наиболее частыми показаниями к оперативному вмешательству являются:

• нарушения менструального цикла по типу аномальных маточных, обильных менструальных и межменструальных кровотечений;
• болевой синдром (дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния) при неэффективности консервативной терапии;
• бесплодие, ассоциированное с аденомиозом;
• большие размеры матки (более 12 нед.) или быстрый рост (более 4 нед. за год).

Перед оперативным вмешательством части пациенток показано назначение гормональных препаратов для предоперационной подготовки. Наиболее часто используют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, гестагены, модуляторы прогестероновых рецепторов антипрогестагены (мифепристон). В ряде случаев по показаниям рекомендовано назначение антианемической терапии и гемостатических средств.

Целями такой подготовки являются улучшение исходов планируемого вмешательства, а также снижение количества интра- и послеоперационных осложнений и гемотрансфузий. Предоперационная подготовка может способствовать коррекции анемии, уменьшению размеров матки и, как следствие, снижению объема интра операционной кровопотери и времени оперативного вмешательства. Она также дает возможность выбора оптимального времени для выполнения хирургического вмешательства. Запланированный оперативный прием может быть реализован из разных хирургических доступов, таких как гистероскопия, лапароскопия или лапаротомный доступ.

Возможность выполнения самой операции и ее объем при аденомиозе напрямую зависит от формы заболевания. В настоящее время принято выделять диффузную, очаговую, узловую, кистозную и склеротическую формы [2]. Следует помнить, что нередко они могут сочетаться.

Наиболее часто локальные формы аденомиоза представлены узлами, кистами, участками склероза в миометрии без четких границ с окружающими тканями.

При кистозной форме диагноз в основном ставят на основании данных магнитно-резонансной томографии, если визуализируется кистозная структура с внутренним диаметром 10 мм и более и геморрагическим содержимым, окруженная тканью миометрия. Размеры и локализация кисты относительно полости матки могут иметь принципиальное значение при выборе оперативного вмешательства. В классификации I. Brosens и соавт. выделены три подтипа аденомиозных кист на основе их расположения в стенке матки [3].

ГИСТЕРОСКОПИЯ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ

Гистероскопию при аденомиозе выполняют рутинно в целях, перечисленных далее.

1. Визуальная оценка состояния полости матки, выявление внутриматочной патологии. При этом следует помнить, что при аденомиозе могут быть выявлены различные картины поражения: видимые устья («ходы» аденомиоза) (рис. 1), склеротические изменения и синехии, диффузные изменения миометрия (вид «булыжной мостовой»).
2. Верификация диагноза. Для морфологической диагностики может быть выполнена трепан-биопсия миометрия в области дна матки специальной иглой (желательно из 3–5 точек для улучшения диагностики), или получен участок измененного миометрия электропетлей. При наличии у пациентки аномальных маточных или обильных менструальных кровотечений, гистероскопию дополняют обязательным гистологическим исследованием эндометрия. Прицельная биопсия достаточна, чтобы минимизировать травматизацию стенок матки. Выскабливание полости матки возможно только при гиперплазии эндометрия.
3. Хирургическое лечение кистозных форм аденомиоза. При расположении кист близко к полости матки гистероскопический доступ позволяет выполнить вскрытие и дренирование кистозных полостей и коагуляцию их внутренней стенки. Такая операция может быть достаточной для значительного облегчения болевого синдрома и уменьшения объема менструальной кровопотери.

 

Рис. 1. Вид полости матки с очагами аденомиоза

 

Для вскрытия кист стенки матки, непосредственно прилегающих к полости матки, могут быть использованы ножницы в гистероскопах типа BiOH или BETTOCCHI, биполярный режущий крючок или петля в случае применения гистерорезектоскопа.

Технически операцию проводят следующим образом: со стороны полости матки под ультразвуковым контролем рассекают стенку матки в месте, максимально близком к стенке кисты. Полость кисты широко раскрывают и промывают физиологическим раствором. Далее проводят коагуляцию внутренней выстилки кисты с помощью биполярного электрода или лазерной энергии.

ЛАПАРОСКОПИЯ И ЛАПАРОТОМИЯ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ

К органосохраняющим операциям относят:

• удаление узла аденомиоза;
• удаление кист при кистозной форме;
• аденомиомэктомию (частичную или полную) при диффузной форме.

Иссечение узла аденомиоза можно выполнить путем клиновидной резекции или техникой, схожей с миомэктомией, но при менее качественной дифференциации границы между узлом и интактным миометрием (рис. 2). При разделении тканей хирургу следует полагаться на результаты ультразвукового исследования или магнитно- резонансной томографии, выполненных в предоперационном периоде, и внешний вид стенки матки.

 

Рис. 2. Вид матки, пораженной аденомиозом

 

Разрез на матке можно выполнить с применением ультразвуковой и монополярной энергии, или рассечь стенку матки ножницами. После рассечения миометрия узел аденомиоза высвобождают из окружающих тканей (рис. 3). Именно этот этап представляет наибольшую сложность операции. При этом кроме технических сложностей, таких как отсутствие четкой границы между разделяемыми тканями и трудности при отделении узла от стенки матки, добавляются повышенная кровоточивость тканей и связанное с ней ухудшение визуализации. Для снижения интраоперационной кровопотери у пациенток с обширным поражением матки можно выполнить временную окклюзию маточных артерий путем клипирования.

 

Рис. 3. Удаление узла аденомиоза

 

Собственный опыт показывает, что для этих этапов операции наиболее целесообразно использовать ультразвуковую энергию. Она позволяет минимизировать обугливание, термотравму окружающих тканей и задымление в брюшной полости. Узел при этом захватывают жестким зажимом или щипцами и вытягивают из окружающих тканей, а ультразвуковым скальпелем и биполярным зажимом коагулируют и пересекают сосуды и пучки соединительнотканных и мышечных волокон, идущие к узлу. Узел удаляют, после чего проводят коагуляцию крупных кровоточащих сосудов в ложе узла. При этом нет необходимости достижения в коагуляции всей поверхности ложа узла, так как именно сосуды в этой зоне будут обеспечивать васкуляризацию и полноценную репарацию формирующегося рубца на матке.

Далее выполняют ушивание дефекта стенки матки абсорбируемым шовным материалом. Для этой цели отдельными викриловыми и монокриловыми швами ушивают рану на матке в несколько рядов, причем наиболее глубокие швы — мышечно-мышечные, а поверхностные — мышечно-серозные, что совпадает с техникой, описываемой V.Y. Tjkgoz и соавт. [4].

Правильное ушивание раны матки необходимо для формирования полноценного рубца (рис. 4). При этом необходимо следить за ушиванием самого «дна» раны на матке и всего дефекта миометрия. Оставленные полости могут стать причиной формирования гематом в стенке матки с последующим образование псевдокист стенки матки в отдаленном послеоперационном периоде. После ушивания стенки матки целесообразно установить противоспаечный барьер на матку.

 

Рис. 4. Вид ушитой матки после удаления узла аденомиоза

 

Далее узел аденомиоза морцеллируют, извлекают из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование.

При полостных операциях по поводу кистозных форм аденомиоза техника вмешательства аналогична. Следует отметить, что практически никогда не удается удалить аденомиозную кисту без вскрытия ее полости. Это может быть объяснено плотным врастанием стенки кисты в интактный миометрий и тонкими стенками самой кисты [5]. Следует медленно и бережно проводить выделение кисты из окружающих тканей, стараться сохранить целостность кисты как можно дольше. Подобная техника не только препятствует попаданию эндометриоидных клеток в здоровые ткани, но и технически облегчает удаление опухоли. При вскрытии полости необходимо тщательно промыть полость и окружающие ткани и продолжить операцию. Особое внимание следует обратить на полное иссечение всех стенок кисты. Оставление измененной ткани является значимым фактором риска рецидива заболевания.

При выполнении аденомиомэктомии при узловой форме для закрытия дефекта целесообразно использовать ушивание двухлоскутным способом во избежание натяжения тканей и для формирования стенки матки достаточной толщины.

При диффузной форме и обширном аденомиозе применяют аденомиомэктомии с метропластикой методом трех лоскутов, предложенным H. Osada, лапаротомным доступом [6].

Хирургическая процедура состоит из радикального удаления аденомиоза с оставлением 1 см ткани над эндометрием и 1 см ткани ниже серозной оболочки с последующей реконструкцией матки тройным лоскутом. Для предотвращения кровотечения во время процедуры используют турникет в виде резиновой трубки шириной 6 мм, расположенный вокруг проксимальной части шейки матки. Матку сначала рассекают пополам в срединно- сагиттальном направлении, пока не будет достигнута полость матки. Аденомиотическую ткань удаляют, миометрий остается на расстоянии 10 мм от серозного слоя и эндометрия. Эндометрий закрывают. На одной стороне матки мышечная и серозные оболочки ушивают кпереди и кзади. Далее следует приведение серозно-мышечного слоя противоположного участка матки. Преимуществом этого метода является возможность более широкого и тщательного иссечения пораженной ткани и доступность при любом размере матки. После широкого иссечения пораженного участка использование трех слоев миометрия позволяет реконструировать стенку матки достаточной толщины для меньшего риска разрыва матки при будущей беременности.

Аденомиоз является хроническим и прогрессирующим заболеванием, но при использовании этой техники рецидивы возникают редко.

В литературе описаны операции с двух- и трехлоскутным методами ушивания дефекта стенки матки, однако в настоящее время они представляют скорее исторический интерес.

При диффузной форме аденомиоза также широкое распространение приобрела операция с использованием четырехлоскутной техники лапароскопическим доступом. При этом в дне матки выполняют крестообразный разрез, стенку матки рассекают в продольном и поперечном направлениях. Эти разрезы проводят на глубину до полости матки, но не вскрывая ее. Глубину разреза планируют заранее, основываясь на данных ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии малого таза, и контролируют визуально во время операции [7]. Далее выделенный лоскут захватывают жестким зажимом за наружную часть стенки и серозную оболочку, а пораженный миометрий иссекают с серозной оболочки матки с оставлением гладкомышечной ткани на серозе толщиной около 5 мм. Последовательно такой прием проводят с каждым из лоскутов. После чего остается интактная полость матки, миометрий толщиной около 5 мм на эндометрии и рассеченная крестообразным разрезом серозная оболочка. Для ушивания дефектов и формирования стенки матки наиболее целесообразным считается наложение отдельных швов с захватом дна раны.

При этом наружные и внутренние части стенки матки хорошо сопоставляют между собой, чтобы они плотно прилегали друг к другу. Нити не проводят в полость матки, она остается интактной относительно миометрия.

С целью минимизации интраоперационной кровопотери при лапароскопическом доступе возможно применение временного клипирования маточных артерий. Конечным итогом операции являются удаление патологически измененных тканей и значимое уменьшение объема матки.

Клинический эффект этих операций проявляется уменьшением болевого синдрома, снижением объема менструальной кровопотери, в ряде случаев наблюдают восстановление фертильности.

После операции ряд авторов рекомендуют применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3 мес.

БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ АДЕНОМИОЗА

Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом III–IV стадий не превышает 10–15 %, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятные условия для имплантации эмбрионов [8].

В ряде исследований [9, 10] оценена репродуктивная функция у 137 пациенток с диффузным аденомиозом, перенесших аденомиомэктомию с метропластикой двойным лоскутом в период с января 2011 г. по декабрь 2019 г. Показаниями к операции были бесплодие и тяжелая дисменорея. После операции у 56 (40,9 %) пациенток зафиксированы 62 беременности, в том числе 35 естественных и 27 — с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Заслуживают внимания также данные исследования корейских хирургов, представивших исходы беременности у 22 пациенток. Женщинам была выполнена аденомиомэктомия с транзиторной окклюзией маточных артерий. Средний возраст родильниц был 37,0 лет [стандартное отклонение (SD) 3,1; диапазон 32–45; медиана 37]. Все пациентки были родоразрешены путем кесарева сечения. Средний срок беременности составил 36,2 нед. (SD 3,6; диапазон 27,4–39,4; медиана 37,3). Средняя масса тела при рождении составила 2560,9 г (SD 771,8; диапазон 1100–3920; медиана 2550). В 7 (31,8 %) случаях роды были преждевременными. В 2 случаях выявлено приращения плаценты и в 2 — ее предлежание. Однако ни в одном случае обнаруженная патология не была показанием к гистерэктомии. Выявлен 1 (4,5 %) случай разрыва матки на 27-й неделе беременности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Операции при распространенном аденомиозе представляют значимую техническую сложность с необходимостью подготовки всей операционной бригады. Однако при правильном выполнении подобных вмешательств можно ожидать значительный регресс или даже исчезновение симптомов заболевания, что, несомненно, связано с улучшением качества жизни больных.

Органосохраняющее лечение аденомиоза содержит ограничения и не является панацеей. Прежде всего такие операции могут быть показаны молодым пациенткам, не реализовавшим репродуктивную функцию. При наличии показаний к аденомиомэктомии важно соблюдение техники операции, наличие у хирурга опыта проведения подобных вмешательств, возможность применения современного хирургического оборудования (в том числе хирургических энергий, шовного материала, противоспаечных барьеров). Оценку состояния рубца или рубцов на матке перед планированием беременности (по данным маг нитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования) проводят через 4–6 мес. после операции. Следует помнить, что беременность и роды после аденомиомэктомии часто имеют осложненное течение с родоразрешением путем кесарева сечения. При ведении беременности и составлении плана родов у пациенток с аденомиозом и органосохраняющим оперативным вмешательством на матке в анамнезе необходимо учитывать данные протокола операции и рекомендации хирурга, выполнявшего операцию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа подготовлена в рамках темы фундаментального научного исследования «Стратегия сохранения здоровья женщин с гинекологическими и эндокринными заболеваниями в разные возрастные периоды: патогенетическое обоснование медикаментозной реабилитации и разработка новых направлений органосохраняющих оперативных вмешательств» (номер государственной регистрации 122041500063-2).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.С. Молотков, М.И. Ярмолинская, А.А. Цыпурдеева, М.А. Шалина — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение иссле дования и подготовку статьи, пpoчли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding. The work was prepared within the framework of the theme of the fundamental scientific research “Strategy for main taining the health of women with gynecological and endocrine diseases in different age periods: pathogenetic rationale for medical rehabilitation and the development of new areas of organ-preserving surgical interventions” (state registration number 122041500063-2).

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest related to the publication of this article.

Author contributions. A.S. Molotkov, M.I. Yarmolinskaya, A.A. Tsypurdeeva, M.A. Shalina — study concept and design, collection and processing of material, statistical data processing, writing the text, editing.

All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article, read and approved the final version before its publication.

Об авторах

Арсений Сергеевич Молотков

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Автор, ответственный за переписку.
Email: arseny.molotkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3433-3092
SPIN-код: 6359-6472
Scopus Author ID: 56058571100

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Мария Игоревна Ярмолинская

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: m.yarmolinskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6551-4147
SPIN-код: 3686-3605
Scopus Author ID: 7801562649
ResearcherId: P-2183-2014

д-р мед. наук, профессор, профессор РАН

Россия, Санкт-Петербург

Анна Алексеевна Цыпурдеева

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: tsypurdeevan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7774-2094
SPIN-код: 5208-9707

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Мария Александровна Шалина

Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта

Email: amarus@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-5921-3217
SPIN-код: 6673-2660
Scopus Author ID: 57200072308
ResearcherId: A-7180-2019

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы