Том 70, № 3 (2021)

Известный акушер-гинеколог, уролог, доктор медицинских наук, профессор Александр Моисеевич Мажбиц оставил яркий след в истории медицины СССР и в летописи Архангельского государственного медицинского института (АГМИ, в настоящее время — Северный государственный медицинский университет — СГМУ), где он заведовал кафедрой в 1953–1958 гг. Профессор А.М. Мажбиц является автором более 120 научных работ и семи монографий, многих научных изобретений и изданий по акушерско-гинекологической урологии и по ее истории, создателем учебника «Оперативная урогинекология», изобретателем и видным ученым. Каждую операцию по поводу того или иного урогинекологического заболевания автор описывал подробно и поэтапно с приложением оригинальных наглядных рисунков, фото- или рентгенограмм, схем практической деятельности. Александр Моисеевич впервые предложил новое направление по созданию урогинекологии и считал, что заниматься этой деятельностью должны не просто урологи, хирурги или акушеры-гинекологи, а урогинекологи, которые видят в женском тазу одно целое. А.М. Мажбиц писал: «Акушерство-гинекология и женская урология — дочерние клетки общей хирургии, это — близнецы с различным возрастным цензом, генетически, клинически и практически так интимно связанные между собою, что границы между ними зачастую сглаживаются».

Обоснование. Рост заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа во всем мире, повышение качества оказания диабетологической и акушерской помощи приводят к увеличению количества беременных с сахарным диабетом 2-го типа. Частота акушерских и перинатальных неблагоприятных исходов у женщин с сахарным диабетом 2-го типа нередко выше, чем при сахарном диабете 1-го типа. В мировой литературе представлены немногочисленные работы по влиянию прегравидарной подготовки на течение и исход беременности у женщин с сахарным диабетом 2-го типа.

Цель — оценить эффективность прегравидарной подготовки у женщин с сахарным диабетом 2-го типа.

Материалы и методы. Были проанализированы (ретро- и проспективно) течение и исход беременности у 124 женщин с сахарным диабетом 2-го типа, наблюдавшихся в центре «Сахарный диабет и беременность» ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» за период с 2010 по 2019 г. На этапе прегравидарной подготовки в исследование были включены 34 женщины с сахарным диабетом 2-го типа, во время беременности — 90 женщин. Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование, коррекцию углеводного обмена, они проходили обучение в школе сахарного диабета — изучали принципы рационального питания, самоконтроля гликемии, инсулинотерапии. Компенсацию сахарного диабета оценивали по уровню гликированного гемоглобина, определенного с использованием метода, сертифицированного в соответствии с Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (от англ. National Glycogemoglobin Standartization Program) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в исследовании DCCT (от англ. Diabetes Control and Complications Trial), и по уровню гликемии (самоконтроль не реже четырех раз в сутки). Рассматривали также выраженность сосудистых осложнений сахарного диабета до и во время беременности, выявление и лечение сопутствующей патологии. Степень ожирения оценивали согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и с учетом прегравидарного индекса массы тела, рассчитанного по формуле Кетле. Степень тяжести преэклампсии определяли в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями. Ультразвуковое исследование плода с допплерометрией кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса выполняли при помощи аппарата Voluson E6 (GE Healthcare, США). Для своевременной диагностики диабетической фетопатии и кардиомиопатии плода проводили динамическую фетометрию и эхокардиографию. Для антенатальной оценки состояния плода с 30-й недели беременности выполняли кардиотокографию. После родоразрешения состояние новорожденного оценивал неонатолог по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, затем наблюдали за течением раннего неонатального периода.

Результаты. В группе женщин, получивших прегравидарную подготовку, течение и исходы беременности были значительно лучше: частота преэклампсии была ниже (14,7 %) по сравнению с показателем в группе женщин с незапланированной беременностью (40 %), отсутствовала преэклампсия тяжелой степени (в группе женщин с незапланированной беременностью — 13,3 %). Количество преждевременных родов было достоверно ниже (14,7 %) в группе женщин с запланированной беременностью по сравнению с показателем в группе женщин с отсутствием прегравидарной подготовки (37,8 %). В группе планировавших беременность отсутствовали врожденные пороки развития плода, неонатальные гипогликемические состояния, гипертрофическая кардиомиопатия (в группе женщин с незапланированной беременностью эти пказатели составили 6,7; 24,4; 6,7 % соответственно). Перинатальной смертности в группе женщин с запланированной беременностью не было, тогда как в группе женщин с незапланированной беременностью этот показатель составил 3,3 %.

Заключение. Прегравидарная подготовка у больных сахарным диабетом 2-го типа позволяет значительно улучшить течение беременности и исходы родов.

Обоснование. Миома матки и эндометриоз — наиболее распространенные гинекологические заболевания у женщин репродуктивного возраста. Ряд данных свидетельствует о наличии общих элементов в патогенезе этих гиперпролиферативных состояний. Работа посвящена сравнительному анализу роли генов WNT4, HOXA10 и TWIST1 в развитии миомы матки и наружного генитального эндометриоза.

Цель — оценить частоту полиморфных вариантов rs7521902 (ген WNT4) и rs4721745 (ген TWIST1) у пациенток с миомой матки, наружным генитальным эндометриозом и в группе сравнения; определить частоту редких аллельных вариантов гена HOXA10 у пациенток с наружным генитальным эндометриозом; изучить особенности экспрессии данных генов в эндометрии у пациенток с миомой матки, наружным генитальным эндометриозом и в группе сравнения.

Материалы и методы. У пациенток с наружным генитальным эндометриозом, миомой матки и в группе сравнения методом полимеразной цепной реакции в реальном времени были исследованы полиморфные варианты генов WNT4 и TWIST1. У пациенток с наружным генитальным эндометриозом и женщин группы сравнения было проведено секвенирование экзона 2 гена HOXА10. Методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с обратной транскрипцией проанализирована экспрессия генов WNT4, TWIST1 и HOXA10 в образцах эндометрия пациенток исследуемых групп.

Результаты. Частота полиморфных вариантов rs7521902 (ген WNT4) и rs4721745 (ген TWIST1) у пациенток с миомой матки, наружным генитальным эндометриозом и в группе сравнения достоверно не отличалась. Минорные аллели HOXA10 не были выявлены у больных наружным генитальным эндометриозом. Экспрессия гена WNT4 в эндометрии пациенток с наружным генитальным эндометриозом не зависит от фазы менструального цикла и снижена в 1,9 раза по сравнению с эндометрием женщин с миомой матки. Экспрессия гена HOXA10 в эндометрии пациенток с наружным генитальным эндометриозом на 20–23-й день менструального цикла достоверно снижена по сравнению с женщинами группы сравнения. Экспрессия гена TWIST1 не изменена в эндометрии пациенток с миомой матки и наружным генитальным эндометриозом.

Заключение. Мы не выявили ассоциации исследованных полиморфных вариантов генов WNT4 и TWIST и минорных вариантов гена HOXA10 с миомой матки и наружным генитальным эндометриозом. Экспрессия генов WNT4 и HOXA10 снижена в эндометрии у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, но не у женщин с миомой матки. Изменения в характере экспрессии в эндометрии изученных генов достоверно отличаются при этих двух заболеваниях.

Обоснование. Доказано, что дисбаланс метаболитов сосудистого эндотелия определяет реализацию клинических проявлений преэклампсии, но молекулярные механизмы, приводящие к самой морфофункциональной дестабилизации эндотелия, в полной мере не ясны. В последние годы внимание исследователей направлено на уточнение роли дисметаболических нарушений в развитии акушерской патологии, в том числе и преэклампсии. Это обусловлено тем, что беременность сопровождается выраженной метаболической перестройкой, направленной на переключение организма беременной с углеводного на жировой компонент для поддержания эффективного энергопластического обеспечения развивающегося плода. Нарушение данного эволюционно закрепленного гестационного механизма адаптации необходимо углубленно изучать.

Цель — на основе динамического клинико-лабораторного обследования беременных высокого риска выделить и сопоставить патогенетические паттерны, характеризующие раннюю и позднюю преэклампсию на доклинической стадии.

Материалы и методы. Проведено проспективное клинико-лабораторное обследование 180 беременных с независимыми факторами высокого риска развития преэклампсии. Ретроспективно в зависимости от срока манифестации преэклампсии выделены группы сравнения: первую группу составили 31 беременная с ранней преэклампсией; вторую группу — 58 беременных с поздней преэклампсией; третью, контрольную, группу — 30 здоровых женщин с неосложненным течением беременности. Женщины были обследованы дважды на доклинической стадии преэклампсии (11–14, 18–21 неделя беременности) и при ее клиническом проявлении (28–36 недель беременности). Оценивали маркеры метаболических, гормональных, эндотелиально-гемостазиологических и плацентарных нарушений.

Результаты. У женщин как с ранней, так и с поздней преэклампсией с ранних сроков беременности выявлены схожие патофизиологические изменения, характеризуемые формированием патологических инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, а также связанных с ними атерогенных сдвигов липидного профиля, гиперлептинемии, гиперурикемии, гиперсимпатикотонии, висцерального типа жироотложения брюшной стенки, контринсулярной направленности гормональных изменений и отражающие единый гормонально-метаболический паттерн доклинической стадии преэклампсии. В динамике беременности нарастают взаимосвязанные диабетогенные и атерогенные нарушения, гормональные изменения, которые дополняются ассоциированными с ними эндотелиально-гемостазиологической дисфункцией, а при ранней преэклампсии — плацентарной дисфункцией, ускоряющими сроки клинической реализации преэклампсии.

Заключение. С патогенетических позиций преэклампсия с различными сроками манифестации представляет неделимую категорию с общим базовым механизмом развития, характеризующимся с ранних сроков беременности гормонально-метаболическим паттерном. Данные устойчивые изменения являются результатом патологической трансформации филогенетически закрепленного механизма энергопластического обеспечения плода через формирование физиологической инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии вследствие контринсулярной активности плацентарных гормонов. Присоединение структурно-функциональных нарушений эмбрио(фето)плацентарной системы потенцирует базовые механизмы (патологические инсулинорезистентность и гиперинсулинемия) и определяет срок клинической манифестации преэклампсии у конкретной женщины.

Преждевременная недостаточность яичников — синдром, характеризующийся гипергонадотропной недостаточностью яичников и снижением их функции в возрасте до 40 лет, приводящий к нарушению репродуктивной функции, метаболическим изменениям, снижению качества жизни женщин. В настоящее время также выделяют оккультную и начальную формы преждевременной недостаточности яичников, характеризуемые определенными особенностями диагностики и тактики ведения. Частота встречаемости синдрома составляет от 1,1 до 3,7 %, наблюдается тенденция к росту данной патологии. Работа представляет собой литературный обзор данных с 2005 по 2020 г., доступных в базе данных PubMed, а учтены также международные клинические рекомендации. В обзоре рассмотрены генетические причины преждевременной недостаточности яичников, аспекты клинических проявлений данной патологии, а также тактика ведения больных. Описаны нюансы программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников.

ВИЧ-инфицированные женщины подвергаются значительно большему риску развития осложнений беременности и родов (хроническая плацентарная недостаточность, анемия беременных, отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды) по сравнению с неинфицированными ВИЧ беременными, особенно при присоединении оппортунистических инфекций, наличии иммунодефицита и высокой вирусной нагрузки в крови. Сложность изучения акушерской патологии у пациенток данной группы обусловлена широким спектром отягощающих факторов, непосредственно не связанных с ВИЧ-инфекцией, но часто ее сопровождающих: активным потреблением наркотических средств, дефицитом массы тела, коинфицированием хроническими вирусными гепатитами. В обзоре литературы приведены данные российских и международных исследований о влиянии ВИЧ-инфекции на частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных. Представлены современные рекомендации по выбору метода родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин.

Наблюдается тенденция к увеличению распространенности и генитального эндометриоза, и аденомиоза. Отсутствие достаточного понимания патогенетических механизмов и многофакторных причин развития аденомиоза, низкая эффективность медикаментозной терапии, важность сохранения репродуктивной функции обусловливают необходимость дальнейшего изучения патогенеза заболевания, поиска новых неинвазивных высокоинформативных методов диагностики и разработки новой стратегии патогенетически обоснованной медикаментозной терапии. В обзоре представлены современные данные о роли сигнальных путей в патогенезе развития аденомиоза на основании отечественных и зарубежных литературных источников, размещенных в электронных базах данных PubMed, CyberLeninka, Google Scholar в период с 1999 по 2020 г. Сделан акцент на обсуждении результатов исследований последних лет. На основании анализа представлена роль трансформирующего фактора роста â (TGFâ), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фосфатазы с двойной субстратной специфичностью (PTEN), трансмембранных рецепторных белков Notch, эукариотических факторов инициации трансляции (eIFs) в сигнальных путях развития аденомиоза. Дальнейшее углубленное изучение сигнальных путей в патогенезе аденомиоза позволит разработать высокоспецифические и высокочувствительные маркеры неинвазивной диагностики и новые направления медикаментозного лечения заболевания.

Недостаточная диагностика опухолей яичника на фоне беременности, низкая онкологическая настороженность составляют пласт проблем, которые впоследствии могут приводить к неблагоприятному исходу и для беременной, и для плода. На примере клинического случая продемонстрированы трудности диагностики и лечения рака яичника при беременности. У повторнобеременной пациентки А. на сроке беременности 19–20 нед. обнаружено объемное образование в области правых придатков (100,9 × 55,4 × 93,4 мм, V = 273 см³) с множеством тканевых перегородок и пристеночными тканевыми включениями. При сроке беременности 23–24 нед. отмечен рост новообразования, появление болевого синдрома (содержание СА-125 — 884 ЕД/мл). Заключение магнитно-резонансной томографии: кистозно-солидное новообразование правого яичника (цистаденома?). Выполнено хирургическое вмешательство (ноябрь 2019 г.). По результатам гистологического исследования диагностирован серозный рак яичника высокой степени злокачественности без признаков микросателлитной нестабильности dMMR/MSI-Н (в правом яичнике, в биоптате левой маточной трубы). Назначена полихимиотерапия по схеме паклитаксел + карбоплатин. Проведены два цикла химиотерапии. Пациентка лечение перенесла удовлетворительно (содержание СА-125 — 287,3 ЕД/мл). При сроке беременности 34 6/7 нед. (январь 2020 г.) произведена симультантная операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте матки, экстирпация матки с придатками, оментэктомия. Родился мальчик весом 2280 г, ростом 44 см с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов. Послеродовой период протекал без осложнений. Результат послеоперационного гистологического исследования: метастаз карциномы в левый яичник с признаками лечебного патоморфоза. Лечение закончено в марте 2020 г. после проведения шести циклов полихимиотерапии.

Обоснование. Перинатальная смерть — гибель плода начиная с 22 недель беременности в родах, а также гибель новорожденного в первые 7 сут жизни. Несмотря на то что снижение перинатальных потерь является одной из ведущих задач современной медицины, уровень перинатальной смертности в России в последние годы составляет около 7,5 ‰.

Цель — проанализировать документы, касающиеся юридических аспектов проблемы перинатальных потерь.

Материалы и методы. В статье рассмотрены основные федеральные законы, приказы министерств и ведомств, распоряжения, методические письма и рекомендации, материалы сети Интернет в отношении основных аспектов и вопросов, наиболее часто возникающих у врачей, а также родильниц, перенесших перинатальную потерю, и членов их семей.

Результаты. В статье приведены данные о:

– медицинских критериях рождения, основной документации, выдаваемой при мертворождении, рождении живого ребенка, погибшего в перинатальном периоде, и правилах их выдачи;

– правилах и порядке оповещения государственных органов в случае перинатальной гибели, правилах регистрации мертворожденного и ребенка, погибшего в первые 168 ч внеутробной жизни;

– видах медицинского свидетельства о перинатальной смерти;

– правилах проведения патологоанатомического вскрытия, возможности отказа от него;

– вопросах погребения детей, погибших перинатально;

– правилах обращения с материалом, полученным при прерывании беременности до 22 нед.

Заключение. Была проанализирована законодательная база и даны ответы на наиболее часто возникающие вопросы о юридических аспектах перинатальных потерь.