Treatment of refractory glaucoma with cystoid macular edema
- 作者: Nikolaenko V.P1, Terehova I.V1, Panova T.Y1, Antonova A.V1
-
隶属关系:
- Saint Petersburg City Hospital No 2
- 期: 卷 10, 编号 2 (2017)
- 页面: 36-39
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 28.06.2017
- ##submission.datePublished##: 15.05.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/6740
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV10236-39
- ID: 6740
如何引用文章
全文:
详细
The article reviews clinical picture as well as treatment results of refractory glaucoma with cystoid macular edema.
全文:
Введение
Рефрактерная глаукома является наиболее тяжёлой разновидностью заболевания, при которой для нормализации ВГД нередко требуется применение всего арсенала гипотензивных средств, а при отсутствии эффекта — их сочетание с дренажной хирургией [2, 3, 5–8, 12, 24]. И без того непростая задача на порядок усложняется при развитии у пациентов осложнений как медикаментозного, так и хирургического лечения [3, 6, 7, 18]. В связи с этим анализ подобных клинических ситуаций представляет несомненный научный и практический интерес.
Ниже представлено описание случая лечения рефрактерной глаукомы в сочетании с кистозным макулярным отёком из нашей практики.
Пациент О., 77 лет, в январе 2009 г. обратился за медицинской помощью в одну из частных офтальмологических клиник Санкт-Петербурга. При осмотре острота зрения (ОЗ) правого глаза составила 0,2; со сферой +1,75 Д = 1,0. Внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову равнялось 43 мм рт. ст. По поводу впервые выявленной первичной смешанной развитой некомпенсированной глаукомы и начальной осложнённой катаракты правого глаза выполнены симультанная факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).
Через 3 месяца после операции ОЗ без коррекции составила 1,0. Данных о состоянии офтальмотонуса на протяжении 2009 г. в медицинской документации обнаружить не удалось, но уже в 2010 г. пациент получал инстилляции 0,5 % раствора бетаксолола. Чуть позже в связи с недостаточной эффективностью бета-блокаторов лечение было дополнено травопростом. В последующие пять лет гипотензивная терапия неоднократно корригировалась, однако стойкой нормализации ВГД достичь так и не удалось, поэтому в феврале 2015 г. пациенту выполнена повторная НГСЭ с имплантацией биодеградирующего полимерного дренажа.
Исчезновение фильтрационной подушки в ран нем послеоперационном периоде послужило основанием для двух процедур ревизии зоны гипотензивной операции (в марте и июне 2015 г.), сопровождавшихся непродолжительным гипотензивным эффектом.
В связи с утратой фильтрации пациенту была возобновлена максимальная [10] местная гипотензивная терапия, включавшая в себя латанопрост и фиксированную комбинацию (ФК) дорзоламида и тимолола. Из-за развития тахифилаксии и повышения офтальмотонуса до верхней границы общепринятой нормы (24–28 мм рт. ст.) в мае 2016 г. была выполнена имплантация модели FP-7 клапана Ахмеда. Операция осложнилась развитием гифемы, потребовавшей её вымывания на вторые сутки после вмешательства.
Через 1 месяц после операции зафиксировано повышение ВГД до 26 мм рт. ст. (хорошо известная специалистам «гипертензивная фаза» [8, 9, 15, 18, 22, 23, 25]), успешно купированное инстилляциями Косопт® [11, 15]. Завершение процессов ремоделяции и инволюции новообразованной соединительной ткани в зоне имплантации к концу третьего месяца послеоперационного периода ознаменовалось нормализацией ВГД и позволило прекратить гипотензивную терапию.
Однако инкапсуляция резервуара клапана привела к повторному подъёму ВГД через 5 месяцев после имплантации. Рефрактерность офтальмогипертензии к ранее применявшимся схемам лечения препаратом Косопт® явилась основанием для назначения 28.10.2016 ФК тафлупроста и тимолола. Терапия препаратом Таптиком® привела к быстрой нормализации ВГД, но через 3 недели с момента её начала (16.11.2016) у пациента был выявлен кистозный макулярный отёк (КМО) высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки (рис. 1, а).
Рис. 1. Состояние макулярной зоны пациента О.: а — кистозный макулярный отёк высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки через 3 недели с момента начала терапии препаратом Таптиком®; b — резорбция отёка спустя неделю после отмены препарата; c — рецидив кистозного макулярного отёка (до 514 мкм) через 3 недели после отмены фиксированной комбинации тафлупроста и тимолола; d — исчезновение полостей в толще сетчатки в результате трёхнедельной терапии непафенаком в каплях
Отмена препарата уже через 7 суток привела к нормализации ультраструктуры сетчатки (рис. 1, b), но осложнилась закономерным подъёмом ВГД. Вполне объяснимое нежелание во зобновлять терапию аналогами простагландина и невозможность нормализации ВГД препаратами других фармакологических групп заставило 02.12.2016 выполнить ревизию клапана, в ходе которой было выявлено выраженное капсулообразование вокруг его резервуара. Иссечение капсулы привело к немедленному выраженному снижению ВГД, позволившему отменить гипотензивную терапию и ограничить послеоперационное лечение двухнедельным курсом инстилляций левофлоксацина и месячным курсом дексаметазона в каплях с его плавной отменой. Для профилактики чрезмерного рубцевания в зоне имплантации клапана начиная с восьмого дня послеоперационного периода пациенту были выполнены 7 субконъюнктивальных инъекций 5-фторурацила (5 мг в 0,1 мл) с частотой две инъекции в неделю [1].
На фоне терапии отмечалось сохранение нормальных показателей офтальмотонуса. Однако си туацию осложнило повторное возникновение ещё более выраженного (по сравнению с ноябрём 2016 г.) КМО (рис. 1, c). Лечение было дополнено инстилляциями непафенака по одной капле три раза в сутки, и в ходе очередной оптической когерентной томографии после 25 дней лечения нестероидным противовоспалительным препаратом в каплях отмечена резорбция макулярного отёка (рис. 1, d).
В настоящее время местное лечение ограничивается инстилляциями непафенака для стабилизации достигнутого состояния макулярной области сетчатки. Офтальмотонус находится в пределах нормы (18 мм рт. ст.) без медикаментозной поддержки. Биомикроскопические признаки инкапсуляции резервуара клапана Ахмеда не обнаружены.
Обсуждение
Данный клинический пример представляет интерес по ряду причин. Во-первых, это первый описанный в литературе случай успешной замены предшествующей неэффективной терапии рефрактерной глаукомы на фиксированную комбинацию тафлупроста и тимолола.
Далее, это второе упоминание в доступной литературе о более выраженном гипотензивном эффекте тафлупроста по сравнению с ФК дорзоламида и тимолола [10].
В-третьих, процесс нормализации ВГД у данного пациента осложнился рецидивирующим кистозным макулярным отёком, патогенез которого, несомненно, заслуживает обсуждения.
В качестве возможных причин его развития следует упомянуть предположение о том, что в основе транзиторного макулярного отёка лежит резкое снижение ВГД [21], происходящее, в частности, в первые часы после операции.
Свой вклад в развитие КМО могла внести ФК тафлупроста и тимолола, хотя рецидив (максимального!) отёка сетчатки через 3 недели после отмены простагландина ставит под сомнение причинно-следственную связь между гипотензивной терапией и развитием КМО.
Наконец, нельзя исключить негативное влияние 5-фторурацила на макулярную область, хотя субконъюнктивальные инъекции этого препарата в общепринятых дозах не сопровождаются ретинотоксическими эффектами [4, 13, 16, 17].
作者简介
Vadim Nikolaenko
Saint Petersburg City Hospital No 2
编辑信件的主要联系方式.
Email: dr.nikolaenko@mail.ru
Chief of Ophthalmology department
俄罗斯联邦, Saint Petersburg, RussiaIrina Terehova
Saint Petersburg City Hospital No 2
Email: irterehova@yandex.ru
MD, Chief of Ophthalmology diagnostic department
俄罗斯联邦, Saint Petersburg, RussiaTatiana Panova
Saint Petersburg City Hospital No 2
Email: dr.panovatu@gmail.com
ophthalmic surgeon of Ophthalmology department
俄罗斯联邦, Saint Petersburg, RussiaAnastasia Antonova
Saint Petersburg City Hospital No 2
Email: dr.antonova.av@gmail.com
ophthalmic surgeon of Ophthalmology department
俄罗斯联邦, Saint Petersburg, Russia参考
- Amoozgar B, Lin SC, Han Y, Kuo J. A role for antimetabolites in glaucoma tube surgery: current evidence and future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Mar;27(2):164-9. doi: 10.1097/ICU.0000000000000244.
- Aref AA, Gedde SJ, Budenz DL. Glaucoma drainage implant surgery. Dev Ophthalmol. 2012;50:37-47. doi: 10.1159/000334777.
- Bailey AK, Sarkisian SR. Complications of tube implants and their management. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Mar;25(2):148-153. doi: 10.1097/ICU.0000000000000034.
- Ganekal S, Dorairaj S. Effect of intraoperative 5-fluorouracil and low molecular weight heparin on the outcome of high-risk proliferative vitreoretinopathy. Saudi J Ophthalmol. 2014 Oct;28(4):257-261. doi: 10.1016/j.sjopt.2014.03.005.
- Gedde SJ, Singh K, Schiffman JC, Feuer WJ. Tube Versus Trabeculectomy Study Group. The Tube Versus Trabeculectomy Study: interpretation of results and application to clinical practice. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Mar;23(2):118-126. doi: 10.1097/ICU.0b013e32834ff2d1.
- Giovingo M. Complications of glaucoma drainage device surgery: a review. Semin Ophthalmol. 2014 Sep-Nov;29(5-6):397-402. doi: 10.3109/08820538.2014.959199.
- Guerrero AH, Latina MA. Complications of glaucoma drainage implant surgery. Int Ophthalmol Clin. 2000 Winter;40(1):149-63. doi: 10.1097/00004397-200040010-00015.
- Jung KI, Park H, Jung Y, Park CK. Serial changes in the bleb wall after glaucoma drainage implant surgery: characteristics during the hypertensive phase. Acta Ophthalmol. 2015 Jun;93(4): e248-253. doi: 10.1111/aos.12571.
- Jung KI, Park CK. Risk factors for the hypertensive phase after implantation of a glaucoma drainage device. Acta Ophthalmol. 2016 Aug;94(5): e260-7. doi: 10.1111/aos.12916.
- Konstas AG, Boboridis KG, Kapis P, et al. 24-hour efficacy and ocular surface health with preservative-free tafluprost alone and in conjunction with preservative-free dorzolamide/timolol fixed combination in open-angle glaucoma patients insufficiently controlled with preserved latanoprost monotherapy. Adv Ther. 2017 Jan;34(1):221-235. doi: 10.1007/s12325-016-0448-9.
- Law SK, Kornmann HL, Giaconi JA, et al. Early aqueous suppressant therapy on hypertensive phase following glaucoma drainage device procedure: a randomized prospective trial. J Glaucoma. 2016 Mar;25(3):248-57. doi: 10.1097/IJG.0000000000000131.
- Lee NY, Hwang HB, Oh SH, Park CK. Efficacy of additional glaucoma drainage device insertion in refractory glaucoma: Case series with a systematic literature review and meta-analysis. Semin Ophthalmol. 2015;30(5-6):345-351. doi: 10.3109/08820538.2013.874487.
- Leon JA, Britt JM, Hopp RH, et al. Effects of fluorouracil and fluorouridine on protein synthesis in rabbit retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990 Sep;31(9):1709-1716.
- Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve. Am J Ophthalmol. 2003 Dec;136(6):1001-1008. doi: 10.1016/S0002-9394(03)00630-5.
- Pakravan M, Rad SS, Yazdani S, et al. Effect of early treatment with aqueous suppressants on Ahmed glaucoma valve implantation outcomes. Ophthalmology. 2014 Sep;121(9):1693-1698. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.03.014.
- Pandey SK, Cochener B, Apple DJ, et al. Intracapsular ring sustained 5-fluorouraci delivery system for the prevention of posterior capsule opacification in rabbits: a histological study. J Cataract Refract Surg. 2002 Jan;28(1):139-148. doi: 10.1016/S0886-3350(01)01069-0.
- Penha FM, Rodrigues EB, Maia M, et al. Retinal and ocular toxicity in ocular application of drugs and chemicals – part II: retinal to xicity of current and new drugs. Ophthalmic Res. 2010;44(4):205-224. doi: 10.1159/000316695.
- Sarkisian SR. Tube shunt complications and their prevention. Curr Opin Ophthalmol. 2009 Mar;20(2):126-130. doi: 10.1097/ICU.0b013e328323d519.
- Seo du R, Ha SJ. Comparison of ocular pulse amplitude lowering effects of preservative-free tafluprost and preservative-free dorzolamide-timolol fixed combination eyedrops. Biomed Res Int. 2015;2015:435874.
- Smith M, Geffen N, Alasbali T, et al. Digital ocular massage for hypertensive phase after Ahmed valve surgery. J Glaucoma. 2010 Jan;19(1):11-14. doi: 10.1097/IJG.0b013e31819c485b.
- Shumer RA, Camras CB, Mandahl AK. Putative side effects of prostaglandin analogs. Surv Ophthalmol. 2002. Aug. 47, Suppl. 1. S.
- Turalba AV, Pasquale LR. Hypertensive phase and early complications after Ahmed glaucoma valve implantation with intraoperative subtenon triamcinolone acetonide. Clin Ophthalmol. 2014 Jul;11(8):1311-6. doi: 10.2147/OPTH.S64257.
- Yuen D, Buys Y, Jin YP, et al. Corticosteroids versus NSAIDs on intraocular pressure and the hypertensive phase after Ahmed glaucoma valve surgery. J Glaucoma. 2011 Sep;20(7):439-444.doi: 10.1097/IJG.0b013e3181efbec0.
- Valenzuela F, Browne A, Srur M, et al. Combined phacoemulsification and Ahmed glaucoma drainage implant surgery for patients with refractory glaucoma and cataract. J Glaucoma. 2016 Feb;25(2):162-166. doi: 10.1097/IJG.0000000000000141.
- Won HJ, Sung KR. Hypertensive phase following silicone plate Ahmed glaucoma valve implantation. J Glaucoma. 2016 Apr;25(4): e313-317. doi: 10.1097/IJG.0000000000000249.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)