Эндометриоз и SARS-CoV-2 (клинический случай)

Полный текст

Согласно последним данным эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин в основном репродуктивного возраста (каждая десятая) [1].

Среди женщин с диагностированным бесплодием распространенность эндометриоза достигает 25–50 %. В анамнезе таких пациенток часто можно встретить воспалительные заболевания органов малого таза, чаще всего в виде формулировки «хронический сальпингоофорит».

В современной литературе возможно найти информацию о случаях гнойно-воспалительных осложнений при эндометриоидных кистах яичников, но, как правило, эти случаи связаны с ятрогенными причинами, такими как заболевания, передаваемые половым путем, долгое использование внутриматочной спирали, проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения, пункция яичников, внутриматочные вмешательства и т. п. [2–6]. Однако в медицинской литературе мы не обнаружили данных об осложнениях эндометриоидной болезни вследствие перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Как известно, вирус SARS-CoV-2 попадает в клетку путем присоединения белка пепломера к рецептору ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АСЕ2) [7–9]. Рецепторы АСЕ2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы, эндотелия сосудов. После заражения вирус распространяется в организме, вызывая большой выброс цитокинов и иммунный ответ. При этом может уменьшаться количество лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов. Вследствие этого снижаются защитные способности иммунной системы, что может приводить к обострению сопутствующих хронических воспалительных заболеваний [9, 10].

Частыми осложнениями SARS-CoV-2 являются острый респираторный дистресс-синдром, септический шок, повреждения миокарда, вторичные бактериальные и грибковые инфекции, полиорганная недостаточность [7–9].

В данном наблюдении представлена пациентка, у которой произошло абсцедирование двусторонних эндометриоидных кист яичников после пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией. Можно предположить, что воздействие вируса на эндометриоидные кисты произошло гематогенным путем, что на фоне течения вирусной пневмонии привело к гнойно-септическому процессу. Это стоит учитывать при дифференциальной диагностике различных опухолей яичников (в первую очередь рака яичников). При этом следует принимать во внимание, что коронавирусная инфекция может служить триггером абсцедирования доброкачественных образований яичников, в том числе эндометриоидных.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка М., 50 лет, поступила в Санкт-Петербургскую клиническую больницу Российской академии наук 07.06.2020 с диагнозом направления: «Двусторонние опухоли яичников. Рак яичников? Лимфаденопатия. Аденомиоз. Миома матки». Состояние после вирусной внебольничной пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2 в апреле 2020 г. (поражение легких по данным компьютерной томографии ~40 %) (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Компьютерная томография легких, апрель 2020 г. (картина вирусной пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, поражение легких ~40 %)

 

Рис. 2. Компьютерная томография легких, июнь 2020 г., при поступлении (картина фиброзных изменений в легком после вирусной пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2)

 

Считает себя больной с мая 2020 г., когда впервые появились жалобы на боли внизу живота.

После очередного приступа болевого синдрома обратилась в поликлинику больницы РАН, консультирована гинекологом, госпитализирована в стационарное отделение. При поступлении жаловалась на тяжесть, тянущие боли внизу живота высокой интенсивности, снижение массы тела на 5 кг за последние 2 мес.

Объективно

Состояние удовлетворительное. Соответствует тяжести основного заболевания. Температура — 36,9 °С. Пульс — 76 ударов в минуту. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Гинекологический анамнез

Менструации с 14 лет, по 4–5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Беременности — 4, роды — 1, аборты — 3. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Последний осмотр гинеколога — в сентябре 2019 г. (гинекологической патологии выявлено не было).

Данные гинекологического обследования

В зеркалах: влагалище рожавшей, слизистая оболочка не изменена. Шейка матки цилиндрическая, покрыта неизмененным эпителием. Наружный зев закрыт. Выделения светлые. При влагалищном исследовании в малом тазу определяется занимающее практически весь малый таз малоподвижное умеренно болезненное образование. Своды умеренно болезненны при исследовании.

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

В клиническом анализе крови лейкоцитоз до 13,3 ∙ 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При биохимическом исследовании крови обнаружено повышение активности печеночных ферментов: аланинаминотрансферазы — 86 Ед/л, аспартатаминотрансферазы — 78 Ед/л. C-реактивный белок — 195,6 мг/л. Онкомаркеры крови СА-125 — 254,4 МЕ/л, НЕ-4 — 31,1 пмоль/л. Индекс ROMA — 3 %.

По данным УЗИ: миома матки III–IV типов, рост в динамике, двусторонние цистаденомы яичников.

Заключение магнитно-резонансной томографии от 01.06.20: МР-картина аденомиоза. Рак яичников? Двусторонние эндометриомы яичников? Лимфаденопатия. Множественная миома матки малых размеров (рис. 3–5).

 

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография малого таза при поступлении. Левый яичник содержит многокамерное образование с пристеночными компонентами и мелкодисперсным содержимым (стрелка)

 

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография малого таза при поступлении. Правый яичник содержит однокамерное образование с мелкодисперсным содержимым (стрелка)

 

Рис. 5. Магнитно-резонансная томография малого таза при поступлении. Левый яичник содержит многокамерное образование с пристеночными компонентами и мелкодисперсным содержимым, правый яичник содержит однокамерное образование с мелкодисперсным содержимым (стрелки)

 

Учитывая данные анамнеза, жалобы пациентки, данные лабораторного и инструментального обследований, было решено выполнить диагностическую лапароскопию, биопсию яичников, брюшины, большого сальника с последующей химиотерапией и циторедуктивной операцией либо возможной конверсией доступа и расширением объема операции до пангистерктомии, оментэктомии после срочного гистологического исследования.

Протокол операции

Под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости выпота нет. В брюшной полости, в малом тазу выраженный спаечный процесс. Придатки матки с двух сторон в спайках с петлями толстой кишки, брюшиной малого таза.

В процессе выполнения адгезиолизиса, при отделении петель кишечника от тубоовариального образования излилось обильное количество белого густого гноевидного отделяемого. Выполнена санация малого таза. После разделения спаек осмотрены органы малого таза: матка увеличена до 5/6 нед. за счет интрамурально-субсерозных миоматозных узлов по передней стенке размером 3,0 × 3,0 см и по задней стенке размером 3,0 × 2,0 см. Слева и справа визуализируются конгломераты из яичника и маточной трубы, превращенные в тубоовариальные абсцессы: слева — 4,0 × 5,0 см, справа — 5,0 × 6,0 см. При дальнейшей ревизии со стороны других органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Поставлен диагноз: «Двусторонние тубоовариальные абсцессы». Решено выполнить лапароскопическую суправагинальную пангистерэктомию.

При помощи биполярной коагуляции скоагулированы и острым путем пересечены круглые маточные связки. Вскрыта в поперечном направлении брюшина пузырно-маточной складки, мочевой пузырь отсепарован и смещен книзу. Вскрыт задний листок широкой маточной связки, скоагулированы и пересечены восходящие ветви маточных артерий с обеих сторон. При помощи монополярной коагуляции матка с придатками отсечена на уровне маточного зева. Гемостаз устойчивый. На культю шейки матки наложены швы.

Учитывая размер образований и наличие инфицированного содержимого, было принято решение об их удалении через расширенную лапароскопическую рану через срединное отверстие в герметичном контейнере Endocatch. В брюшной полости через правый боковой порт поставлен дренаж. Аквапурация. Удаление инструментов. Десуфляция. Швы на кожу. Асептические наклейки.

Осложнений во время операции не было. Кровопотеря — 100 мл.

Послеоперационный диагноз:

«Двусторонние тубоовариальные абсцессы. Спаечный процесс малого таза. Аденомиоз. Множественная миома матки».

Результат гистологического исследования:

«Интрамуральный узел лейомиомы тела матки с зонами фиброза стромы и 1–2 митозами в 10 полях зрения при увеличении ×400. Эндометрий в поздней пролиферативной — ранней секреторной фазах менструального цикла. Эндометриоидные кисты обоих яичников. Желтое тело в фазе обратного развития (левый яичник). Двусторонний хронический оофорит в фазе обострения, с признаками организации гнойного экссудата. Двусторонний хронический сальпингит в фазе обострения, с признаками организации. Паратубарные серозные микрокисты» (рис. 6, 7).

 

Рис. 6. Стенка эндометриоидной кисты яичника: эндометриоидный эпителий (стрелки), цитогенная строма (звездочка), очаги гемосидероза (треугольные указатели)

 

Рис. 7. Выраженный хронический оофорит: выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с примесью немногочисленных нейтрофилов (стрелки), разрастания грануляционной ткани, кровоизлияния, гемосидероз (треугольные указатели). Окраска гематоксилином и эозином

 

Окончательный диагноз

Основной: «Двусторонние эндометриомы яичников. Спаечный процесс малого таза. Аденомиоз. Множественная миома матки». Осложнения основного заболевания: «Двусторонние тубоовариальные абсцессы вследствие перенесенной внебольничной пневмонии в апреле 2020 г., вызванной коронавирусной инфекцией».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай показывает, что, несмотря на отсутствие в медицинской литературе информации об осложнениях эндометриоидной болезни вследствие инфекционно-воспалительных заболеваний, перенесенная внебольничная пневмония, вызванная новой коронавирусной инфекцией, может стать причиной возникновения гнойно-септических осложнений эндометриоза. Воздействие вируса на эндометриоидные кисты произошло гематогенным путем. Данная информация может помочь клиницистам в проведении дифференциальной диагностики у пациенток с эндометриозом в анамнезе и перенесенной новой коронавирусной инфекцией, установке диагноза, определении тактики обследования и лечения.

Об авторах

Андрей Николаевич Плеханов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук; Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5876-6119
SPIN-код: 1132-4360
Scopus Author ID: 842119

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; Санкт-Петербург, пр. Тореза, д.72, лит.А; Санкт-Петербург ул. Рузовская д.8, лит.Б

Виталий Федорович Беженарь

Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Email: bez-vitaly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555

доктор медицинских наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург, пр. Тореза, д.72

Федор Витальевич Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Email: fbezhenar@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5515-8321
SPIN-код: 6074-5051

MD

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; Санкт-Петербург, пр. Тореза, д.72

Татьяна Алексеевна Епифанова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук

Автор, ответственный за переписку.
Email: epifanova-tatiana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1572-1719
SPIN-код: 5106-9715

MD

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; Санкт-Петербург, пр. Тореза, д.72

Список литературы

Дополнительные файлы