Indexes of arterial blood flow in the utero-placental and fetal-placental circulation

Full Text

Основой нормального роста и развития плода является адекватное его потребностям кровообращение в фетоплацентарной системе. В настоящее время одним из наиболее информативных методов оценки кровотока у плода и в плаценте является допплерометрическое исследование.

Цель исследования: анализ изменений уровня сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах функциональной системы мать-плацента-плод.

Материалы и методы исследования

С помощью цветного допплеровского картирования (ALOKA SSD-2000) произведена оценка величин качественных показателей кровотока в маточных артериях и в аорте, средней мозговой, пупочной и почечной артериях у 185 плодов с 8-й по 40-ю неделю неосложненной беременности. При этом использовали систолодиастолическое отношение ( СДО) и пульсационный индекс (ПИ). СДО — отношение между максимальной систолической (А) и максимальной диастолической (В) скоростями кровотока: СДО=А/В. ПИ — отношение разницы максимальной систолической (А) и конечно-диастолической (В) скоростей к средней скорости кровотока (М): ПИ=А-В/М. Систоло-диастолическое отношение и пульсационный индекс отражают состояние резистентности периферической части сосудистого русла для маточных артерий и артерии пуповины, аорты, средней мозговой и почечной артерий плода.

Артерию пуповины исследовали в средней ее части на достаточном удалении от места ее вхождения как в плаценту, так и в брюшную полость плода. Среднюю мозговую артерию изучали в плоскости основания черепа, представленной сечением ствола мозга. На этом уровне выявляли сосуды артериального круга большого мозга. В передней части ножек мозга определяли основную артерию мозга, а кпереди — внутреннюю сонную артерию и ее деление на переднюю и среднюю мозговые артерии. Аорту плода исследовали в нисходящей части грудного отдела. Почечную артерию определяли при продольном сканировании в месте отхождения от аорты плода. Кровоток регистрировали на участке от аорты до ворот почки. Маточные артерии визуализировали при продольном сканировании стенки малого таза. После определения области бифуркации общей подвздошной артерии, датчик перемещали к боковой стенке матки до получения изображения маточной артерии.

Результаты исследования

Величины СДО и ПИ в исследованных сосудах представлены в табл. 1,2 и 3. В маточных артериях и артерии пуповины происходило достоверное снижение величин качественных показателей. При этом наибольшие темпы изменений были характерны для первой половины беременности. Особенностью исследования кровотока в средней мозговой артерии явилось некоторое увеличение ПИ и СДО с 20-й по 30-ю неделю, а затем снижение к 40-й неделе беременности. В аорте плода не наблюдалось существенных изменений в величинах индексов сосудистого сопротивления на протяжении второй половины гестации. В почечной артерии происходило достоверное снижение ПИ на протяжении всей беременности, что свидетельствовало о снижении сопротивления в почечных сосудах в ходе нормального развития плода.

Обсуждение

Снижение величин качественных показателей кровотока в маточных артериях обусловлено уменьшением сопротивления потоку крови в маточно-плацентарном бассейне вследствие физиологических гестационных изменений в стенках спиральных артерий, которые происходят в период первой и второй волны инвазии цитотрофобласта, приводящие к деструкции стенки спиральных артерий. Концевые участки этих артериол уже с 13 недель беременности характеризует гипертрофия эндотелиальных клеток, дегенерация мышечного слоя и фибриноидный некроз. В результате этого оболочка сосудов оказывается полностью лишенной гладкомышечных элементов и теряет способность сокращаться, увеличивается их просвет. Изменения величин качественных показателей кровотока в артерии пуповины определяются снижением сопротивления кровотоку в плодово-плацентарном бассейне, что связано с процессом васкуляризации концевых ворсин хориона [1, 2].

 

Таблица 1. Величины систоло-диастолического отношения (СДО) и пульсационного индекса (ПИ) в артерии пуповины и маточных артериях в зависимости от срока беременности (M±m).

Срок беременности, нед	N	Артерия пуповины		Маточные артерии
		СДО	ПИ	СДО	ПИ
До 10	36	—	2,93±0,05	2,91±0,05	1,16±0,02
11-12	20	—	2,77±0,05	2,90±0,06	1,17±0,03
13-14	15	—	2,24±0,04	2,85±0,08	1,15±0,05
15-16	17	6,76±0,28	1,85±0,08	2,50±0,06	1,04±0,03
17-18	20	5,28±0,19	1,68±0,07	2,13±0,06	0,91±0,02
19-20	14	4,38±0,20	1,49±0,12	2,13±0,05	0,80±0,03
21-22	18	3,75±0,13	1,24±0,05	2,12±0,05	0,78±0,02
23-24	22	3,43±0,12	1,21±0,04	2,10±0,04	0,77±0,07
25-26	21	3,24±0,13	1,20±0,04	2,09±0,02	0,74±0,02
27-28	17	3,23±0,14	1,19±0,03	2,01±0,04	0,73±0,16
29-30	14	2,65±0,10	0,97±0. 03	1,87±0,06	0,70±0,02
31-32	14	2,65±0,11	0,95±0,03	1,84±0,05	0,70±0,02
33-34	14	2,39±0,10	0,85±0,03	1,84±0,05	0,68±0,01
35-36	15	2,35±0,08	0,85±0,03	1,71±0,05	0,57±0,01
37-38	14	2,35±0,10*	0,82±0,03**	1,82±0,05*	0,62±0,01**
39-40	14	2,47±0,08	0,84±0,02	1,95±0,03***	0,68±0,01****

* — р< 0,001 по сравнению с плодами в 15-1 G недель беременности;

** — р< 0,001 по сравнению с плодами до 10 недель беременности;

*** — р< 0,05 по сравнению с плодами в 37-38 недель беременности;

**** — р< 0,001 по сравнению с плодами в 37-38 недель беременности

 

Снижение качественных показателей кровотока в аорте плода обусловлено, с одной стороны, снижением сосудистого сопротивления в ткани плаценты, а с другой — изменением сосудистой резистентности в органах плода. Сведений о динамике изменений органного кровообращения в ходе внутриутробного развития плода недостаточно. Так, например, наши данные свидетельствуют о снижении внутрипочечного сопротивления у плода в течение физиологической беременности. Повидимому, внутрипочечное сосудистое сопротивление меняется по мере анатомического созревания новых нефронов и увеличения перфузии наружной зоны почечной коры. Так, по данным Jose P. A. и сотр. [4], Kleinman L. J. и сотр.

[5], Olbing H. и сотр. [6], в почках плода меньшая часть общего притока крови направляется к поверхностным нефронам. Это, возможно, объясняется тем, что у плода поверхностные нефроны по сравнению с юкстамедулляр-ными анатомически менее зрелые, и, по-видимому, требуют меньшего притока крови. Авторы считают, что более низкий приток крови к поверхностным нефронам указывает на наличие здесь более высокого сосудистого сопротивления по сравнению с более глубокими слоями почки. За счет подобного распределения крови в почке анатомически более зрелые нефроны находятся в оптимальных условиях доставки кислорода и необходимых энергетических веществ. Вероятно, в почках плода возможна функциональная компенсация анатомической незрелости нефронов путем оптимального перераспределения в них кровотока: кровь, поступающая в почки, идет в наиболее анатомически зрелые нефроны. В основном нефрогенез завершается только к 35-36 неделе беременности [3].

Полученные данные о величинах качественных показателей кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой, почечной артериях у плода и в маточной артерии при нормально развивающейся беременности позволят выявить изменения сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах функциональной системы мать-плацента-плод при осложненном течении беременности.

 

Таблица 2. Величины систоло-диастолического отношения (СДО) и пульсационного индекса (ПИ) в средней мозговой артерии и аорте у плода в зависимости от срока беременности (M±m)

Срок беременности, нед.	Средняя мозговая артерия			Аорта
	N	СДО	ПИ	N	СДО	ПИ
До 10	25	—	2,83±0,06	30	—	3,17±0,04
11-12	20	—	2,44±0,10	20	—	3,06±0,05
13-14	15	—	1,91±0,07	15	—	2,82±0,05
15-16	17	5,70±0,35	1,87±0,10	17	8,24±0,63	2,43±0,04
17-18	20	5,68±0,14	1,77±0,07	20	7,51±0,25	2,20±0,03
19-20	14	5,46±0,24	1,69±0,08**	14	6,25±0,27	2,00±0,05***
21-22	18	5,08±0,43	1,77±0,08	18	6,48±0,35	2,06±0,05
23-24	22	5,73±0,71	1,86±0,01	22	6,46±0,41	2,05±0,03
25-26	21	5,93±0,24	1,94±0,09	21	6,38±0,19	2,10±0,04
27-28	17	5,91±0,28	1,84±0,10	17	6,74±0,22	2,14±0,04
29-30	14	6,21±0,24	1,80±0,05	14	6,62±0,19	2,06±0,04
31-32	14	6,11±0,29	1,78±0,06	14	6,40±0,21	2,11±0,08
33-34	14	5,90±0,41	1,70±0,10	14	6,51±0,21	2,14±0,07
35-36	15	6,00±0,27	1,68±0,06	15	6,70±0,49	2,15±0,05
37-38	14	5,04±0,20	1,60±0,08	14	6,33±0,37	2,00±0,07
39-40	14	5,00±0,2**	1,61±0,06	14	6,80±0,27**	1,85±0,05

* — р< 0,02 по сравнению с плодами в 15-16 недель беременности;

*** — р< 0,001 по сравнению с плодами до 10 недель беременности;

** — р< 0,005 по сравнению с плодами в 15-16 недель беременности

 

Таблица 3. Величина пульсационного индекса (ПИ) в почечной артерии у плода во второй половине неосложненной беременности (M±m)

Срок беременности, нед	N	M±m
21—22	6	2,43±0,12
23-24	5	2,14±0,10
25-26	3	2,18±0,11
27-28	4	2,21±0,10
29-30	6	2,21±0,12
31-32	3	2,24±0,12
33-34	5	1,99±0,07*
35-36	5	2,03±0,04
37-38	6	1,91±0,05**
39-40	7	1,98±0,07**

* — по сравнению с 21-22 неделями беременности

About the authors

A. A. Polyanin

State Medical University named after acad. I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation

Russian Federation, Saint-Petersburg

Igor Y. Kogan

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: info@eco-vector.com

Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files