The psychosomatic approach to the obstetrical problems

详细

In the review of the modern concepts of the psychosomatic frustration in the obstetrical practise is the given in present article.

全文:

Беременность и материнство являются объектом изучения целого ряда наук, так как включают в себя множество компонентов — социальных и биологических, психологических и физиологических и других. Давно замечено, что характеристики беременной женщины, её психических процессов, состояний, эмоциональных реакций, свойств личности, особенностей взаимоотношений с окружающими людьми - всё оказывает влияние на развитие ребёнка, начиная с внутриутробного периода [2, 3, 4, 9, 10, 12, 45, 48].

Мать - это первая вселенная ребёнка, его живая “сырьевая база”, как с материальной, так и с психологической точек зрения. Развивающийся плод непрерывно улавливает ощущения, чувства, мысли, которые вызывает у матери окружающий мир, регистрирует первые сведения, способные определённым образом окрашивать будущую личность, в тканях клеток, в органической памяти и на уровне зарождающейся психики [18].

Реализация психосоматического подхода, понимаемого как изучение реальных соотношений проявления психической деятельности, физиологических особенностей и патологических состояний организма, получило широкое распространение за рубежом и определённое развитие в отечественной акушерской практике [47].

Речь идет о форме медицинского мышления, допускающего, что не только психические заболевания, но и такие психические факторы, как отрицательные эмоции, психическое напряжение, психическое утомление, тревога, депрессия и др., могут являться этиологическим фактором возникновения акушерских осложнений [19, 20, 22, 27, 39, 43, 44, 46].

Беременность является чрезвычайно сильным эмоциональным фактором в жизни женщины, оказывающим глубокое влияние на психосоматическую организацию женского организма - как на физиологические процессы, так и на психическую деятельность. Если физиологические процессы в организме женщины при беременности изучались и изучаются достаточно интенсивно, то роль отрицательных психосоциальных факторов и влияние их на возникновение акушерских осложнений при беременности и родах изучена недостаточно [6, 7, 8, 13, 21, 37, 41, 50].

В условиях клиники и эксперимента была отчетливо показана роль центральной и периферической нервных систем в физиологическом течении беременности и родов, установлено большое значение «доминанты беременности», показана роль гормонов, электролитов, ферментов и других биологически активных веществ в течении нормального гестационного процесса и родов [ 1, 2, 4, 12, 39].

В настоящее время, как указывает В.Н. Серов, недостаточно проводится (или не проводится совсем) метод психофизиологической подготовки беременных к родам, что также отрицательно сказывается на профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [25]. Недостаточно внедряется метод психотерапии и отсутствует психолог в женской консультации и родильном доме, что особенно важно при осложненном течении беременности [35].

При изучении данной проблемы необходимо выделить наиболее важные особенности репродуктивной функции при беременности:

1. Ее относительная автономность как в отношении других функций организма, так и в отношении индивидуума. Эта автономность выражается на разных уровнях - иммунологическом, гормональном, нейроэндокринном, поведенческом, психическом [48].
2. Формирование новой функциональной системы: «мать - плацента - плод» [ 12].
3. Взаимосвязь окружающих факторов с эмоциональными механизмами матери, участвующими в самосохранении и предназначенными для сохранения вида [48].
4. Влияние эмоциональных факторов матери на плод, так как для плода небезразличны изменения состояния матери, обусловленные социальными факторами. Например, характер эмоций матери, ее отношение к беременности, режим ее труда и быта, патогенные влияния на нее микро- и макроклимата, питания и тем более ее заболевания [3, 4, 9, 10, 12].

Важным является четкое определение психической дифференциации  на самой ранней ее стадии, поскольку она берет начало с внутриутробного состояния. Сегодня мы говорим о психике плода, видя, что у плода можно наблюдать протоумственную активность, генетически передающуюся от матери [11, 16, 47].

В связи с этим в последние десятилетия отмечается повышенный интерес как в нашей стране, так и за рубежом к проблемам перинатологии и, в частности, к проблемам перинатальной психологии [3, 11, 12].

Перинатальная психология - новая область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах: в пренатальной (антенатальной), перинатальной (интранатальной) и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь личности. Она призвана выявить и научно объяснить тонкие механизмы психической жизни человека в пренатальной фазе и процесса восприятия информации от матери и окружающего мира, закрепления этой информации в памяти народившегося ребёнка [11].

Необходимо отметить работы последних пяти лет, проводившиеся Институтом акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН совместно с Институтом мозга человека РАН (г. Санкт- Петербург) о роли базовых перинатальных матриц, определяющих в последующем эмоциональные и поведенческие реакции человека [16, 28, 29, 30, 31 24].

По С. Грофу (1994), базовые перинатальные матрицы являются гипотетическими динамическими управляющими системами, функционирующими на ранкианском уровне бессознательного подобно тому, как системы конденсированного опыта действуют на фрейдовском психодинамическом уровне [16].

Необходимо отметить работы Г. И. Брехмана [9, 10] о трёх группах факторов, которые могут формировать чувство неуверенности у плода в отношении его благополучного рождения.

1. Психологические факторы: страх матери перед родами, перед болями во время родов; конфликт между матерью и отцом; отвержение матерью ребёнка в том случае, если он нежеланный.
2. Родившиеся дети с обвитием пуповины вокруг шеи.
3. Дети, оказавшиеся в начале родов перед механическим препятствием в виде структурно изменённой шейки матки, клиническим несоответствием головки плода и тазом матери [10].

Рассмотрение полученных материалов с позиции пренатальной психологии формировало представление о том, что ребёнок является равноправным партнёром в родах, а его неуверенность тормозит начало родов, нарушает правильное их течение и своё прохождение по родовому каналу. Мы далеки от мысли, что это чисто психологические проблемы и полагаем, что эти эффекты имеют гуморальное обеспечение [ 10].

1. Важная особенность репродуктивной функции - это ее высокий психосоматический риск, особенно в наиболее критические моменты беременности, родов и лактации [46].
2. В большинстве случаев психосоматические нарушения в акушерстве не вызывают какого- либо структурного повреждения органа. Ни в одном случае (воображаемая беременность, рвота, аборт, маточные сокращения) не обнаружено никакой органической патологии органа [47].

Функциональный и фазовый характер репродуктивной системы и эмоциональной атмосферы, окружающей ее, создают ситуационный физиологический стресс. Биологические, эмоциональные и функциональные модификации этого физиологического стресса могут легко трансформировать нормальную ситуацию в ситуацию патологического стресса, создавая условия психосоматического риска [46].

Конфликты между супругами, родителями и детьми, беременность вне брака, неудовлетворительные материально-бытовые условия являются психосоциальными стрессорами современного общества, увеличивающими риск возникновения акушерских осложнений [9, 20, 22, 23, 27, 39, 41, 42, 45, 46, 50].

Kagan и Levi отмечают, что имеются 3 типа реакций, вызываемых психосоциальными факторами: поведенческие, эмоциональные и физиологические. Такие эмоциональные реакции, как возбуждение, депрессия или страх, вызываемые психосоциальными стрессорами, ведут к самоубийству, фригидности и, возможно, трудным родам [41].

При действии стрессовых факторов человек отвечает, главным образом, эмоциональными реакциями, и проблема стресса является в основном проблемой эмоционального стресса [30]. К. В. Су баковым было показано, что наиболее реактивным к действию экстремальных и повреждающих факторов является эмоциональный аппарат, который первым включается в стрессовую реакцию. Это связано с тем, что эмоции включены в архитектонику любого целенаправленного поведенческого акта [15, 17, 30, 32, 49].

Ф.И.Фурдуй отмечает, что стресс-реакция на психический стресс (например, на боль) осуществляется по следующему пути: кора мозга - лимбическая система - каудальный отдел подбугорной области - спинной мозг - брюшные нервы - мозговое вещество надпочечников - адреналин - нейрогипофиз - АКТ Г - кора надпочечников [33].

При стрессе может изменяться деятельность не только гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, но и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и других систем [33].

Что касается проявления функции системы гипофиз - гонады в условиях стресса, то, как считают Н.П.Гончаров и соавт., она почти не изучена, а имеющиеся данные противоречивы [цит. по 33].

В последнее время изучается роль эндогенных опиоидных: пептидов и их влияния на гипоталамус - гипофиз - гонады [34]. Ряд исследователей считают, что эндогенные опиаты взаимодействуют со специфическими опиатными рецепторами, которые локализуются на нервных окончаниях нейронов, продуцирующих люлиберин. Однако не исключается и второй путь реализации действия опиатов - через моноамины мозга, которые функционируют как связующее звено между центральной нервной системой и секреторными нейронами, контролирующими секрецию гормонов гипофиза [34, 40].

Сопоставление данных, касающихся действия опиоидных пептидов на систему гипоталамус - гипофиз - гонады, дает возможность высказаться в пользу определяющей роли биогенных аминов как главного звена в запуске овуляторного выброса лютеинизирующего гормона.

Основной точкой приложения их во всей сложной системе взаимодействия нейропептидов, лютеинизирующего гормона и половых гормонов является преоптическая зона гипоталамуса. На этом же уровне и выявляется причастность опиоидных пептидов к системе регуляции гонадотропной функции гипофиза [34].

Эндогенные опиодные пептиды оказывают влияние на выделение гормонов задней доли гипофиза - вазопрессина и окситоцина. Так, например, известна роль стресса в возникновении нарушений менструальной функции, и, в частности, аменореи. В ответ на стресс повышается выработка кортиколиберина, что ведет к усиленному синтезу проопиомела-нокортина, предшественника адренокортикотропного гормона, В- эндорфинов и других нейропептидов [29]. Повышение уровня В-эндорфинов подавляет секрецию гонадотропинов и, следовательно, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что, возможно, и является причиной ановуляции, а в более тяжелых случаях - аменореи [29].

Наименее изученным являются центральные механизмы регуляции сократительной деятельности матки и сам эффектор - матка [14, 26]. В наше время ряд физиологов и клиницистов подчеркивают ту мысль, что среди гладкомышечных органов матка занимает исключительное положение вследствие особой функции, отличий в строении и реагировании на различные факторы среды. Чтобы понять особенности сократительной деятельности матки, необходимо знать структуру, механизм возбуждения и сокращения отдельных клеток, процессы клеточной саморегуляции [4].

Под влиянием эстрогенов повышается рецепторная чувствительность матки, афферентная нервная система матки оказывается подготовленной к восприятию сигналов, характеризующих не только функциональный уровень органа в данный момент, но и его изменения в связи с жизнедеятельностью плода [12].

Повышение симпатической активности матки, обусловленное повышенным выбросом катехоламинов, приводит к стимуляции адренорецепторов, действие которых моделируется множеством гормонов [44]. В первую очередь необходимо отметить половые стеродиды (эстрогены, гестагены), а также окситоцин и простагландины: альфа-адренорецепторы чувствительны к эстрогенам, бета-адренорецепторы - к прогестерону. Посредством деятельности адренорецепторов осуществляется васкуляризация, сократительная активность матки и ее релаксация [44].

Известно также, что в конце беременности 90 % адренорецепторов принадлежит к бета-2 - классу рецепторов, действующих на релаксацию матки. Количество рецепторов зависит от уровня катехоламинов и от влияния названных гормонов. Количество альфа-рецепторов увеличивается под действием прогестерона, а под влиянием эстрогенов снижается. Прогестерон оказывает тормозящий эффект на маточную моторику. Благодаря антагонистическому эффекту увеличение концентрации эстрогена в матке, обусловленное повышенным выбросом катехоламинов, может привести к падению уровня прогестерона и усилить маточные сокращения [36, 43, 44].

Роды для женщин являются очень сильным раздражителем, требуют напряжения функций всех органов и систем. Происходит активация симпатико-адреналовой системы. Катехоламины участвуют в развязывании родовой деятельности, что проявляется прежде всего зрелостью тканей надпочечников плода, продуцирующих кортизол, который воздействует на плаценту таким образом, что начинает меняться эстроген-прогестероновое соотношение с повышением продукции простагландинов. О.Н. Аржанова в своих исследованиях отмечает, что содержание катехоламинов в крови во время родов возрастает почти в 2 раза по сравнению с поздними сроками беременности. Повышение содержания норадреналина в плазме крови может быть обусловлено снижением активности моноаминоксид азы плаценты во время схваток в связи с периодической гипоксией плаценты, а также является результатом рефлекторного выброса норадреналина из депо в ответ на стрессорное раздражение. Этим обеспечивается постоянство гомеостаза в организме при перераспределении крови во время родового акта в условиях повышенного кровообмена в матке и плаценте [5].

Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что беременность и роды не являются исключительно биологическим процессом, методологически удобнее рассматривать роды как: а) биологический процесс; б) физиологический феномен; с) социальное событие [9, 11, 41, 42, 47]. Развивающаяся перинатальная психология приведёт к пересмотру сложившегося взгляда на беременность и родовой процесс, окажет существенное влияние на всю технологию родовспоможения: подготовка к зачатию, формирование новых принципов взаимоотношений с беременной, роженицей, родильницей и новорожденным. Особая роль возлагается на психопрофилактическую подготовку беременных и их партнёров к родам, проведение родов без применения медикаментозного вмешательства. Особая роль и ответственность возлагается на медицинский персонал, который должен быть особенно внимательным [9, 20, 39].

Грубое, бесцеремонное отношение часто оставляет глубокий след в сердце беременной женщины, Журнал акушерства и женских болезней чувство разочарования. Необходимо помнить, что любой стресс может повлиять на пациентку, воздействовать на её психику, оказывая влияние на симпатическую и парасимпатическую нервные системы, вызывая различные соматические реакции, приводящие к маточным сокращениям во время беременности или аномалиям родовой деятельности [50, 39, 19, 43, 44].