Дисфункция лонного сочленения: анализ факторов риска и основных диагностических критериев

Полный текст

Обоснование

Дисфункция лонного сочленения (ДЛС) является достаточно редким осложнением беременности от 0,12 до 56%. Такие значительные колебания объясняют отсутствием четких диагностических критериев и гипердиагностикой при постановке диагноза [1]. Известно, что одной из причин развития данной патологии во время беременности является избыточная выработка релаксина, вызывающая структурные изменения в межкостном фиброзном диске и резорбцию краев симфиза [2]. В совокупности это приводит к увеличению диастаза между лонными костями, нарушению стабильности костного кольца и возникновению болевого синдрома. В клинической практике данное состояние расценивают как подвывих лонного сочленения. К возможным предрасполагающим факторам относятся также ДЛС в анамнезе и тазовая нестабильность, вызванная асимметрией таза, остеохондрозом или выраженным лордозом [3]. При физиологически протекающей беременности данное расхождение незначительно и составляет 2–3 мм к концу III триместра беременности, носит адаптационный характер, облегчая беспрепятственное прохождение плода через родовые пути матери [4–6]. Однако при чрезмерном расслаблении сустава возникает его нестабильность, появляются дискомфорт и боли [7]. Среди биохимических механизмов значимую роль в развитии данной патологии играет повышение уровня гиалуронидазы, уменьшение синтеза коллагена, уменьшение содержания кальция и витамина D. Помимо этого подвывих лонного сочленения может быть вызван травматическими причинами: оперативными влагалищными родами, применением приемов Кристеллера, McRoberts в родах и др. [8, 9].

Клиническая картина может быть представлена синдромами поясничной боли или тазовой опоясывающей боли, а также их сочетанием — пояснично-тазовой болью, возникающими во II и III триместрах беременности, в родах или в первые 24–48 ч послеродового периода [10]. Тазовая опоясывающая боль различной степени выраженности развивается у 50–70% беременных [11] и может быть непрерывной или эпизодической, односторонней или двусторонней, с возможной иррадиацией в бедра, колени и икры [12]. Поясничная боль, как правило, менее выражена, редко иррадиирует в нижние конечности, может сопровождаться повышенной чувствительностью паравертебральных мышц [13].

Для диагностики подвывиха лонного сочленения проводят различные провокационные тесты. Из них наибольшими чувствительностью и специфичностью обладают боль при пальпации лонного сочленения, тесты P4, Патрика, модифицированный тест Тренделенбурга, тест Менела [14]. Из инструментальных методов диагностики применяют эхографию и рентгенографию лонного сочленения. Степень диастаза лонного сочленения определяют по ультразвуковой классификации диастаза, предложенной В.Н. Серовым и соавт. (2011): I — 5–8 мм, II — 8–10 мм, III — более 10 мм. Между тем определение абсолютного значения диастаза лонных костей обладает наименьшей диагностической значимостью и редко коррелирует со степенью выраженности клинической картины [15].

Необходим динамический мониторинг состояния лонного сочленения на протяжении всей беременности как у женщин группы риска возникновения ДЛС, так и у женщин с изменениями в лобковом симфизе, впервые отмеченными на ультразвуковом исследовании в течение беременности. Степень диастаза лонного сочленения к концу беременности является одним из критериев постановки диагноза и выбора метода родоразрешения, позволяющего избежать родового травматизм и инвалидизации матери.

Цель — выявить факторы риска возникновения ДЛС и оценить с помощью ультразвуковой диагностики характер изменений лонного сочленения у беременных как при наличии жалоб на боли в области симфиза, так и при их отсутствии.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 40 женщин с ДЛС за 2020–2023 гг. на базе перинатального центра Забайкальской краевой клинической больницы. ДЛС I степени выявлена у 16 женщин, II степени — у 20, III степени — у 4. В контрольную группу вошли 50 пациенток с доношенной беременностью без ДЛС и ультразвуковой оценкой лонного сочленения до родов и после них. Критерием исключения была беременность с рубцом на матке после кесарева сечения в анамнезе. Всем женщинам проводили клинические, биохимические, а также инструментальные исследования состояния плода (ультразвуковое исследование, ультразвуковую допплерометрию и кардиотокографию). Ультразвуковое сканирование лонного сочленения проводили на аппаратах экспертного класса Voluson 730 и Logiq 9 в трехмерном режиме линейным датчиком с диапазоном частот 5–10 МГц. Показаниями для ультразвукового исследования лонного сочленения были неприятные ощущения и/или болевой синдром в области симфиза при ходьбе и пальпации. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программ Statistica 10 и Microsoft Excel 2013. Статистическую значимость (p) оценивали, исходя из значений 95% доверительного интервала. Во всех случаях р <0,05 считали критерием статистической значимости.

Результаты и обсуждение

Возраст большинства пациенток в группе с ДЛС пришелся на ранний репродуктивный период и распределился следующим образом: 18–25 лет — 40% (16), 26–35 лет — 55% (22) и старше 35 лет — 5% (2) женщин. Причем большинство рожениц основной группы были повторнородящими и составили 70% (28) женщин, первородящих выявлено 30% (12) женщин. В контрольной группе 58% (29) беременных были первородящими, повторнородящие составили 42% (21) (р <0,05).

В группе с ДЛС паритет распределился следующим образом: у большинства повторнородящих женщин в анамнезе было 3–4 родов — у 64,3% (18) исследуемых, более 4 родов — у 21,4% (6) женщин, 1–2 родов — лишь у 14,3% (4) опрошенных. В контрольной группе у большинства повторнородящих женщин в анамнезе было 1–2 родов — у 71,4% (15) исследуемых, 3–4 родов выявлено у 19,1% (4) женщин, более 4 родов — только у 9,5% (2) пациенток (р <0,05).

У первородящих основной группы ДЛС I и II степеней наблюдали у 66,6% (8) и 33,3% (4) пациенток соответственно, в то время как ДЛС III степени не выявлено (р <0,05). У повторнородящих пациенток ДЛС I степени зарегистрирована только у 28,6% (8) исследуемых, у большинства же рожениц диагностирована ДЛС II степени — у 57,1% (16) беременных, а у 14,3% (4) женщин выявлена ДЛС III степени (р <0,05).

Особенностей становления и характера менструальной функции в обеих исследуемых группах не выявлено. Гинекологическая патология чаще встречалась у пациенток с ДЛС, чем в группе контроля. Так, у 47,5% (19) женщин в анамнезе отмечены воспалительные заболевания матки и придатков, выявленные в контрольной группе лишь у 14% (7) исследуемых (р <0,05). У 35% (14) пациенток основной группы в анамнезе было бесплодие, причем в 57% (8) случаев ассоциированное с эндометриозом. В контрольной группе факт бесплодия неясного генеза выявлен у 4% (2) беременных (р <0,05). У 27,5% (11) пациенток с ДЛС выявлен синдром поликистозных яичников, в контрольной группе данная патология зарегистрирована у 10% (5) женщин (р <0,05). По частоте миомы матки основная и контрольная группы статистически не различались: 15% (6) против 6% (3).

У пациенток с ДЛС аборты в анамнезе зарегистрированы в 75% (30) случаев против 52% (26) в группе контроля. Так, женщины основной группы чаще указывали на прерывание более 2 беременностей — 66,7% (20) исследуемых, в контрольной группе данный показатель составил 38,5% (10; р <0,05). По наличию самопроизвольных выкидышей в анамнезе основная и контрольная группы статистически значимо не отличались: 20% (8) против 12% (6).

У большинства пациенток с ДЛС была избыточная масса тела — у 45% (18) исследуемых, ожирение I–II степеней выявлено у 25% (10) женщин, только у 30% (12) беременных индекс массы тела был в норме. В контрольной группе 80% (40) женщин показали нормальную массу тела (р <0,05), а избыточная масса тела и алиментарно-конституциональное ожирение I степени выявлены у 12% (6) и 8% (4) беременных соответственно. В связи с этим установлена взаимосвязь: женщины с избыточной массой тела и алиментарно-конституциональным ожирением чаще страдали ДЛС II и III степеней — 91,7% (22), в то время как ДЛС I степени отмечена у 37,5% (6) женщин (р <0,05). При анализе сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желудочно-кишечной, легочной систем достоверных отличий по заболеваемости не выявлено.

Масса плода у 60% (24) беременных с ДЛС варьировала в пределах 3000–3500 г, более 3500 г — у 35% (14) женщин, крупный плод был диагностирован у 5% (2) исследуемых. При этом у всех 16 женщин с ДЛС I степени масса плода составила до 3500 г, в то время как в группе ДЛС II и III степеней отметили массу плода более 3500 г или крупный плод у 66,6% (16) пациенток (р <0,05).

Все беременные с ДЛС указывали на боль различной степени интенсивности при пальпации лонного сочленения и при перемене положения тела. Так, на выраженные болевые ощущения в области лонного сочленения, усиливающиеся при ходьбе и смене положения указывали в основном женщины с ДЛС II и III степеней — 100% (4) и 75% (15) соответственно. У 87,5% (14) пациенток с ДЛС I степени и 25% (5) беременных с ДЛС II степени отмечены незначительные болевые ощущения и дискомфорт в области симфиза. У 100% (4) пациенток с ДЛС III степени и 50% (10) женщин с ДЛС II степени кроме выраженного болевого синдрома наблюдали отек и набухание над лоном, а также формирование «утиной походки».

При ультразвуковом исследовании у пациенток с ДЛС I степени кроме диастаза лонного сочленения других изменений симфиза не выявлено. У 83,3% (20) пациенток с ДЛС II и III степеней наряду с диастазом выявляли симптомы, характерные для воспалительного процесса. Зарегистрирован прерывистый контур симфиза с неоднородной структурой за счет гипоэхогенных включений, при этом общая площадь структурных изменений лобкового хряща составила 50% (р <0,05) (рис. 1).

 

Рис. 1. Эхограмма лонного симфиза пациентки в сагиттальной плоскости.

Fig. 1. Echogram of the patient’s symphysis pubis in the sagittal plane.

 

Важно отметить, что у 28% (14) беременных контрольной группы при ультразвуковом исследовании диагностировано расхождение лонного сочленения, соответствующее ДЛС I и II степеней — у 85,7% (12) и 14,3% (2) соответственно. При этом никаких клинических проявлений, в первую очередь болевого синдрома и нарушения походки, не выявлено. Следовательно, ширина симфиза в норме и при ДЛС I степени находится в пределах незначительных ультразвуковых погрешностей, что достоверно не отражает степень изменения тканей и недостаточно для диагностирования ДЛС. Кроме того, не всегда болевые ощущения должны быть ассоциированы с ДЛС из-за максимального натяжения связочно-мышечного аппарата, возникающего в III триместре беременности.

Заключение

Значимыми факторами риска развития ДЛС во время беременности являются избыточная масса тела и ожирение, наличие воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов, двух абортов и более, более двух вагинальных родов в анамнезе и масса плода более 3500 г. Ультразвуковые критерии диагностики состояния лонного сочленения не всегда достаточны для диагностирования ДЛС I степени, что вызывает необходимость поиска других предикторов и, возможно, пересмотра ультразвуковой классификации критериев ДЛС.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Е.С. Ахметова — проведение исследования, формальный анализ, написание черновика рукописи; М.Н. Мочалова — определение концепции, пересмотр и редактирование рукописи; А.И. Галеева — написание черновика, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этический комитет. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Читинской государственной медицинской академии (№ 97 от 06.11.2024). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании. Исследование и его протокол не регистрировали.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внутренних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Об авторах

Елена Сергеевна Ахметова

Читинская государственная медицинская академия

Email: akhmetlena@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6568-8905
SPIN-код: 7543-2483

канд. мед. наук, доцент

Россия, Чита

Марина Николаевна Мочалова

Читинская государственная медицинская академия

Email: marina.mochalova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5941-0181
SPIN-код: 1068-3570

канд. мед. наук, доцент

Россия, Чита

Анна Ильинична Галеева

Читинская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: plotkina.ann@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8234-1797

MD

Россия, Чита

Список литературы

Дополнительные файлы