在急性冠状动脉综合征的左冠状动脉干病变跳动心脏的手术

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左冠状动脉干（MLCA）的病变仍然是手术心肌血运重建的最困难的部分之一。20世纪60年代初，随着冠状动脉血管造影的出现，MLCA的狭窄患者成为一个高危组与预后差的生存[1]。随着及时治疗过程时，5年死亡率为60％，而患者通常出现高功能类心绞痛和心力衰竭的问题[1]。因此，在冠状动脉血管造影期间检测到的MLCA>50%的病变是手术治疗的绝对适应症[2]。

根据许多专家的说法，冠状动脉搭桥手术依据现代临床指南IA的证据水平，仍然是MLCA病变患者的《黄金标准》治疗过程[3]。然而，血运重建治疗方法（off-pump或on-pump）在现代欧洲和美国的建议中没有指定在治疗心肌血运重建，并需要进一步的研究。

在MLCA病变的情况下，手术的必要性和安全性毫无疑问的[3, 4]。在文献中已经进行了许多损坏MLCA稳定缺血性心脏病患者的在人工循环（AC）和跳动心脏条件下的手术比较研究。大多数研究表明这两种方法的有效性和安全性[5]。然而，在跳动心脏手术过程中可能发生的血流动力学不稳定性，通常是具有MLCA的临界狭窄是拒绝off-pump的治疗过程[6]。

跳动心脏手术的另一个缺点是心肌血运重建的完整性不足。在M.Murzi及其他人的研究中，off-pump组相比on-pump组的MLCA 病变再血管化的完整性为88.3比92.0%；off-pump 组的1年、5年和10年生存率出现下降趋势（off-pump：96.2、87.2和70.5%比on-pump：97.6、89.9和74.2%，分别为p>0.05）[7]。M.Yeatmen及其他研究者注意到了在MLCA 病变患者的AC手术过程中再血管化的指标显着增加的情况，但死亡率无明显统计学差异[8]。

另一方面对跳动心脏的手术可以改善高危患者的结果。在CORONARY及CRISP重要研究的结果表明，当使用off-pump技术时死亡率、心肌梗死（MI）、脑溢血和肾功能衰竭的频率较低[9]。P.Caval-laro及其他研究者在研究高风险患者的还指出，在跳动心脏手术期间时围手术期的心肌梗死和呼吸并发症的情况减少。然而，死亡率几乎相同[10]。

冠状动脉搭桥手术对跳动心脏在MLCA 病变患者的AC和急性冠脉综合征（ACS）的条件下，安全性和有效性的问题仍不清楚。此外，文献中关于急性MI《主干》损坏患者的治疗策略材料不足（心肌血运重建的紧迫程度，用于机械血液循环支持的合理性和指示：主动脉气囊反搏术（IABC），手术后早期的管理）。

一般而言，在急性MI中，在大多数情况下进行MI相关冠状动脉（CA）的支架植入术。在进行支架植入术时，必须考虑到患者的状况及心肌血运重建的完整性[11]。在GRACE评分表提出是，冠状动脉搭桥手术仅在10％的ACS，并末出现ST段抬高的患者进行，而且需要在相同的医院环境中进行手术（MLCA病变，多支血管病变）[12]。因此，在ACS时有MLCA病变患者的紧迫问题是确定进行手术的时间和方法。

目的是在损坏的左冠状动脉主干对于急性冠脉综合征患者时在进行跳动心脏手术的安全性和有效性的研究。应来确定手术的最佳时间。

材料与方法

 从2009年1月至2018年12月之间，在雅罗斯拉夫尔州区域临床医院国家预算医疗保健机构心脏外科系的基础上，回顾地来分析经选择性冠状动脉造影证实检查和治疗结果于62名具有ACS，并MLCA动脉粥样硬化的病变与一定狭窄>50%程度的患者。所有患者在ACS早期内都进行了手术（在相同的住院治疗中长达7天，7-14天，ACS发生后为14-30天）。

结果是，该研究包括32名不稳定型心绞痛的患者，21名与MI无ST段抬高的患者（NSTEMI），9名与MI与ST段抬高的患者（STEMI，表1）。

表1研究组的患者按疾病分类分布及手术时间

手术的期间	不稳定型心绞痛	NSTEMI	STEMI	一共
N	32	21	9	62
长达7天	8 (25.00%)	2 (9.52%)	0 (0%)	10 (16.13%)
7-14天	6 (18.75%)	3 (14.29%)	6 (66.67%)	15 (24.19%)
迟于14天	18 (56.25%)	16 (76.19%)	3 (33.33%)	37 (59.68%)

排除标准为：MLCA病变<50%，心脏瓣膜病，手术时间从ACS发生的时间为>30天。

统计分析由Statistica10.0（Stat Soft Inc.，美国）来进行。对类别变量的分析使用^χ2标准进行评估。如果出现有少于5个的意见，费希尔精确检验标准来应用。使用T检验（Student's t test）不成对的标准来对正态分布的变量进行了比较，与正态分布以外的变量使用Mann-Whitney U检验进行比较。p<0.05时，认为差异有统计学意义。

所有患者根据手术方式的不同分为两组。第一组的患者（on-pump，n=31）在AC条件下与冷晶体停搏液进行了手术。第二组的患者（off-pump，n=31）在跳动心脏进行了手术。并且，在第一组中2名患者（6.45％）长达7天进行了手术，4名患者（12.90％）在7-14天期间，25名患者（80.65％）在超过14天。在第二组中8名患者在长达7天（25.81％）进行了手术，11名患者（35.48％）在7-14天期间，12名患者（38.71％）在超过14天。

AC组的平均年龄略低，为60.97±7.84岁，在off-pump组为64.90±7.83岁（p=0.06）。患者也可比较按性别、身高体重指数（BMI）及伴随病理（表2）。Euro Score II的指标在 on-pump组为2.67±1.31，而在off-pump组为3.87±2.50（p=0.03） on-pump组的MLCA病变程度为67.33±16.07%，统计学上低于比在off-pump组为76.38±16.80%（p=0.035）。有损害的冠状动脉在AC组中的数目为3.26±0.57，在 off-pump组中为2.55±0.72（p=0.004）。左优势型冠状动脉循环是与MLCA病变手术后并发症和死亡率有较高相关，并出现在第一组的1名病人，又在第二组的1名病人。左心室（LV）的射血分数（EF）在第一组中为55.00±10.69%，在第二组中为52.60±10.69%，p=0.25。

表2研究组患者的临床人口统计学特征

指标	On-pump，n=31	Off-pump，n=31	p
年龄，岁	60.97±7.84	64.90±7.83	0.05
女性，n （%）	5 (16.13%)	8 (25.81)	0.34
BMI，kg/m2	27.30±5.21	26.99±4.09	0.68
糖尿病，n （%）	4 (12.90)	7 (22.58)	0.50
动脉高血压，n （%）	30 (96.77)	29 (93.55)	0.55
肾功能衰竭，n （%）	0 (0)	2 (6.45)	0.49
COPD，n （%）	1 (3.23)	1 (3.23)	1
BCA的明显病变，n（%）	3 (9.86)	5 (16.13)	0.70
下肢血管病变，n（%）	4 (12.90)	2 (6.45)	0.67
TIA/有脑溢血病史，n（%）	2 (6.45)	1 (3.23)	0.50
Euroscore II，%	2.67±1.31	3.87±2.50	0.03

注：COPD–慢性阻塞性肺病，BCA–头肱动脉，TIA–短暂性脑缺血发作

 

第一组IABP的预防安装统计上比较低，为37.93％，第二组的为64.52％（p=0.04）。使用IABP时的平均MLCA病变率为80.29±14.50％，下四分位数和上四分位数分别为70和95％。平均LV的EF为48.93±10.69％，下四分位数为40.00％。在使用IABP时，Euroscore II的平均值为4.02±2.22。所有指标在统计上都不同于末安装IABP患者的分组。早期的手术时期与更频繁地使用IABP在手术前期间有关。在STEMI时，IABP为77.78％。在两种情况下，IABP由于不稳定的血流动力学的存在和手术前使用加压因子来确定。

结果和讨论

第一组的平均手术时间较高，为253.44±36.84分钟，第二组的为188.13±45.37分钟（p=0.0001）。第一组的AC和主动脉压迫时间分别为89.37±26.37和45.04±15.79分钟。在AC出现转换的情况是在第二组中的一个病例（与MLCA 临界病变患者的血流动力学不稳定相关）。IR组的血运重建指标较高，为2.93±0.81，off-pump组的为2.29±0.82（p=0.005）。胸内动脉被用作导管在第一组和第二组中的29名（93.54％）和31名的患者（100％），桡动脉于9名（29.03％）和5名的患者（16.12％），大隐静脉于31名（100％）和31名的患者（100％）。体外循环或跳动心脏冠脉搭桥手术对于1名患者按U-移植类型对跳动心脏手术期间来进行。总冠状动脉血运重建在AC的手术条件下高一点（74.19%），比在跳动心脏的手术上（70.97%，p=0.77，表4）。

目前，有大量的研究显示无论是否存在完整再血管化对稳定缺血性心脏病患者的预后和存活的影响[13, 14]。在ACS的情况下再血管化的体积也是在心肌血运重建的外科手术有争议的问题之一。一些作者表明，减压心脏搭桥手术不会影响手术后的指标，但会导致手术期间缺氧症时间减少，并减少AC的时间[15]。

在本的研究中在所有情况下，心绞痛的临诊被打断，无论再血管化的完整性。非完全性冠状动脉血运重建并对两组手术后并发症的发展没有影响。非完全性冠状动脉血运重建的主要原因是动脉直径小于1.5毫米和动脉弥漫性病变。

手术后早期内使用升压药支持的患者中第一组有15名患者（55.56％），第二组有13名患者（44.83％），p=0.42。在AC的条件下手术后的第一天引流管上的出血量为607.00±432.34ml，在off-pump组中为413.21±167.08ml（p=0.03)；第一组输血制剂的频率也较高，为10名患者（47.62％），而第二组为4名（18.18％），p=0.04。人工肺通气（ALV）的时间无统计学的差异（ on-pump 12.24±8.73小时比 off-pump10.6±5.9小时，p=0.89）。手术后期间第一组的患者在重症监护室的治疗时间统计学上更长，为2.38±1.69天（第二组的患者为1.48±0.94天，p=0.02）。然而，住医的总时间没有统计学上的差异（分别为12.65±3.70及12.06±3.80天，p>0.05，表3）。

在手术期间内，手术后3个小时，晚上11点钟或拔管时，早上6点钟来比较实验室的数据时使用动脉血液中的乳酸盐，氧气和二氧化碳的水平（只评估乳酸盐的水平）。在AC的条件下，手术3个小时后及晚上的时候乳酸盐的水平统计学显着更高，为2.38±1.32和2.89±1.56mmol/L相比在跳动心脏手术上的1.31±0.51和1.69±0.66mmol/L（p<0.05）。血液氧合的指标仅在手术过程中有统计学上的不同，并且在跳动心脏的手术过程中为较高（294.85±107.75与225.37±59.42，p<0.05）。在所有时间段内，二氧化碳的指标没有统计学上的差异。最有可能的是， 乳酸盐水平的增加与组织灌注的减少，细胞向厌氧代谢的过渡有关。足够的细胞灌注会发生在跳动心脏的手术过程中，因此乳酸盐的水平在正常范围内。

表3研究组中的手术后时期

指标	On-pump，n=31	Off-pump，n=31	p
IABP的使用，n（%）	12 (40.00)	19 (65.52)	0.04
加压因子的使用，n（%）	15 (55.56)	13 (44.83)	0.42
引流管的出血量，ml	607.00±432.34	413.21±167.08	0.03
ALV的时间，小时	12.24±8.73	10.60±5.90	0.89
在重症监护室呆的天数，天	2.38±1.69	1.48±0.94	0.02
输血的血液制品，n（%）	10 (47.62)	4 (18.18)	0.04
手术后的天数，天	12.65±3.70	12.06±3.80	0.60

虽然较高的EuroScore II指标（on-pump组的为2.67±1.31比off-pump组的为3.87±2.5，p=0.03），MLCA病变的更大程度（67.33±16.07%比分别76.38±16.8%，p=0.035)，在off-pump条件下老年患者为数不多的比率（60.97±7.84岁及分别64.90±7.83岁，p=0.06），还是在AC的条件下手术都伴随着手术后早期的较高死亡率（在on-pump组16.13%比off-pump组的0%，p=0.02）。这才证明是手术风险较高的患者在跳动心脏的手术中具有优势，特别是在存在严重的合并症[16]和ACS的情况下。并且，手术延期的期间为14-30天与死亡率上升有关。1名患者在手术期长达7天死亡了，而3名患者就在手术期为14-30天内。在手术期间为7-14天没有发生死亡的情况。

在ACS发生后1个月内跳动心脏的手术中，无发现统计学的医院死亡率和术后并发症方面的差异。因此，在高风险患者中的跳动心脏手术可能会延迟，这意味着由多学科团队作出决定的可能性。手术具体的时间应在个人基础上确定的，由症状、血流动力学、冠状动脉床的解剖结构及缺血的迹象。

手术后并发症列于报表（表4）。

在本研究中使用工作心脏手术时满意结果的原因很可能与AC的不利影响有关，这会导致全身炎症反应，氧化应激和心肌再灌注综合征，特别明显在高危患者中[17]。因此，如果出现ACS及MLCA的损坏，AC的拒绝状态会导致手术后早期改善的结果。

表4研究组中的手术后并发症

指标	On-pump， n=31	Off-pump， n=31	p
围手术期的MI，n（%）	2 (6.45)	0 (0)	0.23
TIA，n （%）	0 (0)	0 (0)	1
脑溢血，n （%）	1 (3.23)	0 (0)	0.50
肾功能衰竭，n （%）	4 (12.90)	0 (0)	0.045
血液透析，n （%）	1 (1.32)	0 (0)	0.50
传染性并发症，n （%）	0 (0%)	1 (3-23)	0.50
GIB，n （%）	0 (0%)	1 (3.23)	0.55
肺部并发症，n （%）	4 (12.90)	1 (3.23)	0.17
心包切开术后综合征，n （%）	7 (22.58)	5 (17.24)	0,60
重复手术，n （%）	3 (10.00)	0 (0)	0.11

注：TIA–短暂性脑缺血发作，GIB–胃肠道出血

结论

在急性冠脉综合征发生后的早期在左冠状动脉主干病变的情况下对跳动心脏进行手术可以减少手术时间，院内死亡率，出血频率，输血，并在重症监护室呆的天数。

在使用AC时的最佳手术周期为7-14天。

在跳动心脏进行的手术中致死性和术后并发症被发现在手术7天及7-14天后，后来的14天没有差异。

作者简介

Ilia Staroverov

Yaroslavl Regional Clinical Hospital; Yaroslavl State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: istaroverov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9855-9467
SPIN 代码: 8011-7176
Researcher ID: М-8174-2014

MD, PhD, Head of the Vascular Surgery Department of Regional Clinical Hospital; Head of the Surgery Department of the Postgraduate Education Institute

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Ivan Staroverov

Yaroslavl Regional Clinical Hospital

Email: istaroverov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9961-7024
SPIN 代码: 1995-6930
Researcher ID: A-9281-2019

Head of the Cardiac Surgery Department

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Stanislav Churakov

Yaroslavl State Medical University

Email: istaroverov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4589-0898
SPIN 代码: 4126-4927
Researcher ID: A-7221-2019

Clinical Resident

俄罗斯联邦, Yaroslavl

Oksana Lonchakova

Yaroslavl Regional Clinical Hospital; Yaroslavl State Medical University

Email: istaroverov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4507-6693
SPIN 代码: 8360-6161
Researcher ID: A-9321-2019

MD, PhD, Assistant of the Surgery Department of the Postgraduate Education Institute

俄罗斯联邦, Yaroslavl

参考

补充文件