CLINICAL AND ENDOSCOPIC CHARACTERISTICS OF ACUTE EROSIVE-ULCEROUS PATHOLOGY OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT IN PATIENTS OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME, LEPTOSPIROSIS AND TULAREMIA

Full Text

Острые зоонозные природно-очаговые заболевания, такие как, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), лептоспироз (Лс) и туляремия (Тл), поражающие преимущественно лиц трудоспособного возраста, представляют одну из важнейших медико-социальных проблем [1]. Полиморфизм клинических проявлений от легких бессимптомных и гриппоподобных форм до тяжелой молниеносной фатальной инфекции обусловливает значительный интерес к этим инфекциям исследователей и практикующих врачей [3]. Тяжесть течения и прогноз при этих инфекциях, преимущественно при ГЛПС и лептоспирозе, связа ны с осложнениями, в число которых входят инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая почечная недостаточность (ОПН), печеночно-почечная недостаточность (ОППН), геморрагический синдром [14, 15]. В литературе достаточно хорошо освещены вопросы этиопатогенеза, патологической анатомии, методов диагностики и лечения острых зоонозных заболеваний, в том числе ГЛПС, лептоспироза и туляремии. Однако патологии верхних отделов желудочно-кишечного такта (ВО ЖКТ), возникающей при данных инфекциях, уделяется недостаточно внимания [7]. У больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией, особенно протекающими в 48 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. тяжелой форме, выраженные симптомы общей интоксикации, развитие тромбогеморрагического синдрома, различной степени почечная и печеночно-почечная недостаточность, ИТШ, а также значительное расстройство микроциркуляции обусловливают полиорганную патологию с неизбежным вовлечением в патологический процесс желудочно-кишечного тракта и развитие острой эрозивноязвенной патологии (ЭЯП) ВО ЖКТ [8]. Несмотря на важность обсуждаемой проблемы, патология ВО ЖКТ у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией по ряду причин своевременно не диагностируется. В частности она не имеет четкого симптомокомплекса и на фоне общего тяжелого состояния больного маскируется симптоматикой основного заболевания [5]. Наличие указанной патологии, как правило, констатируется только при возникновении осложнений в виде желудочных кровотечений или перфорации полого органа. Кроме обсуждаемых выше факторов, нельзя отрицать возможное участие Helicobacter pylori (H.p.) в развитии ЭЯП ВО ЖКТ у острых инфекционных больных, в том числе ГЛПС, лептоспирозом и туляремией [2, 6, 9]. Своевременная диагностика ЭЯП ВО ЖКТ у больных ГЛПС, лептоспиро-зом, туляремией и других инфекционных заболеваниях не может быть основана только на клинической симптоматике и должна базироваться на результатах эндоскопического обследования. Целью настоящего исследования явилось изучение эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ по данным эндоскопического обследования у больных ГЛПС, лептоспиро-зом и туляремией, ее взаимосвязи с этиологическим фактором, тяжестью течения и сроками основного заболевания. Материалы и методы В работе использованы данные фиб-роэзофагогастродуоденоскопий (ФЭГДС), гастробиопсий, а также клиниколабораторные данные 174 больных, обоего пола в возрасте от 15 до 78 лет. В зависимости от нозологической формы заболевания были выделены 4 группы больных: I - 65 больных ГЛПС, II - 29 пациентов с лептоспирозом, III - 48 больных различными формами туляремии и IV- 32 пациента с неуточненной инфекцией мочевыводящих путей (группа клинического сравнения). При поступлении все больные обследовались в соответствии со «Стандартами ведения больных» проводились: общеклинические, биохимические, серологические исследования и дополнительно ФЭГДС. Эндоскопическое обследование проводилось в течение 1 - 7 суток от момента поступления в стационар волоконным эндоскопом “PENTAX FG-29H” по стандартной методике с забором материала на цитоморфологическое исследование и диагностику хеликобактериоза. Лечение проводилось в соответствии со стандартами терапии основного заболевания, язвенной болезни и пилорического хеликобактериоза у Н.р. положительных пациентов. Для выявления H.p. применяли биохимический метод (быстрый уреазный тест), морфологический (цитологический и гистологический), полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Результат учитывался по суммарному показателю. Результаты и их обсуждение У всех больных ГЛПС, лептоспиро-зом, туляремией и ИМВП закономерно выявляются эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки ВО ЖКТ, которые визуально имеют острый характер: небольшие, по размерам дефекты слизистой оболочки, от точеных до 0,5см в диаметре, округлой или овальной формы, небольшой глубины и слабо выраженными перифокальными воспалительными изменениями (отек, гиперемия). На поверхности эрозий определялся солянокислый гематин (стигмы кровотечения давностью не более 24-48 часов). Выявлялись как одиночные изолированные эрозивно-язвенные поражения СО ГДЗ, затрагивающие один отдел, так и множественные сочетанные, затрагивающие два или три анатомических образования. Частота выявления ЭЯП СОГДЗ при ГЛПС составила 80+4,961%, при лептоспи- 49 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. розе - 62+9,172%, при туляремии - достоверно чаще регистрируется при ГЛПС, 54+7,193% и при ИМВП - 44+8,915%. Уста- чем при туляремии и ИМВП (p < 0,004 и новлено, что эрозивно-язвенная патология p < 0,001 соответственно) (рис. 1). 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I II III IV ИМВП Н Эрозии и язвы Ш Гастриты ГЛПС Лептоспироз Туляремия Р i -п>0,05; P i -ш<0,004; P i -iv<0,001; P n -ш>0,05; P ii-iv>0,05; P ni-rV>0,05. Рис. 1. Патология ВО ЖКТ в зависимости от нозологии Установлено, что внутри каждой нозологической группы больных эрозивноязвенные поражения ВО ЖКТ достоверно чаще регистрируются при более тяжелом течении основного заболевания (табл. 1). Таблица 1 Выявляемость ЭЯП ВО ЖКТ в зависимости от тяжести течения основного заболевания Тяжелое Ср. тяжести Легкое ГЛПС 94+4,265% -, * 80+9,176%-, * 46+14,387%*,* Лептоспироз 90+10%* 75+13,055%* 0%* Туляремия 91 + 6,244%**,** 25 + 9,93%**,* 17 + 16,798%**,* ИМВП 100%** 64+13,312%** 7,1+10,889%** *P<0,05, **P<0,001 При ГЛПС, лептоспирозе и ИМВП они были взаимосвязаны с почечным синдромом и уровнем азотемии (табл. 2), как одним из основных и наиболее стабильных показателей почечной недостаточности и, соответственно, тяжести те чения основного заболевания. Вероятно, выявленная взаимосвязь ЭЯП с почечным синдромом обусловлена системными нарушениями микроциркуляции, которые лежат в основе, как почечного синдрома, так и ЭЯП ВО ЖКТ [8]. 50 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. Таблица 2 Показатели азотистого обмена у больных ГЛПС, лептоспирозом и ИМВП Креатинин (мкмоль/л сыв.крови) Р Мочевина (ммоль/л сыв.крови) Р Эрозии и язвы Г астриты Эрозии и язвы Г астриты ГЛПС 223+24,8 116+17,23 <0,05 13,05+1,02 7,0151,04 <0,02 Лс 144+13,6 99+5,14 <0,02 13,47+2,15 7,46+0,83 <0,05 ИМВП 160+31,46 85+4,84 <0,001 11,07+2,03 5,9+0,96 <0,02 Таким образом, тяжесть течения инфекционного заболевания является одним из факторов, определяющих развитие острой ЭЯП ВО ЖКТ. Следовательно, для определения группы риска больных по эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ, необходимо ориентироваться на традиционные клинико-лабораторные критерии тяжести заболевания и на этой основе расширять показания для проведения ФГДС. У больных с синдромом диспепсии (тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии) эрозивно-язвенная патология выявлялась с той же частотой, что и у пациентов без синдрома диспепсии (табл. 3), это отражает особенности клинического течения острых эрозивно-язвенных поражений ВО ЖКТ [5, 10]. Таким образом, неспецифичность клинической симптоматики острой эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ и ее «маскировка» симптомами основного заболевания не позволяет ориентироваться только на ее клиническую диагностику. Полученные данные подчеркивают решающее значение ФГДС в диагностике патологии ВО ЖКТ у обследованных пациентов. Таблица 3 Патология ВО ЖКТ в зависимости от синдрома диспепсии С синдромом диспепсии Без синдрома диспепсии Эрозии и язвы Г астриты Эрозии и язвы Г астриты ГЛПС 30(77+6,83%)* 9 (23+6,83%) 22(85+7,14%) * 4(15+7,14%) Лс 12(67+11,4%)* 6(33+11,4%) 6(55+15,73%)* 5(45+15,73%) Тл 3(75+25%) * 1(25+25%) 23(52+7,53%)* 21(48+7,53%) ИМВП 7(37+11,38%)* 12(63+11,38%) 7(54+14,39%)* 6(46+14,39%) Всего 52(65+5,32%)* 28(35+5,32%) 58(62+5,01%)* 36(38+5,01%) *Р>0,05 Выявленные эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ регистрировались на 2-17 день с максимальным количеством случаев на 7-8 сутки от начала заболевания. Гастриты в те же сроки регистрировались реже (рис. 2). Признаки кровотечения из острых эрозий желудка и язв луковицы ДПК выявлены у 26 (24%) больных и по временным параметрам совпадали с пиком регистрации эрозивно-язвенных поражений. У 24 больных клинических проявлений развившегося кровотечения, благодаря своевременно проведенной гемостати-ческой и противоязвенной терапии отмечено не было. Одна больная с тяжелым течением ГЛПС и анурией умерла в постгеморрагическом периоде при нарастании почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. У 1 больной в ранние сроки заболевания возникло желудочнокишечное кровотечение, что потребовало первичной госпитализации в хирургический стационар. 51 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. ■ Г астриты _ Эр.язвенные поражения Дни болезни Рис. 2. Распределение выявленной патологии ВО ЖКТ в зависимости от дня болезни Полученные результаты согласуются с результатами исследований при других патологических состояниях, в которых показана высокая частота кровотечений при острой эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ [12]. Практически важным является своевременная эндоскопическая диагностика патологии ВО ЖКТ с целью выявления признаков кровотечения до возникновения их клинических проявлений у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией. При оценке общей структуры эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ у обследованных больных, изолированные (57+4,72%) и сочетанные (43+4,72%) изменения наблюдались практически с одинаковой частотой (р>0,05). Эрозивно-язвенная патология чаще локализовалась в антральном отделе (67,81+4,306%), чем в других отделах желудка (16,19+4,306%) и чаще, чем луковице ДПК (27, 25+4,147%) (р< 0,001), что, вероятно, связано с особенностями кровоснабжения слизистой оболочки ВО ЖКТ и согласуется с данным литературы по локализации эрозивных повреждений слизистой оболочки ВО ЖКТ при других патологических состояниях [3]. Пилорический хеликобактериоз у всех обследованных лиц с эрозивноязвенными поражениями верхних отделов ЖКТ выявлен в 40% случаев. Частота ассоциированности эрозивноязвенных поражений с H.pylori при различных заболеваниях существенно не различалась и составила 57+13,37% при ИМВП, 44+12,039% при лептоспирозе, 42+9,871% при туляремии и 33+ 6,52% при ГЛПС. Выявлялись как спиральные, так кокковые и распадающиеся формы бактерии. При наличии H.pylori воспалительный инфильтрат имеет полиморфноклеточный состав а, кроме того, образуются крупные лимфоидные фолликулы в собственной пластинке и в подслизистом слое, что может свидетельствовать о предшествующей ин-фицированности H.pylori. Контаминация H.pylori СОЖ имеет определенное значение в развитии острой эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией. У больных изучаемыми инфекци 52 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. онными заболеваниями, наличие H.pylori. следует рассматривать как инфекцию, активизирующуюся в условиях общей и местной иммуносупрессии, которая занимает существенное место в патогенезе, как инфекционных заболеваний, так и эрозивных поражений слизистой оболочки ВО ЖКТ, что совпадает с мнением других исследователей, изучающих H.pylori- инфекцию. При морфологическом исследовании у больных каждой нозологической группы выявлялись острые эрозии слизистой оболочки с пигментом на поверхности. В дне эрозий и в собственной пластинке слизистой оболочки воспалительная инфильтрация. В некоторых случаях воспалительная инфильтрация в строме сочетается с разрушением клеток эпителия желёз и формированием крипт-абсцессов. В некоторых случаях отмечается большое количество апоптозных тел и одновременно дисплазия эпителия желез. Изменения сосудов МЦР заключались в полнокровии, утолщении стенок капилляров, расширением их просвета, стазом кровотока в них, сладжированием, микротромбозами, кровоизлияниями от очаговых до инфильтрирующих поверхностные отделы слизистой оболочки и строму. Наиболее выраженные изменения, такие как секвестрация крови, в МЦР, полнокровие капилляров, парез, стаз на вершинах желез, ямок, микротромбозы и кровоизлияния, набухание стенок сосудов, а так же отек, набухание волокнистых элементов стромы с их разволокне-нием наблюдались при ГЛПС. Кроме того, при туляремии наблюдается образование характерных лимфо-макрофагальных гранулём. Можно полагать, что острые эрозии ГДСО у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией являются неспецифической реакцией и морфологическим эквивалентом глубоких расстройства гомеостаза, реализующихся через изменения обмена веществ, иммунореактивности и процессов микроциркуляции. Таким образом, более уместно говорить не об эрозивных дефектах, как таковых, а скорее об эро зивных состояниях гастродуоденальной области [8, 10]. Иначе говоря, острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ВО ЖКТ являются своеобразным «зеркалом», отражающим степень выраженности изменений метаболизма, иммунореактивности и микроциркуляции при различных патологических состояниях и можно рассматривать верхние отделы ЖКТ как «орган-мишень» и уделять повышенное внимание состоянию слизистой оболочке пищевода, желудка и ДПК в условиях «инфекционного стресса». Заключение У больных ГЛПС, лептоспирозом, инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) и туляремией закономерно и с высокой частотой наблюдается острая эрозивно-язвенная патология слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, в том числе и с признаками кровотечения, которая встречается достоверно чаще при тяжелом, чем при среднетяжелом и легком течении инфекционного заболевания. У больных ГЛПС, лептоспирозом и ИМВП эрозивно-язвенная патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭЯП ВО ЖКТ) была взаимосвязана с почечной недостаточностью (уровнем азотемии). Эрозивно-язвенная патология ВО ЖКТ выявляется преимущественно на 7-8 сутки болезни, чаще локализуется в антральном отделе желудка и протекает как с синдромом диспепсии, так и без него. Морфологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ЭЯП характеризуются признаками нарушения микроциркуляции с изменениями сосудов микроциркуляторного русла (стаз, парез, кровоизлияния различной выраженности и протяженности) и соответствуют различным стадиям острого геморрагического эрозивного гастрита, кроме того, при туляремии отмечается формирование характерных лимфо-макрофагальных гранулем. В каждой нозологической группе обследованных пациентов при эрозивно-язвенной патологии СО ГДЗ выявлялась высокая частота инфицированности H. Pylori (до 40%), которая не зависела от этиологии основного заболевания. Раннее эндоскопи 53 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. ческое обследование больных названными инфекционными заболеваниями позволяет своевременно выявить, морфологически верифицировать патологию ЖКТ и назначить адекватную терапию, позволяющую уменьшить вероятность развития осложнений в виде желудочно-кишечного кровотечения.

References

Supplementary files