Crushing of blood vessels with a hemostatic purpose

详细

In his book "Technique chirurgicale" Doyen presented a drawing of an instrument for crushing tissues, as a hemostatic agent; however, Doyen often throws a thin ligature over the crushed end of the vessel. This tool, which he called a vazotrib, was demonstrated at the international congress of doctors in Moscow. Faure, a surgeon at the Necker hospital, arranged a similar instrument in a smaller size, and it turned out to be able to work with this instrument with one hand.

全文:

Въ книгѣ своей «Technique chirurgicale» Doyen представилъ рисунокъ инструмента для раздавливанія тканей, въ качествѣ кровоостанавливающаго средства; впрочемъ, Doyen на раздавленный конецъ сосуда все-таки часто накидываетъ тонкую лигатуру. Инструментъ этотъ, названный имъ вазотрибомъ, онъ демонстрировалъ на международномъ съѣздѣ врачей въ Москвѣ. Faure, хирургъ госпиталя Necker'a, устроилъ подобный-же инструментъ меньшихъ размѣровъ, причемъ получилась возможность работать съ этимъ инструментомъ одной рукой **); инструментъ этотъ онъ въ свое время демонстрировалъ въ парижскомъ хирургическомъ обществѣ ¹). Tuffier механизмъ сжиманія вѣтвей въ инструментѣ Doyen'а измѣнилъ по своему, придѣлавъ къ нему колесо, и сталъ примѣнять этотъ инструментъ въ качествѣ кровоостанавливающаго средства, безъ перевязокъ, назвавъ его анжіотрибомъ. Инструментъ этотъ вѣсомъ въ 1 ¹/₂ кило, длиною въ 30 сайт, и соотвѣтственной толщины, тяжелъ и громоздокъ, но, повидимому, уменьшить размѣровъ его пока нельзя, въ виду того, что онъ долженъ выдерживать напоръ силы приблизительно въ 1500 кило.

Техника примѣненія этого инструмента проста: подлежащія раздавливанію ткани захватываются въ инструментъ, колесо его крѣпко завинчивается, ткани у самаго анжіотриба перерѣзываются ножемъ, инструментъ снимается. Что касается техники операціи при влагалищномъ удаленіи матки, то для удобства наложенія этого инструмента на широкія связки необходимо выведеніе матки наружу, при операціи-же на маткѣ in situ, благодаря громоздкости инструмента, удаляется прежде вся матка при помощи зажимовъ и уже послѣ того зажимы замѣняются анжіотрибомъ. Можно представить себѣ трудность и хлопотливость этого послѣдняго пріема.

Для успѣха операціи должно быть соблюдено два условія: 1) инструментъ, захватившій ткани, долженъ быть сжатъ ad maximum, что требуетъ большой силы и, по замѣчанію Штрауха, недоступно, нпр., женской рукѣ; 2) конецъ инструмента, захватившій ткани, долженъ быть во время завинчиванія колеса неподвиженъ, дабы не рвать захваченныхъ тканей,—что также нелегко достижимо при той сравнительно грубой манипуляціи, которую приходится примѣнять на другомъ концѣ инструмента, завинчивая колесо.

Механизмъ остановки крови сводится здѣсь къ слипанію и внѣдрѣнію другъ въ друга стѣнокъ кровеносныхъ сосудовъ и до нѣкоторой степени аналогиченъ линейному раздавливанію тканей, еще въ 60-хъ годахъ предложенному Шассенякомъ ²), а также скручиванію сосудовъ.

Операціи, которыя мнѣ пришлось видѣть у Tuffier съ этимъ инструментомъ, слѣдующія:

1) Влагалищное удаленіе матки при полномъ выпаденіи ея у старухи. Послѣ вскрытія влагалищныхъ сводовъ въ анжіотрибъ захвачена часть лѣвой широкой связки, инструментъ закрытъ, связка иерерѣзана, анжіотрибъ снятъ и вновь наложенъ на остальную часть широкой связки, связка перерѣзана, анжіотрибъ снятъ,—ни капли крови. Такимъ же образомъ въ два участка послѣдовательно захвачена и перерѣзана правая широкая связка. Ни капли крови. Операція произведена гладко, чисто, быстро, съ ловкостью и увѣренностью, присущими этому превосходному хирургу. Я долго находился подъ впечатлѣніемъ этой операціи: въ моемъ воображеніи все рисовались широкія горизонты, которыя открывались хирургіи съ этимъ новымъ кровоостанавливающимъ способомъ.

2) Кастрація мужчины по поводу кистовидной опухоли яичка. Послѣ вскрытія мошенки ткани, на которыхъ подвѣшено яичко, съ семянной артеріей захвачены въ анжіотрибъ, инструментъ закрытъ, ткани у анжіотриба перерѣзаны, слѣдовательно, яичко удалено, анжіотрибъ снятъ, кровотеченія нѣтъ, мошенка зашита.

3) Удаленіе червеобразнаго отростка. Послѣ вскрытія брюшныхъ стѣнокъ червеобразный отростокъ захваченъ на границѣ больного участка со здоровымъ. Анжіотрибъ закрытъ. Червеоразный отростокъ срѣзанъ. Брюшная стѣнка закрыта.

4) Чревосѣченіе по поводу salpyngooophoritis duplex. Каждая изъ широкихъ связокъ захвачена дважды въ анжіотрибъ и перерѣзана. Кровотеченія нѣть. Брюшная рана зашита.

5) Extirpatio uteri vaginalis. Узкій introitus vaginae. Матка невелика, но не низводится. Послѣ вскрытія влагалищныхъ сводовъ пришлось предварительно захватывать широкую связку въ зажимы, кусковать матку и тогда уже накладывать анжіотрибъ, рядомъ съ зажимами. Довольно обильное кровотеченіе, не совсѣмъ, повидимому, необходимое здѣсь кускованіе.

Казалось, операторъ самъ былъ недоволенъ своимъ способомъ: анжіотрибъ дѣлалъ здѣсь впечатлѣніе чего то лишняго, ненужнаго, насильственнаго. Случай этотъ показалъ, что анжіотрибъ пригоденъ только на открытыхъ мѣстахъ и не годится при операціяхъ въ глубинѣ влагалища.

Больную съ выпаденіемъ матки и больную послѣ чревосѣченія по поводу пораженія придатковъ матки я видѣлъ черезъ день,—обѣ чувствовали себя хорошо.

Прежде чѣмъ примѣнить этотъ инструментъ на больныхъ, я приступилъ, по предложенію проф. Д. О. Отта и отчасти при его личномъ участіи, къ опытамъ на животныхъ. Результаты получились слѣдующіе:

У первой собаки — самца вскрыта мошенка, извлечено лѣвое яичко; на семянную артерію наложенъ инструментъ; яйцо удалено, инструментъ снятъ, кровотеченія нѣтъ. Такимъ же образомъ удалено и правое яичко. Въ этотъ моментъ появилось кровотеченіе изъ лѣвой семянной артеріи, пришлось наложить вторично инструменъ, кровотеченіе прекратилось; пока работали съ этимъ сосудомъ, закровоточила правая артерія, пришлось и ее вторично раздавливать. У этой-же собаки вскрыта брюшная полость. Въ 4 мѣстахъ захвачена брызжейка кишки: въ одномъ мѣстѣ кровотеченіе сразу остановлено, въ двухъ другихъ мѣстахъ пришлось накладывать инструментъ по два раза; въ четвертомъ мѣстѣ и послѣ двухкратнаго раздавливанія кровотеченія остановить не удалось, — пришлось это мѣсто обколоть лигатурой.

У второй, молодой, нерожавшей собаки по вскрытіи брюшныхъ стѣнокъ раздроблена часть широкой связки,—кровотеченія нѣтъ.

У третьей, небольшой собаки наложенъ дробитель на обнаженную бедренную артерію лѣвую. Артерія перерѣзана, инструментъ снятъ. Маленькая тонкая культя, вздрагивающая въ тактъ біенія сосуда, кровотеченія нѣтъ. Обнажена другая бедренная артерія и раздроблена,—кровотеченія нѣтъ. Но въ это время брызнула кровь изъ лѣваго сосуда, — прошло минутъ 10 съ момента его дробленія. Кровотеченіе прекращено дробленіемъ. Въ это время стала кровоточить правая артерія. Пришлось наложить и на нее вторично дробитель, но т. к. кровотеченіе послѣ снятія дробителя не прекратилось, наложена лигатура.

Кромѣ того, въ Повивальномъ Институтѣ произведены опыты надъ раздавливаніемъ пуповины у новорожденныхъ. Въ первомъ случаѣ на границѣ раздавленнаго конца съ нераздавленной тканью въ одномъ мѣстѣ, величиной съ булавочную головку, получилось незначительное просачиваніе крови, оставлявшее кровяные слѣды какъ на тѣлѣ ребенка вокругъ пупка, такъ и на пеленкахъ; чрезъ 2 часа вновь наложенъ инструментъ на ту-же пуповину, причемъ вновь получилось незначительное просачиваніе крови не изъ конца сосуда, а опять на границѣ раздавленнаго участка съ нераздавленной тканью; чрезъ 3 часа послѣ этого, такъ какъ просачиваніе крови не прекращалось, пуповина перевязана. Въ другомъ случаѣ послѣ положенія анжіотриба удалось обойтись безъ перевязки пуповины *).

Послѣ снятія анжіотриба раздавленный конецъ представляется въ видѣ пластинки, толщиною въ писчую бумагу, съ поперечнымъ валикомъ, отвѣчающимъ бороздѣ на сдавливающихъ поверхностяхъ инструмента; наблюдая дальше этотъ раздавленный конецъ, приходилось видѣть, какъ иногда эта пластинка укорачивалась, проподалъ постепенно и поперечный валикъ, наконецъ, пластинка совершенно изчезала,—появлялось кровоотдѣленіе. Кровотеченіе обыкновенно появлялось въ моментъ дробленія слѣдующаго сосуда,—вѣроятно, вслѣдствіе поднятія кровянаго давленія въ сосудистой системѣ.

Микроскопическіе препараты изъ поперечныхъ срѣзовъ раздробленныхъ концовъ сосудовъ показали:

Какъ въ изолированныхъ сосудахъ, такъ и въ тканяхъ сосуды мѣстами спаиваются на столько тѣсно, что не удается подмѣтить мѣста перехода одной стѣнки въ другую: получается однородная media,— продуктъ спаиванія противоположныхъ участковъ, причемъ въ нѣкоторыхъ мѣстахъ intima съ membrana elastica interna вполнѣ утрачивается. Однако такое спаиваніе констатируется не на всемъ протяженіи поперечнаго просвѣта сосудовъ. Жировая клѣтчатка расправляется послѣ сдавленія почти до прежняго состоянія. Часть сдавленныхъ сосудовъ имѣютъ туже тенденцію.

На основаніи микроскопической картины можно было бы прійти къ заключенію, что желательно усилить процессъ размозженія при помощи, быть можетъ, измѣненія сдавливающихъ поверхностей, устроивъ ихъ, напр., такимъ, образомъ, чтобы выступы одной поверхности попадали въ ложбины другой поверхности. Такимъ образомъ получилось бы внѣдрѣніе двухъ сдавливаемыхъ поверхностей на подобіе того, какъ это имѣется въ папиросныхъ гильзахъ безъ клея.

Переходя къ литературѣ способа Tuffier, мы отмѣтимъ здѣсь слѣдующія работы:

Tessier въ диссертаціи своей описываетъ первыхъ 27 влагалищныхъ удаленій матки, произведенныхъ Tuffier ³).

Tuffier описываетъ тѣже случаи ⁴).

На 27 случаевъ влагалищнаго удаленія матки пришлось сдѣлать 3 чревосѣченія по поводу послѣдовательнаго кровоте ченія, т. е. на каждые 9 случаевъ 1 чревосѣченіе, причемъ одна, больная спасена, а 2 всетаки погибло. Изъ остальныхъ случаевъ въ 4 тотчасъ же послѣ операціи пришлось прибѣгать къ впрыскиванію физіологическаго раствора соли, одной 710 grm., остальнымъ по 1¹/₂ литра и двумъ изъ нихъ пришлось повторить впрыскиваніе по 1¹/₂ литра и на другой день послѣ операціи.

И такъ, на 2 7 оперированныхъ 7 получило грозныя кровотеченія, потребовавшія то чревосѣченій, то введенія въ кровь большого количества жидкости.

Schulten (изъ Гельсингфорса), измѣнивъ нѣсколько анжіатрибъ Tuffier, примѣнилъ въ нѣсколькихъ случаяхъ на небольшихъ сосудахъ свой инструмёнтъ и остался имъ доволенъ ⁵).

Doyen въ статьѣ по поводу дробленія, носящей отчасти лично-полемическій характеръ, отрицаетъ пригодность этого способа гемостаза ⁶).

Штраухъ ⁷) описываетъ 5 случаевъ влагалищнаго удаленія матки, гдѣ онъ примѣнилъ способъ Tuffier. Впрочемъ, въ 4 изъ этихъ случаевъ онъ способъ этотъ сочеталъ съ лигатурами, или зажимами и только въ одномъ случаѣ обошелся исключительно однимъ анжіатрибомъ. У всѣхъ 5 больныхъ операція прошла благополучно.

Что касается преимуществъ и недостатковъ этого способа, вообще, и въ частности по отношенію влагалищнаго изсѣченія матки, то здѣсь можно привести слѣдующія соображенія:

Преимущество этого способа заключается въ томъ, что въ организмѣ не остается посторонняго тѣла — лигатуры, которая можетъ служить источникомъ инфекціи; по изслѣдованіямъ Lanz'а, и Flach'а ⁸) въ клиникѣ Kocher's, лигатура эта, будучи даже вполнѣ асептичной, раздражаетъ механически тканевые элементы и ослабляетъ ихъ въ борьбѣ съ тѣми «факультативными» возбудителями гніенія, съ которыми при другихъ условіяхъ эти тканевые элементы легко справляются*). Кромѣ того, и самая культя, подлежащая мортификаціи, послѣ дробленія, толщиною въ листъ бумаги, много меньше по объему всякой другой культи съ массовой лигатурой.

Что касается влагалищнаго удаленія матки, то соображенія эти не имѣютъ особеннаго значенія, т. к. лигатуры и пинцеты здѣсь въ концѣ концовъ снимаются. Хлопотливость-же сниманія лигатуръ въ послѣопераціонномъ періодѣ, или, неудобства, причиняемыя больнымъ пинцетами, въ видѣ болей и пролежней во влагалищѣ, не настолько велики, чтобы только ради этого отказываться отъ лигатуръ и зажимовъ.

Недостатки этого способа по отношенію влагалищнаго удаленія матки состоятъ въ слѣдующемъ:

1) культя широкой связки уходитъ далеко вверхъ, въ полость малаго таза, исчезая, такимъ образомъ, навсегда изъ глазъ оператора: послѣдовательное кровотеченіе можно остановить лишь при помощи чревосѣченія;

2) инструментъ можно накладывать на широкія связки только при выведенной наружу маткѣ; при операціи же in situ наложеніе анжіотриба крайне затрудняется и осложняется, не говоря уже о томъ, что манипуляція этимъ инструментомъ, вообще, груба и требуетъ силы руки, недоступной, быть можетъ, нѣкоторымъ операторамъ.

На основаніи видѣнныхъ мною у Tuffier операцій, на основаніи литературныхъ данныхъ и затѣмъ на основаніи произведенныхъ мною опытовъ и полученныхъ микроскопическихъ препаратовъ, можно было бы прійти къ слѣдующимъ заключеніямъ:

1) остановка крови раздавливаніемъ сосуда помощью инструмента Tuffier вполнѣ возможна;

2) остановка эта въ нѣкоторыхъ случаяхъ только лишь временная, поэтому анжіотрибъ въ отношеніи пригодности и надежности остановки крови не можетъ быть даже и сравниваемъ съ перевязкой, или зажимающимъ пинцетомъ;

3) т. к. при влагалищномъ удаленіи матки нѣтъ достаточнаго основанія предпочитать анжіотрибъ лигатурамъ, или зажимамъ и т. к., съ другой стороны, послѣдовательное нерѣдкое при анжіотрибѣ кровотеченіе можетъ быть остановлено только путемъ чревосѣченія, то примѣненіе анжіотриба для влагалищнаго удаленія матки слѣдовало бы считать непозволительнымъ.

Въ итогѣ: идея гемостаза помощью раздавливанія сосудовъ очень симпатична и стоитъ дальнѣйшей разработки; но примѣненіе анжіотриба въ его настоящемъ видѣ, по крайней мѣрѣ, на болѣе или менѣе крупныхъ сосудахъ является ничѣмъ неоправдываемымъ рискомъ.

**) Мнѣ пришлось присутствовать при операціи влагалищнаго удаленія матки, производимой ібшге’омъ. Раздавливатель былъ заранѣе приготовленъ для опе раціи. Матку послѣ срединнаго сѣченія удалось вывести наружу; случай, казалось, былъ подходящій для раздавливанія. Тѣмъ не менѣе операторъ не рѣшился воспользоваться здѣсь своимъ инструментомъ.

¹) Bulletin de la societe de chirurgie, 1808, № 1.

²) Ghassaignac. Traite des operations chirurgicales, 1861.

*) Приношу мою искреннюю благодарность многоуважаемымъ товарищамъ, любезно помогавшимъ мнѣ при этихъ опытахъ: 1. Ф. Земацкому, Э. И. Карловичу, Л. С. Каценелъсону, В. Л. Якобсону и А. К. Яновскому, а также Р. В. Кипарскому, приготовившему прекрасные микроскопическіе препараты.

³⁾ Tessier. L’hysterectomie vaginale sans pinces a demeure et sans ligatures. Paris. 1898.

⁴⁾ Tuffier. L’hysterectomie vaginale sans pinces et sans ligatures. Revue de gynecologic, 1898, № 4.

⁵⁾ Schulten. Ueber die Blutbstillung durch angiotripsie. Centralblatt fiir Chirurgie, 1898, № 29, стр. 756.

⁶) Doyen. Sur 1’angiotripsie. Revue de gynecologie, 1898. № 5.

7⁾ Штраухъ. Объ изсѣченіи матки безъ перевязокъ и безъ занимающихъ пинцетовъ. Врачъ, 1898, № 44.

⁸) Lanz und Flach. Urtersuchungen liber die Sterilitat aseptisch und antiseptisch behandelter Wunden unter aseptischen und antiseptischen Verbanden. Langenbecks Arch. I, XL1V. 1892.

* Въ другихъ, конечно, крайне рѣдкихъ случаяхъ лигатура, наложенная, наир., на широкую связку, можетъ съ годами эмигрировать въ мочевой пузырь и послужить источникомъ его заболѣванія: въ одномъ случаѣ, видѣнномъ нами въ Клиническомъ Институтѣ, гдѣ имѣлось разрощеніе на стѣнкѣ мочевого пузыря съ кровотеченіемъ изъ него, можно было заподозрить виновницей этого заболѣванія лигатуру широкой связки, попавшую въ стѣнку мочевого пузыря спустя долгое время послѣ чревосѣченія; въ другомъ случаѣ въ Клиническомъ Институтѣ причиной камня послужила лигатура широкой связки, эмигрировавшая въ мочевой пузырь.