Опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации как сопровождения коронарного шунтирования и коронарного стентирования у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и митральной регургитацией ишемического генеза

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Проблема ишемической митральной недостаточности (МН) сохраняет свою актуальность до настоящего времени [1, 2]. Вследствие дилатации левого желудочка (ЛЖ) происходит растяжение кольца митрального клапана, что, в свою очередь, приводит к появлению митральной регургитации (МР) разной степени выраженности. Наиболее частой причиной ишемической дилатации ЛЖ является длительно существующий атеросклероз коронарных артерий (КА) [1–3]. Если патология вовремя не была диагностирована, больные поступают в клинику с триадой: снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ, МН и мультисосудистое поражение КА. Золотым стандартом лечения таких пациентов является коронарное шунтирование с протезированием/пластикой митрального клапана [4, 5]. Однако, без специфической подготовки у тaких больных отмечaется высокий процент летальных исходов (в ряде случаев таким пациентам отказывают в оперативном лечении и/или предлагают операцию по пересадке сердца) [4, 6]. Это непосредственно связано с гибернацией миокарда, неадекватной перфузией миокарда кустодиолом в процессе операции, длительным процессом отключения аппарата искусственного кровообращения в связи с выраженной сердечной слабостью, что приводит к использованию высоких доз aдреномиметикoв [7]. В качестве предоперационной подготовки больных с данной патологией используется установка внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Неоднократно доказано, что применение ВАБК улучшает перфузию миокарда и повышается ФВ ЛЖ [7, 8]. Однако, было отмечено, что у ряда пациентов динамика МН была таковой, что менялся не только объем оперативного лечения, но и сама методика хирургической реваскуляризации ввиду отсутствия необходимости коррекции МР [1, 6, 9, 10].

Цель — проанализировать динамику ишемической митральной регургитации и клинические исходы у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и мультисосудистым поражением коронарных артерий на фоне применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в сопровождение коронарного шунтирования и коронарного стентирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 186 пациентов с умеренной или выраженной МР за период с 2010 по 2020 гг. Всем больным было выполнено коронарное шунтирование или стентирование в условиях кардиохирургического отделения Донецкого клинического территориального медицинского объединения. Под наблюдением находились больные старше 18 лет (в среднем 53,6±6,32 года). Все пациенты были разделены на 2 группы, исходя из применяемой методики лечения.

В 1-ую группу вошли 132 пациента (мужчин — 91 человек, женщин — 41), у которых в качестве методики реваскуляризации было выполнено коронарное шунтирование. В данной группе пациентов средняя ФВ ЛЖ составила 34,1±4,6% (минимальная — 26%, максимальная — 42%). У 89 пациентов была зарегистрирована МР 3 степени (степ.) до применения ВАБК, у 27 пациентов — МР 2 степ., у 16 пациентов — МР 1 степ. (табл. 1, рис. 1А).

Во 2-ую группу вошли 54 пациента (мужчин — 26, женщин – 28), которым было выполнено стентирование коронарных артерий в качестве методики реваскуляризации. В данную группу вошли наиболее тяжелые пациенты (ФВ ЛЖ менее 25% и МР 3 степ., табл. 1), ввиду наличия крайне высоких операционных рисков при выполнении традиционного шунтирования.

 

Таблица 1. Выраженность митральной недостаточности в исследуемых группах пациентов до применения внутриаортальной баллонной контрпульсации

Группы исследования		n (%)	Vena contracta
			Формат представления данных	Результат, мм
Группа 1	Митральная недостаточность 1 степени	16 (8,6%)	M±σ Me [Q1–Q3]	2,1±0,22 2,2 [1, 9–2, 4]
	Митральная недостаточность 2 степени	27 (14,5%)	M±σ Me [Q1–Q3]	4,9±0,31 5,06 [4, 6–5, 2]
	Митральная недостаточность 3 степени (фракция выброса левого желудочка ≥26%)	89 (47,9%)	M±σ Me [Q1–Q3]	6,2±0,3,9 6,25 [5, 9–6, 8]
Группа 2	Митральная недостаточность 3 степени (фракция выброса левого желудочка ≤25%)	54 (29,0%)	M±σ Me [Q1–Q3]	6,3±0,22 6,42 [5, 8–7, 0]

 

У всех 186 пациентов за трое суток до оперативного вмешательства из-за сниженной ФВ ЛЖ (от 17 до 42%) устанавливалась ВАБК. Метод ВАБК применялся в режиме 1:1. У 19 дополнительно применялись адреномиметики, ввиду выраженной артериальной гипотензии. 80 больных имели признаки сердечной недостаточности (2Б стадия). Следует отметить, что ни одному пациенту не проводилась хирургическая коррекция МН, ввиду того, что при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) не было данных об анатомическом повреждении створок и других структур митрального клапана. Все пациенты имели значимые атеросклеротические поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей (вплоть до окклюзий), 63% больных имели сопутствующий сахарный диабет 2 типа.

 

Рис. 1. Визуализация митральной недостаточности с помощью цветного допплеровского картирования до оперативного вмешательства: А — до установки внутриаортальной баллонной контрпульсации, Б — на фоне работающей внутриаортальной баллонной контрпульсации в раннем послеоперационном периоде

 

Длительность (M±σ) оперативного вмешательства в 1-ой группе составила 245±32 мин, искусственного кровообращения — 98±14 мин, пережатия аорты — 56±9 мин, пребывания в стационаре после оперативного вмешательства — 12±2 дня. Всем пациентам, у которых перед операцией на ЭхоКГ vena contracta (v.c.) была более 4,0 мм проводилась водная проба интраоперационно, чтобы выявить степень МН (рис. 2). Отключение ВАБК производилось на 2-ые сутки после хирургического вмешательства.

В 2-ой группе длительность (M±σ) вмешательства составила 138±19 мин. У двух пациентов была выполнена реваскуляризация пяти КА (ствол левой коронарной артерии, передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, ветвь тупого края, правая коронарная артерия), у 19 пациентов — четырех сосудов (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, ветвь тупого края, правая коронарная артерия), у 27 пациентов — трех сосудов (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, правая коронарная артерия), у 6 пациентов — двух сосудов (передняя нисходящая артерия, огибающая артерия). Удаления ВАБК происходило, в среднем, на 7 сут после реваскуляризации.

 

Рис. 2. Интраоперационная ревизия митрального клапана с проведением водной пробы.

 

Полученные результаты статистически обрабатывали с помощью программы Statistica 10,0 (Stat Soft Inc., США). Данные представлены в виде среднего (M), среднеквадратического отклонения (σ), медианы (Ме), интерквартильного размаха [Q₁–Q₃]. Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика v.c. и ФВ ЛЖ в исследуемых группах в течение периода наблюдения представлена на таблицах 2 и 3.

 

Таблица 2. Динамика Vena contracta и фракции выброса левого желудочка в исследуемых группах на госпитальном этапе

Параметры	Формат представления данных и p	До внутриаортальной баллонной контрпульсации	3 сут. внутриаортальной баллонной контрпульсации	1 час после операции	7 сут. после операции
Группа 1
Vena contracta, мм	M±σ Me [Q1–Q3] р	5,7±0,3 5,72 [1, 9–6, 8]	3,6±0,4 3,74 [1, 4–4, 3] 0,005	3,7±0,3 3,84 [1, 5–4, 4] 0,005	2,5±0,7 2,74 [1, 4–4, 2] 0,005
Фракция выброса левого желудочка, %	M±σ Me [Q1–Q3] р	34,1±4,6 36,1 [26, 2–42, 0]	42±2,4 45,6 [31, 8–50, 4] 0,0003	41±2,7 44,2 [30, 7–48, 9] 0,0003	44±1,9 45,6 [32, 1–50, 3] 0,0003
Группа 2
Vena contracta, мм	M±σ Me [Q1–Q3] р	6,3±0,3 6,52 [6, 1–7, 2]	2,1±0,5 2,24 [2, 0–3, 2] 0,001	2,2±0,3 2,12 [1, 8–3, 3] 0,001	2,2±0,5 2,21 [1, 8–3, 9] 0,001
Фракция выброса левого желудочка, %	M±σ Me [Q1–Q3] р	20,3±2,1 21,4 [17, 1–24, 9]	37±2,9 38,3 [27, 4–43, 1] 0,0003	37±2,8 38,6 [26, 9–42, 5] 0,0003	41±2,8 42,5 [29, 4–46, 1] 0,0003

Примечание: р — отражает статистическую значимость различий в сравнении с данным показателем до установки внутриаортальной баллонной контрпульсации

 

Таблица 3. Динамика Vena contracta и фракции выброса левого желудочка в исследуемых группах через 6 и 12 месяцев наблюдения

Параметры	Формат представления данных и p	6 мес.	12 мес.
Группа 1
Vena contracta, мм	M±σ Me [Q1–Q3] р	2,6±0,3 2,72 [1, 5–4, 1] 0,005	2,7±0,5 2,83 [1, 5–4, 2] 0,005
Фракция выброса левого желудочка, %	M±σ Me [Q1–Q3] р	43±3,2 45,2 [31, 1–48, 7] 0,005	42±2,7 44,6 [30, 9–49, 4] 0,005
Группа 2
Vena contracta, мм	M±σ Me [Q1–Q3] р	2,2±0,4 2,26 [1, 7–4, 1] 0,001	–
Фракция выброса левого желудочка, %	M±σ Me [Q1–Q3] р	39,3±1,4 40,7 [29, 3–45, 8] 0,0003	–

Примечание: р — отражает статистическую значимость различий в сравнении с данным показателем до установки внутриаортальной баллонной контрпульсации

 

В 1-ой группе на фоне применения ВАБК отмечено статистически значимое снижение степени МН (на основании изменения диаметра v.c.) на 58% (р < 0,05) в раннем послеоперационном периоде (рис. 1Б) и на 54% (р < 0,05) — в срок более 6 мес. после оперативного лечения. Данный показатель сохранялся на этом же уровне в течение длительного времени наблюдения — как минимум, до 12 мес.

Осложнения: у 3-х пациентов — массивное послеоперационное кровотечение (потребовало выполнения рестернотомии), у 26 пациентов — пароксизмальные формы нарушения ритма в послеоперационном периоде (купированы консервативно), 2-м больным в послеоперационном периоде имплантированы электрокардиостимуляторы в связи с развившейся полной атриовентрикулярной блокадой, 4 летальных исхода в раннем послеоперационном периоде (у троих пациентов причина смерти — острая мезентериальная ишемия, у одного — ишемический инсульт).

Во 2-ой группе на фоне применения ВАБК отмечено статистически значимое снижение степени МН (на основании изменения диаметра v.c.) на 42% (р < 0,05) в раннем послеоперационном периоде и на 41% (р < 0,05) в срок более 6 мес. после оперативного лечения. Также отмечено статистически значимое повышение ФВ ЛЖ на 78% (р < 0,05) в сроки 7 сут после операции и на 84% (р < 0,05) в сроки 6 мес. после оперативного лечения.

Во 2-ой группе умерших не было. У 9 пациентов в первые 5 сут наблюдалась отрицательная динамика по ЭКГ (формирование отрицательного зубца Т в отведениях V4-V6), что, наиболее вероятно, связано с интраоперационным повреждением миокарда в результате временного перекрытия сосудов при выполнении стентирования.

Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов. Согласно мета-анализу 7 рандомизированных и 16 обсервационных исследований, включившему 9 212 пациентов, профилактическое применение ВАБК снижало риск летальности в рандомизированных клинических исследованиях на 4,4% (отношение шансов 0,43; 95% доверительный интервал 0,25–0,73; р = 0,0025). Также значительно снижалась продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (р < 0,0001) и стационаре (р < 0,0001) у пациентов с предоперационным использованием ВАБК. Согласно анализу, современные данные рандомизированных клинических и обсервационных исследований позволяют предполагать благоприятные эффекты ВАБК у пациентов с высоким риском до аортокоронарного шунтирования [11]. Аналогичные данные указывают в обзоре Y. Poirier, et al. [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, умеренной и выраженной митральной недостаточностью, а также значимой патологией коронарных артерий позволило снизить продолжительность оперативного лечения и искусственного кровообращения (в 1-й группе исследования), путем отказа от хирургической коррекции митральной недостаточности; а также полностью отказаться от необходимости дополнительной вмешательства (по протезированию или пластике клапана) во 2-ой группе исследования ввиду отсутствия показаний к таковому (среднее время коррекции изолированной митральной регургитации путем пластики/протезирования клапана составляет 15–25 мин). Кроме того, у таких пациентов пропадает необходимость в приеме антикоагулянтов, что снижает риск развития ранних и поздних геморрагических осложнений.

Также возможно применение внутриаортальной баллонной контрпульсации для лечения исходно крайне тяжелых (вплоть до неоперабельных традиционной методикой ввиду высоких рисков) пациентов. Поскольку изменяется не только объем хирургического вмешательства, но и для изменения методики реваскуляризации на миниинвазивную, что практически всегда снижает риски хирургического лечения для пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Бюджет Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Вклад авторов: Костямин Ю. Д. — концепция статьи, сбор и обработка материала, написание текста, Михайличенко В. Ю. — сбор и обработка материала, написание текста, Базиян–Кухто Н. К. — сбор и обработка материала, написание текста, Греков И. С. — сбор и обработка материала, написание текста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Юрий Дмитриевич Костямин

ГОО ВПО "Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького"

Email: kostiamin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0141-8719
SPIN-код: 8687-0660

канд. мед. наук

Украина, Донецк

Вячеслав Юрьевич Михайличенко

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Email: pancreas1978@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4204-5912
SPIN-код: 4606-8664

д-р мед. наук, профессор

Россия, Симферополь

Наира Кареновна Базиян-Кухто

ГОО ВПО "Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького"

Email: naira-251088@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3554-4505

канд. мед. наук

Украина, Донецк

Илья Сергеевич Греков

ГОО ВПО "Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького"

Автор, ответственный за переписку.
Email: ilya.grekov.1998@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6140-5760

студент 6 курса

Украина, Донецк

Список литературы

Дополнительные файлы