Патогенетические особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний внутренних гениталий на фоне ВМС

Полный текст

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания женских половых органов выявляются у 60-65% гинекологических больных, обращающихся в женские консультации, из них 20-30% нуждаются в стационарном лечении [1, 2].

Воспалительный процесс возникает, как правило, в молодом возрасте, часто принимает хроническое течение, в результате чего женщины нередко теряют трудоспособность, лишаются счастья материнства. По данным Г. М. Савельевой и Л. В. Антоновой ( 1990), 70% женщин с сальпингитом моложе 25 лет, 75% - нерожавшие. Серьезную проблему представляет возрастающее распространение урогенитальных форм хламидиозов, вызываемых С. trachomatis. В США ежегодно диагностируют от 3 до 10 млн. свежих случаев этих заболеваний, в Европе - до 8 млн. В России ежегодно выявляется около 1.5 млн. новых случаев генитального хламидиоза. Сегодня в мире почти каждая четвертая женщина и каждый седьмой мужчина страдают хламидиозом [4, 5, 6].

В настоящее время одним из наиболее распространенных методов контрацепции является использование внутриматочных средств различных модификаций (ВМС). В литературе, как отечественной, так и зарубежной, имеются лишь единичные работы об особенностях течения воспалительных заболеваний на фоне ВМС.

Материалы и методы

С целью выявления патогенетических особенностей воспалительных заболеваний внутренних гениталий ВМС нами проведен анализ течения воспалительных заболеваний матки и придатков у 1769 больных в возрасте 18-48 лет, находившихся на лечении в гинекологическом отделении НИИ СП за 1995-1997 гг., из них 696 больных были госпитализированы по поводу различных форм осложнений заболевания на фоне ВМС (таблица 1).

Общеклинические исследования включали анализы крови (с определением лейкоцитарного индекса интоксикации), мочи, биохимические показатели крови, коагулограмму, бактериологические исследования общепринятыми методиками, УЗИ органов малого таза, диагностическую лапароскопию в отдельных случаях, гистологическое исследование операционного материала.

Результаты исследования

Установлено, что у 94.5% больных заболевание было связано с началом менструации и начиналось остро с появлением болей в низу живота, лихорадки до 38-38.5 °C, часто с ознобом, тошноты, выделений из половых путей слизисто-гноевидного или гнойно-геморрагического характера. У 5.5% больных начало заболевания было малосимптомным; боли в гипогастральной области ноющего характера проходили самостоятельно, субфебрильная температура тела, нормоценоз и переходный тип биоценоза. Подобное начало не являлось показанием к удалению ВМС на амбулаторном звене, и в последующем заболевание переходило в тяжелую форму. При этом отмечалось несоответствие объективных данных, клинических симптомов и результатов лабораторного исследования; наличие тубоовариальных абсцессов или пельвиоперитонита без выраженных симптомов интоксикации, незначительных изменений гемограммы, лейкоцитарного индекса интоксикации.

В анамнезе у всех больных отмечены детские инфекции, заболевания почек, мочевого пузыря, пневмонии, кишечные инфекции. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен в 100% случаев наличием хронических или перенесенных ранее острых заболеваний матки и придатков, эрозии шейки матки, абсцессов бартолиниевой железы, большим количеством абортов (3 и более) и их осложнениями, а также осложненным течением родов и послеродового периода.

 

Таблица 1. Структура гнойно-воспалительных заболеваний внутренних гениталий на фоне ВМС

Заболевания	Количество больных
Метроэндометрит	259
Метроэндометрит + сальпингоофорит	253
Метроэндометрит + тубоовариальные абсцессы	161
Перитонит (разлитой)	23
Всего	696

 

Заболеванию предшествовали неблагоприятный преморбидный фон - перенесенные накануне ОРЗ, ангины, пневмонии, переохлаждение, смена полового партнера, длительное пребывание ВМС в полости матки (в отдельных случаях до 8 и более лет). Обострению нередко предшествовало нарушение менструального цикла. Возникновение воспалительных заболеваний матки и придатков после 2-5 месяцев использования ВМС связано в первую очередь с наличием в анамнезе 2 и более абортов в течение последнего года и установлением ВМС при выполнении медицинского аборта. Особенно осложнялось течение заболевания у молодых женщин, у которых в течение года были и роды, и аборты, и введение ВМС. У больных старше 40 лет воспалительным процессам в гениталиях предшествовали часто и длительно протекающие простудные заболевания, обострения хронических пиелонефрита и цистита и др.

Время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации составляло в среднем 2-4 дня. У больных старше 40 лет тяжесть течения и клинических проявлений заболевания была значительно выражена, что требовало оперативного лечения на 1-2-е сутки с момента госпитализации.

Бактериологические посевы содержимого цервикального канала выявили преимущественно E.coli, Staph.aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus sp., Klebsiella. У 15% пациенток обнаружены гонококки, трихомонады. Обследования на анаэробы не проводились. В анализах крови отмечались снижение гемоглобина ниже 110 г/л у 60% больных, лейкоцитоз до 18.5х10⁹/л со сдвигом формулы влево у 40%, лейкопения 3.2-4.0х10⁹/л у 26.4%, нормальное содержание лейкоцитов у 34.6% больных. СОЭ нарастала до 35-45 мм/ч в течение 2-3 дней от начала заболевания. Лейкоцитарный индекс интоксикации был выше 3-6.5 в 127 случаях, которые требовали срочного оперативного лечения. У больных, которым предстояло оперативное лечение, отмечено снижение количества лимфоцитов до 10-15, что свидетельствовало об иммунодефиците у данной категории больных. Лечение таких больных, как правило, было оперативным, в послеоперационном периоде требовалась смена антибиотиков или назначение их комбинаций.

Обращает на себя внимание абсцедирование у 20.5% больных, что приводило к диссеменированию гнойного процесса. Формирование тубоовариальных абсцессов наблюдалось в течение 2-4 дней от начала заболевания у 15% больных, из них более половины требовали хирургического лечения. Оперативному лечению подвергались 184 (26.5%) больных, из них 23 на фоне разлитого перитонита по экстренным показаниям на момент поступления. Операции не были стандартными ни по объему, ни по технике выполнения. Объем операции был адекватен выявленным при чревосечении изменениям: экстирпация матки с придатками произведена у 28 женщин старше 45 лет, у 125 пациенток в возрасте до 45 лет выполнена надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с оставлением одного или обоих неизмененных яичников. Лишь у 3 нерожавших женщин оказалось возможным выполнить одностороннюю аднексэктомию. Одной из особенностей операций была невозможность полной перитонизации из-за инфильтративных изменений. Дренирование малого таза осуществлялось в течение 2- 3 дней одно-двухпросветной трубкой, выведенной через дополнительный прокол передней брюшной стенки или через колъпотомическое отверстие.

У 23 ( 12.5%) больных послеоперационный период осложнился нагноением раны, инфильтративными изменениями культи шейки матки, области придатков. Средний койкодень оперированных больных: составил 14.5. Больные, лечившиеся консервативно, находились в стационаре в среднем 8 дней.

Гистологическое исследование операционного материала выявило, наряду с признаками воспаления в матке и придатках, очаги железистокистозной гиперплазии эндометрия у 17 (11%) пациенток.

В целях изучения особенностей микробного пейзажа цервикального канала нами проводилось исследование 86 женщин с вялотекущими хроническими заболеваниями придатков матки на фоне ВМС (после его удаления в стационаре) на предмет исключения хламидий как возможного возбудителя. Средний возраст больных составил 25.1 ±6.2 лет. Основными жалобами являлись: тянущие тупые боли в низу живота у 67 (77%) больных, нарушение менструальной функции - у 59 (68.6%), патологические выделения из половых путей - у 43 (50%), зуд и жжение во влагалище и уретре - у 18 (20.9%), болезненная половая жизнь - у 23 (26.7%) пациенток. При объективном обследовании у всех больных определялись болезненные придатки матки. При проведении ультразвукового исследования кистозная дегенерация яичников выявлена у каждой четвертой пациентки. Длительность пребывания ВМС в полости матки составляла: 1-3 года у 45 (52.3%) больных, 3-5 лет - у 17 ( 19.8%), более 5 лет - у 24 (27.9%). Обращает внимание высокая частота выявления в этой группе больных эрозии шейки матки и кольпита - соответственно у 41 (47.7%) и 28 (32.6%) женщин.

В наших наблюдениях обследование данной категории больных включало: микробиологические исследования биоценоза влагалища, мазки на хламидии для прямой иммунофлюоресцентной микроскопии (МФА), бактериологические посевы из цервикального канала и уретры.

В ходе обследования были выявлены: Chl.trahomatis - у 61 (70.9%) пациентки, Staph.aureus У 29 (33.7%), E.coli - у 19 (22.1%), Micoplasma hominis- у 4(4.7%), Ureaplasma urealyticum - у 2 (2.3%), Trichomanas vaginalis - у 6 (7%), Gardnerella vaginalis - у 9 ( 10.5%), Neisseria gonorrhoeae - у 3 (3.5%), Candida albicans - у 14 ( 16.3%) больных. У 75 (87.2%) больных выявлены микробные ассоциации. Это позволяло подобрать для каждой конкретной больной высокоэффективный современный антибактериальный препарат или их сочетания.

Наиболее часто для этиотропной терапии хламидиоза применялись дополнительно следующие антибактериальные препараты: доксициклин ( 0.3-0.2 г/с), рифампицин (0.3-0.9 г/с).

Комплексное лечение вялотекущих хронических заболеваний придатков матки после удаления ВМС включало назначение иммуномодулятора тимогена (капли в нос) по 1 мл в сутки в течение 5 дней, ферментативных препаратов (трипсина или химотрипсина внутримышечно по 0.01 г в течение 5 дней) за 3-4 дня до начала менструации. Для местного лечения применялись вагинальные таблетки Polygynax ( “Laboratoire innothera”, Франция), по общепринятой методике. Учитывая тот факт, что большинство пациенток ранее неоднократно принимали антибактериальные препараты, при длительности лечения антибиотиками в течение 10 и более суток в комплексную терапию включались антигрибковые препараты; метронидазол и другие препараты назначались по показаниям. Большинство больных получали физиотерапевтические процедуры (фонофорез с 3% раствором тиосульфата натрия, террилитином и др.).

Клиническое выздоровление наступило у 82 (95.3%) пациенток, и больные были выписаны из стационара на амбулаторное лечение. Средний койко-день составил 12.3.

Выводы

Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие выводы: введение ВМС является ответственной гинекологической операцией, требующей тщательного отбора женщин с учетом противопоказаний; соблюдением правил асептики и антисептики, последующего строгого диспансерного наблюдения не менее двух раз в год с бактериологическим исследованием мазков. Развитие воспалительного процесса внутренних гениталий на фоне ВМС требует своевременной госпитализации, удаления ВМС и комплексного лечения, так как имеется тенденция к абсцедированию и распространению инфекции за пределы матки и придатков, что определяет объем оперативного вмешательства. Учитывая увеличение инфицированности хламидиями, как одного из трансмиссивных заболеваний, женщины с ВМС, особенно с вялотекущим воспалительным процессом, должны обследоваться на хламидии, и в комплексном лечении их должны быть использованы этиотропные антибиотики.

Об авторах

Л. В. Иванова

Военно-медицинская академия; НИИ скорой помощи им. проф. Ю.Ю. Джанелидзе

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Г. А. Окишева

Военно-медицинская академия; НИИ скорой помощи им. проф. Ю.Ю. Джанелидзе

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Т. П. Сподобец

Военно-медицинская академия; НИИ скорой помощи им. проф. Ю.Ю. Джанелидзе

Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы