The psychosomatic approach to the obstetrical problems

Abstract

In the review of the modern concepts of the psychosomatic frustration in the obstetrical practise is the given in present article.

Full Text

Беременность и материнство являются объектом изучения целого ряда наук, так как включают в себя множество компонентов — социальных и биологических, психологических и физиологических и других. Давно замечено, что характеристики беременной женщины, её психических процессов, состояний, эмоциональных реакций, свойств личности, особенностей взаимоотношений с окружающими людьми - всё оказывает влияние на развитие ребёнка, начиная с внутриутробного периода [2, 3, 4, 9, 10, 12, 45, 48].

Мать - это первая вселенная ребёнка, его живая “сырьевая база”, как с материальной, так и с психологической точек зрения. Развивающийся плод непрерывно улавливает ощущения, чувства, мысли, которые вызывает у матери окружающий мир, регистрирует первые сведения, способные определённым образом окрашивать будущую личность, в тканях клеток, в органической памяти и на уровне зарождающейся психики [18].

Реализация психосоматического подхода, понимаемого как изучение реальных соотношений проявления психической деятельности, физиологических особенностей и патологических состояний организма, получило широкое распространение за рубежом и определённое развитие в отечественной акушерской практике [47].

Речь идет о форме медицинского мышления, допускающего, что не только психические заболевания, но и такие психические факторы, как отрицательные эмоции, психическое напряжение, психическое утомление, тревога, депрессия и др., могут являться этиологическим фактором возникновения акушерских осложнений [19, 20, 22, 27, 39, 43, 44, 46].

Беременность является чрезвычайно сильным эмоциональным фактором в жизни женщины, оказывающим глубокое влияние на психосоматическую организацию женского организма - как на физиологические процессы, так и на психическую деятельность. Если физиологические процессы в организме женщины при беременности изучались и изучаются достаточно интенсивно, то роль отрицательных психосоциальных факторов и влияние их на возникновение акушерских осложнений при беременности и родах изучена недостаточно [6, 7, 8, 13, 21, 37, 41, 50].

В условиях клиники и эксперимента была отчетливо показана роль центральной и периферической нервных систем в физиологическом течении беременности и родов, установлено большое значение «доминанты беременности», показана роль гормонов, электролитов, ферментов и других биологически активных веществ в течении нормального гестационного процесса и родов [ 1, 2, 4, 12, 39].

В настоящее время, как указывает В.Н. Серов, недостаточно проводится (или не проводится совсем) метод психофизиологической подготовки беременных к родам, что также отрицательно сказывается на профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [25]. Недостаточно внедряется метод психотерапии и отсутствует психолог в женской консультации и родильном доме, что особенно важно при осложненном течении беременности [35].

При изучении данной проблемы необходимо выделить наиболее важные особенности репродуктивной функции при беременности:

1. Ее относительная автономность как в отношении других функций организма, так и в отношении индивидуума. Эта автономность выражается на разных уровнях - иммунологическом, гормональном, нейроэндокринном, поведенческом, психическом [48].
2. Формирование новой функциональной системы: «мать - плацента - плод» [ 12].
3. Взаимосвязь окружающих факторов с эмоциональными механизмами матери, участвующими в самосохранении и предназначенными для сохранения вида [48].
4. Влияние эмоциональных факторов матери на плод, так как для плода небезразличны изменения состояния матери, обусловленные социальными факторами. Например, характер эмоций матери, ее отношение к беременности, режим ее труда и быта, патогенные влияния на нее микро- и макроклимата, питания и тем более ее заболевания [3, 4, 9, 10, 12].

Важным является четкое определение психической дифференциации  на самой ранней ее стадии, поскольку она берет начало с внутриутробного состояния. Сегодня мы говорим о психике плода, видя, что у плода можно наблюдать протоумственную активность, генетически передающуюся от матери [11, 16, 47].

В связи с этим в последние десятилетия отмечается повышенный интерес как в нашей стране, так и за рубежом к проблемам перинатологии и, в частности, к проблемам перинатальной психологии [3, 11, 12].

Перинатальная психология - новая область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах: в пренатальной (антенатальной), перинатальной (интранатальной) и неонатальной фазе и их влияние на всю последующую жизнь личности. Она призвана выявить и научно объяснить тонкие механизмы психической жизни человека в пренатальной фазе и процесса восприятия информации от матери и окружающего мира, закрепления этой информации в памяти народившегося ребёнка [11].

Необходимо отметить работы последних пяти лет, проводившиеся Институтом акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН совместно с Институтом мозга человека РАН (г. Санкт- Петербург) о роли базовых перинатальных матриц, определяющих в последующем эмоциональные и поведенческие реакции человека [16, 28, 29, 30, 31 24].

По С. Грофу (1994), базовые перинатальные матрицы являются гипотетическими динамическими управляющими системами, функционирующими на ранкианском уровне бессознательного подобно тому, как системы конденсированного опыта действуют на фрейдовском психодинамическом уровне [16].

Необходимо отметить работы Г. И. Брехмана [9, 10] о трёх группах факторов, которые могут формировать чувство неуверенности у плода в отношении его благополучного рождения.

1. Психологические факторы: страх матери перед родами, перед болями во время родов; конфликт между матерью и отцом; отвержение матерью ребёнка в том случае, если он нежеланный.
2. Родившиеся дети с обвитием пуповины вокруг шеи.
3. Дети, оказавшиеся в начале родов перед механическим препятствием в виде структурно изменённой шейки матки, клиническим несоответствием головки плода и тазом матери [10].

Рассмотрение полученных материалов с позиции пренатальной психологии формировало представление о том, что ребёнок является равноправным партнёром в родах, а его неуверенность тормозит начало родов, нарушает правильное их течение и своё прохождение по родовому каналу. Мы далеки от мысли, что это чисто психологические проблемы и полагаем, что эти эффекты имеют гуморальное обеспечение [ 10].

1. Важная особенность репродуктивной функции - это ее высокий психосоматический риск, особенно в наиболее критические моменты беременности, родов и лактации [46].
2. В большинстве случаев психосоматические нарушения в акушерстве не вызывают какого- либо структурного повреждения органа. Ни в одном случае (воображаемая беременность, рвота, аборт, маточные сокращения) не обнаружено никакой органической патологии органа [47].

Функциональный и фазовый характер репродуктивной системы и эмоциональной атмосферы, окружающей ее, создают ситуационный физиологический стресс. Биологические, эмоциональные и функциональные модификации этого физиологического стресса могут легко трансформировать нормальную ситуацию в ситуацию патологического стресса, создавая условия психосоматического риска [46].

Конфликты между супругами, родителями и детьми, беременность вне брака, неудовлетворительные материально-бытовые условия являются психосоциальными стрессорами современного общества, увеличивающими риск возникновения акушерских осложнений [9, 20, 22, 23, 27, 39, 41, 42, 45, 46, 50].

Kagan и Levi отмечают, что имеются 3 типа реакций, вызываемых психосоциальными факторами: поведенческие, эмоциональные и физиологические. Такие эмоциональные реакции, как возбуждение, депрессия или страх, вызываемые психосоциальными стрессорами, ведут к самоубийству, фригидности и, возможно, трудным родам [41].

При действии стрессовых факторов человек отвечает, главным образом, эмоциональными реакциями, и проблема стресса является в основном проблемой эмоционального стресса [30]. К. В. Су баковым было показано, что наиболее реактивным к действию экстремальных и повреждающих факторов является эмоциональный аппарат, который первым включается в стрессовую реакцию. Это связано с тем, что эмоции включены в архитектонику любого целенаправленного поведенческого акта [15, 17, 30, 32, 49].

Ф.И.Фурдуй отмечает, что стресс-реакция на психический стресс (например, на боль) осуществляется по следующему пути: кора мозга - лимбическая система - каудальный отдел подбугорной области - спинной мозг - брюшные нервы - мозговое вещество надпочечников - адреналин - нейрогипофиз - АКТ Г - кора надпочечников [33].

При стрессе может изменяться деятельность не только гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, но и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и других систем [33].

Что касается проявления функции системы гипофиз - гонады в условиях стресса, то, как считают Н.П.Гончаров и соавт., она почти не изучена, а имеющиеся данные противоречивы [цит. по 33].

В последнее время изучается роль эндогенных опиоидных: пептидов и их влияния на гипоталамус - гипофиз - гонады [34]. Ряд исследователей считают, что эндогенные опиаты взаимодействуют со специфическими опиатными рецепторами, которые локализуются на нервных окончаниях нейронов, продуцирующих люлиберин. Однако не исключается и второй путь реализации действия опиатов - через моноамины мозга, которые функционируют как связующее звено между центральной нервной системой и секреторными нейронами, контролирующими секрецию гормонов гипофиза [34, 40].

Сопоставление данных, касающихся действия опиоидных пептидов на систему гипоталамус - гипофиз - гонады, дает возможность высказаться в пользу определяющей роли биогенных аминов как главного звена в запуске овуляторного выброса лютеинизирующего гормона.

Основной точкой приложения их во всей сложной системе взаимодействия нейропептидов, лютеинизирующего гормона и половых гормонов является преоптическая зона гипоталамуса. На этом же уровне и выявляется причастность опиоидных пептидов к системе регуляции гонадотропной функции гипофиза [34].

Эндогенные опиодные пептиды оказывают влияние на выделение гормонов задней доли гипофиза - вазопрессина и окситоцина. Так, например, известна роль стресса в возникновении нарушений менструальной функции, и, в частности, аменореи. В ответ на стресс повышается выработка кортиколиберина, что ведет к усиленному синтезу проопиомела-нокортина, предшественника адренокортикотропного гормона, В- эндорфинов и других нейропептидов [29]. Повышение уровня В-эндорфинов подавляет секрецию гонадотропинов и, следовательно, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что, возможно, и является причиной ановуляции, а в более тяжелых случаях - аменореи [29].

Наименее изученным являются центральные механизмы регуляции сократительной деятельности матки и сам эффектор - матка [14, 26]. В наше время ряд физиологов и клиницистов подчеркивают ту мысль, что среди гладкомышечных органов матка занимает исключительное положение вследствие особой функции, отличий в строении и реагировании на различные факторы среды. Чтобы понять особенности сократительной деятельности матки, необходимо знать структуру, механизм возбуждения и сокращения отдельных клеток, процессы клеточной саморегуляции [4].

Под влиянием эстрогенов повышается рецепторная чувствительность матки, афферентная нервная система матки оказывается подготовленной к восприятию сигналов, характеризующих не только функциональный уровень органа в данный момент, но и его изменения в связи с жизнедеятельностью плода [12].

Повышение симпатической активности матки, обусловленное повышенным выбросом катехоламинов, приводит к стимуляции адренорецепторов, действие которых моделируется множеством гормонов [44]. В первую очередь необходимо отметить половые стеродиды (эстрогены, гестагены), а также окситоцин и простагландины: альфа-адренорецепторы чувствительны к эстрогенам, бета-адренорецепторы - к прогестерону. Посредством деятельности адренорецепторов осуществляется васкуляризация, сократительная активность матки и ее релаксация [44].

Известно также, что в конце беременности 90 % адренорецепторов принадлежит к бета-2 - классу рецепторов, действующих на релаксацию матки. Количество рецепторов зависит от уровня катехоламинов и от влияния названных гормонов. Количество альфа-рецепторов увеличивается под действием прогестерона, а под влиянием эстрогенов снижается. Прогестерон оказывает тормозящий эффект на маточную моторику. Благодаря антагонистическому эффекту увеличение концентрации эстрогена в матке, обусловленное повышенным выбросом катехоламинов, может привести к падению уровня прогестерона и усилить маточные сокращения [36, 43, 44].

Роды для женщин являются очень сильным раздражителем, требуют напряжения функций всех органов и систем. Происходит активация симпатико-адреналовой системы. Катехоламины участвуют в развязывании родовой деятельности, что проявляется прежде всего зрелостью тканей надпочечников плода, продуцирующих кортизол, который воздействует на плаценту таким образом, что начинает меняться эстроген-прогестероновое соотношение с повышением продукции простагландинов. О.Н. Аржанова в своих исследованиях отмечает, что содержание катехоламинов в крови во время родов возрастает почти в 2 раза по сравнению с поздними сроками беременности. Повышение содержания норадреналина в плазме крови может быть обусловлено снижением активности моноаминоксид азы плаценты во время схваток в связи с периодической гипоксией плаценты, а также является результатом рефлекторного выброса норадреналина из депо в ответ на стрессорное раздражение. Этим обеспечивается постоянство гомеостаза в организме при перераспределении крови во время родового акта в условиях повышенного кровообмена в матке и плаценте [5].

Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что беременность и роды не являются исключительно биологическим процессом, методологически удобнее рассматривать роды как: а) биологический процесс; б) физиологический феномен; с) социальное событие [9, 11, 41, 42, 47]. Развивающаяся перинатальная психология приведёт к пересмотру сложившегося взгляда на беременность и родовой процесс, окажет существенное влияние на всю технологию родовспоможения: подготовка к зачатию, формирование новых принципов взаимоотношений с беременной, роженицей, родильницей и новорожденным. Особая роль возлагается на психопрофилактическую подготовку беременных и их партнёров к родам, проведение родов без применения медикаментозного вмешательства. Особая роль и ответственность возлагается на медицинский персонал, который должен быть особенно внимательным [9, 20, 39].

Грубое, бесцеремонное отношение часто оставляет глубокий след в сердце беременной женщины, Журнал акушерства и женских болезней чувство разочарования. Необходимо помнить, что любой стресс может повлиять на пациентку, воздействовать на её психику, оказывая влияние на симпатическую и парасимпатическую нервные системы, вызывая различные соматические реакции, приводящие к маточным сокращениям во время беременности или аномалиям родовой деятельности [50, 39, 19, 43, 44].