Факторы риска смерти новорожденных после оперативных вмешательств в раннем неонатальном периоде

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Современная хирургия раннего неонатального периода за последние годы претерпела значительные изменения. Благодаря развитию антенатальной диагностики в настоящее время большинство врожденных пороков может быть выявлено еще до рождения ребенка. Предпочтительная методика в настоящее время — радикальная одномоментная коррекция аномалий развития, хотя при этом нет однозначного отказа и от этапной коррекции врожденных пороков, в том числе врожденных пороков сердца [19]. Предпочтительный доступ — малоинвазивные и эндохирургические вмешательства. Эндохирургические вмешательства позволяют выполнять коррекцию врожденных пороков с минимальным риском для здоровья пациентов. Однако проведение подобного вида операций возможно далеко не в любом стационаре, так как требует от хирурга знания анатомо-физиологических особенностей организма новорожденного, опыта в лечении новорожденных, в том числе недоношенных детей, совершенного владения эндохирургической техникой [9, 18].

Одной из важнейших причин неонатальной смертности являются врожденные пороки сердца. Отчасти это связано с необходимостью проведения оперативного лечения в первые дни жизни, что стало возможно благодаря совершенствованию кардиохирургической помощи. За последние годы были достигнуты значительные результаты в области оперативной техники, перфузии, анестезии и выхаживания младенцев, особенно за счет индивидуализации подхода в каждом конкретном случае. Авторы отмечают, что риск кардиохирургического вмешательства в периоде новорожденности резко увеличивается при наличии дополнительных факторов, таких как малый гестационный возраст и низкая масса тела [23], однако остальные факторы риска в настоящее время изучены недостаточно.

Еще одна причина проведения оперативных вмешательств в раннем неонатальном периоде — врожденные пороки развития и опухоли центральной нервной системы. Если при врожденных пороках развития центральной нервной системы летальность в неонатальном периоде невысокая, то после удаления интракраниальных опухолей она составляла до 20 %, что связано, чаще всего, с высокой злокачественностью процесса [14].

В литературе можно найти много работ, посвященных вопросам снижения послеоперационной летальности в периоде новорожденности, но большинство из них посвящено обсуждению правильности и своевременности диагностики и формулировке показаний к оперативному лечению [4, 6, 8, 9, 16, 22], методики хирургического лечения [1, 9, 10, 20], сроков выполнения операции [19, 24], методики послеоперационного ведения [17].

В последнее время растет число детей, нуждающихся в оперативном лечении некротического энтерокролита, так называемой болезни выживших недоношенных [21, 29]. Основной группой риска развития данного состояния является низкая масса тела при рождении (до 1000 г). Начиная с 2012 г., после перехода на новые критерии живорожденности ¹, наряду с постепенным снижением смертности от респираторного дистресс-синдрома, параллельно растет число детей с некротическим энтероколитом [21, 34, 45]. При этом уровень смертности от этого заболевания составляет, по данным ряда авторов, от 50 до 100 % [2, 18, 32]. Такая высокая летальность обусловлена выраженностью и протяженностью патологического процесса, большим количеством послеоперационных осложнений [13, 16, 18].

Кроме того, описаны такие осложнения и причины гибели детей в послеоперационном периоде, как острая почечная недостаточность, факторами развития которой становятся дегидратация, асфиксия, сепсис и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания [13, 19, 49].

Таким образом, анализ данных литературы по проблеме неонатальных потерь после операций, проведенных у новорожденных, показал, что основная тенденция на сегодняшний день — поиск современных методик и доступов оперативного лечения, усовершенствование методов диагностики, при этом другие прогностические маркеры (анамнестические, клинические, инструментальные) изучены недостаточно.

Цель исследования — определение факторов риска смерти детей в периоде новорожденности, после оперативных вмешательств, проведенных в раннем неонатальном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ данных медицинской документации детей, проходивших лечение в Перинатальном центре Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (родовспомогательное учреждение третьего уровня) за период 2013–2020 гг. В группу «погибшие» были включены 77 новорожденных, прооперированных в раннем неонатальном периоде (первые 168 ч внеутробной жизни) и погибших в первые 28 дней жизни. В группу «выжившие» вошло 287 детей, прооперированных в перинатальном периоде и переживших 28 дней.

Исследуемые группы были сопоставимы по структуре показаний к оперативному лечению, которые были условно разделены на 3 группы (табл. 1):

1. Врожденные пороки развития (ВПР).
2. Нарушения течения периода новорожденности (гемодинамически значимая персистенция фетальных коммуникаций, пневмоторакс, необходимость хирургического лечения некротического энтероколита) [27].
3. Врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ.

 

Таблица 1. Структура показаний к хирургическому вмешательству в исследуемых группах

Table 1. The structure of indications for surgical intervention in the study groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Врожденные пороки развития / Congenital malformations	61 (79,2 %)	238 (82,9 %)	χ2 = 0,67, р = 0,416
из них диагностированы пренатально / of which were diagnosed prenatally	40 (65,6 %)	215 (90,3 %)	χ2 = 24,75, р = 0,000
Состояния, возникшие в период новорожденности / Conditions arising in the neonatal period	13 (17,1 %)	48 (16,7 %)	χ2 = 0,05, р = 0,823
Нарушения обмена веществ / Metabolic disorders	3 (3,7 %)	1 (0,4 %)	χ2 = 1,67, р = 0,190

 

Основным показанием к оперативному лечению в обеих группах были ВПР (табл. 2). В основной группе процент ВПР, выявленных пренатально, был статистически значимо ниже, чем в контрольной, что стало одним из факторов риска гибели детей в первый месяц жизни, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство. Это можно связать с переводом новорожденных детей в профильный стационар, необходимостью выработки тактики лечения и т. д.

 

Таблица 2. Удельный вес врожденных пороков развития различных органов и систем, диагностированных у детей исследуемых групп

Table 2. The share of congenital malformations of various organs and systems diagnosed in children of the studied groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Пороки развития сердечно-сосудистой системы / Сongenital malformations сardio-vascular system	36 (59,0 %)	40 (16,8 %)	χ2 = 46,22, р = 0,000
Пороки развития центральной нервной системы / Сongenital malformations сentral nervous system	–	57 (24,0 %)	–
Пороки развития желудочно-кишечного тракта / Сongenital malformations пastrointestinal tract	1 (1,6 %)	51 (21,4 %)	χ2 = 22,24, р = 0,000
Диафрагмальная грыжа / Diaphragmatic hernia	2 (3,3 %)	25 (10,5 %)	χ2 = 3,03, р = 0,08
Новообразования / Neoplasms	1 (1,64 %)	22 (9,2 %)	χ2 = 5,22, р = 0,022
Множественные пороки развития / Multiple malformations	20 (32,8 %)	6 (2,5 %)	χ2 = 56,53, р = 0,000
Количество операций (max–min) / Number of operations (max–min)	2,065 ± 1,681 (1–11)	1,692 ± 1,144 (1–7)	p = 0,024

 

Среди ВПР желудочно-кишечного тракта в основной группе была диагностирована атрезия двенадцатиперстной кишки, в контрольной группе — атрезия пищевода, двенадцатиперстной кишки, толстой и тонкой кишки, ануса. Пороки сердечно-сосудистой системы были представлены врожденными пороками сердца, коарктацией аорты, аневризмой вены Галена в обеих исследуемых группах. В группу «новообразования» были объединены патологические образования различных локализаций (брюшной полости, грудной полости, малого таза, полости черепа, наружной локализации, в том числе тератомы). В основной группе было проведено оперативное лечение гемангиомы, в контрольной — крестцово-копчиковых тератом, образований яичника, бедренной, теменной области, области лица, брюшной полости и полости черепа, забрюшинного пространства. Оперативных вмешательств по поводу ВПР центральной нервной системы в основной группе не было. В контрольной группе были отмечены: гидроцефалия, рахишизис (миелоцеле, менингомиелоцеле, менингомиелорадикулоцеле), краниошизис (затылочное менингоцеле, энцефалоцеле, энцефаломенингоцеле, краниовертебральное менингоцеле), синдром Арнольда – Киари, субэпендимальная киста желудочка мозга. Количество операций за первые 7 сут жизни было статистически значимо выше в основной группе.

Таким образом, в основной группе статистически значимо чаще были диагностированы множественные ВПР и ВПР сердечно-сосудистой системы, тогда как все остальные группы ВПР были чаще диагностированы в контрольной группе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соотношение пола детей в основной и контрольной группах мальчики/девочки составило соответственно 57/43 % и 60/40 % (различия статистически незначимы, р = 0,604).

Статистически значимых различий в возрасте и социальном статусе матерей в основной и контрольной группах не было, то есть они были сопоставимыми по данным показателям (табл. 3).

 

Таблица 3. Социальный статус матерей новорожденных исследуемых групп

Table 3. Social status of mothers of newborns of the studied groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Зарегистрированный брак / Registered marriage	62 (80,5 %)	247 (86,1 %)	χ2 = 0,14, р = 0,86
Официальное место работы / Оfficial place of work	51 (66,2 %)	179 (62,4 %)	χ2 = 0,54, р = 0,46
Уровень образования / The level of education
·             начальное / initial ·             среднее / average ·             высшее / high	6 (7,8 %) 31 (40,3 %) 40 (51,9 %)	8 (2,8 %) 183 (63,8 %) 96 (33,4 %)	χ2 = 4,75, р = 0,09
Учет по беременности / Pregnancy record	76 (98,7 %)	283 (98,6 %)	χ2 = 0,07, р = 0,92
Возраст матери, лет (max–min) / Mother’s age, years (max–min)	30,76 ± 5,866 (17–41)	29,85 ± 5,769 (16–53)	р = 0,255

 

Распределение матерей по групповой принадлежности крови I/II/III/IV статистически значимых различий не имела: в основной и контрольной группе соответственно 34,2/39,5/18,6/7,6 % и 37,5/34,4/25/3,1 %. Соотношение матерей с отрицательным резус-фактором также было в обеих группах практически равным 14 (18,2 %) и 54 (18,8 %) (статистически незначимо).

У матерей погибших новорожденных статистически значимо чаще (табл. 4) была отмечена хроническая никотиновая интоксикация, гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия, хронические сывороточные гепатиты В и С. Патология мочевыводящей системы в основной и контрольной группах была представлена ВПР (поликистоз почек, удвоение почки), мочекаменной болезнью, циститом и статистически значимо чаще выявлялась в группе погибших, при этом статистически значимых различий в частоте диагностики хронического пиелонефрита в исследуемых группах не отмечено. В обеих группах были выявлены следующие заболевания печени и желудочно-кишечного тракта: стеатоз печени, желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (статистически значимых различий не выявлено). Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, патология зрения (миопия от легкой до высокой степени, ангиопатия сетчатки), варикозная болезнь, хронический тонзиллит, патология дыхательной системы (хронический фарингит и бронхит, бронхиальная астма, перенесенные травмы), анемия, ожирение первой и второй степени, травмы (перелом таза, копчика, длинных трубчатых костей, разрыв связок колена, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга), заболевания кожи (витилиго, псориаз, атипический дерматит, нейродермит), гиперкоагуляция, наследственная тромбофилия, антифосфолипидный синдром и сахарный диабет в исследуемых группах встречались с одинаковой частотой (статистически значимых различий не выявлено).

 

Таблица 4. Соматическая заболеваемость матерей новорожденных исследуемых групп

Table 4. Somatic morbidity of mothers of newborns of the studied groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Хроническая никотиновая интоксикация / Chronic nicotine intoxication	9 (11,7 %)	7 (2,4 %)	χ2 = 6,25, р = 0,016
Гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия / Essential hypertension and arterial hypertension	13 (16,9 %)	19 (6,6 %)	χ2 = 4,52, р = 0,033
Хронические сывороточные гепатиты В и С / Chronic serum hepatitis B and C	7 (9,1 %)	7 (0,7 %)	χ2 = 7,04, р = 0,010
Хронический пиелонефрит / Chronic pyelonephritis	10 (13,0 %)	21 (6,5 %)	χ2 = 1,56, р = 0,211
Патология мочевыводящей системы / Pathology of the urinary system	14 (18,2 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 5,85, р = 0,016
Патология желудочно-кишечного тракта и печени / Pathology of the gastrointestinal tract and liver	18 (23,4 %)	42 (13,0 %)	χ2 = 2,83, р = 0,092
Хронический тонзиллит / Chronic tonsillitis	5 (6,5 %)	16 (5,6 %)	χ2 = 0,05, р = 0,816
Патология дыхательной системы / Pathology of the respiratory system	3 (3,9 %)	7 (2,4 %)	χ2 = 0,11, р = 0,745
Перенесенные травмы / Injuries	5 (6,5 %)	4 (1,4 %)	χ2 = 2,91, р = 0,088
Варикозная болезнь / Varicose disease	5 (6,5 %)	33 (11,5 %)	χ2 = 1,08, р = 0,284
Патология зрения / Vision pathology	14 (18,2 %)	33 (11,5 %)	χ2 = 1,48, р = 0,223
Анемия / Anemia	1 (1,3 %)	2 (0,70 %)	χ2 = 0,25, р = 0,621
Ожирение / Obesity
·             первой степени/ first degree	4 (5,2 %)	7 (2,4 %)	χ2 = 0,92, р = 0,646
·             второй степени/ second degree	3 (3,9 %)	7 (2,4 %)
Патология щитовидной железы / Pathology of the thyroid gland	16 (20,8 %)	21 (7,7 %)	χ2 = 7,59, р = 0,007
Сахарный диабет / Diabetes mellitus	–	1 (0,4 %)	–
Гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром, наследственная тромбофилия / Hypercoagulation, APS, hereditary thrombophilia	3 (3,9 %)	7 (2,4 %)	χ2 = 0,11, р = 0,745
Тромбоцитопения, тромбоцитопатия / Тhrombocytopenia, thrombocytopenia	3 (3,9 %)	7 (2,4 %)	χ2 = 0,75, р = 0,387
Заболевания кожи / Skin diseases	3 (3,9 %)	4 (1,4 %)	χ2 = 0,52, р = 0,482

 

Таким образом, у матерей погибших новорожденных были статистически значимо чаще выявлены: хроническая никотиновая интоксикация, патология мочевыделительной системы и щитовидной железы, а также хронические сывороточные гепатиты В и С.

Миома матки, бесплодие (первичное и вторичное), врожденные пороки развития полового аппарата, эндометриоз, опухоли яичника, хроническое воспаление органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), хроническая урогенитальная инфекция (уреаплазмоз, хламидиоз), нарушения менструального цикла, оперативное лечение гинекологических заболеваний были диагностированы в исследуемых группах с одинаковой частотой. Эктопия шейки матки, хроническое воспаление органов нижнего этажа полового тракта (вагинит, бактериальный вагиноз) статистически значимо чаще была отмечена у матерей погибших новорожденных (табл. 5).

 

Таблица 5. Гинекологическая заболеваемость матерей новорожденных исследуемых групп

Table 5. Gynecological morbidity of mothers of newborns of the studied groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Миома матки / Uterine fibroids	3 (3,9 %)	7 (2,4 %)	χ2 = 0,09, р = 0,771
Бесплодие первичное / Primary infertility	3 (3,9 %)	21 (7,7 %)	χ2 = 1,72, р = 0,199
Бесплодие вторичное / Secondary infertility	4 (5,2 %)	13 (4,5 %)	χ2 = 0,01, р = 0,973
Врожденные пороки развития полового аппарата / Congenital malformations of the genitals	1 (1,3 %)	–	–
Нарушения менструального цикла / Menstrual irregularities	3 (3,9 %)	–	–
Эндометриоз / Еndometriosis	1 (1,3 %)	–	–
Опухоли яичника / Оvaran tumors	1 (1,3 %)	–	–
Хронический воспалительный процесс органов малого таза / Chronic inflammatory of the pelvic organs	5 (6,5 %)	4 (1,4 %)	χ2 = 2,81, р = 0,094
Хроническое воспаление органов нижнего этажа полового тракта / Chronic inflammation of the organs of the lower floor of the genital tract	8 (10,4 %)	4 (1,4 %)	χ2 = 8,22, р = 0,005
Эктопия шейки матки / Ectopia of the cervix	8 (10,4 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 10,48, р = 0,001
Уреаплазмоз / Ureaplasmosis	5 (6,5 %)	–	–
Хламидиоз / Chlamydial infection	3 (3,9 %)	–	–
Операции в анамнезе / Transferred operations	3 (3,9 %)	–	–

 

Порядковый номер беременности и родов, перенесенные в анамнезе выкидыши, замершие и эктопические беременности, аборты у первородящей женщины, преждевременные роды и перинатальные потери в исследуемых группах встречались с одинаковой частотой. Два и более абортов у повторнородящих, плацентарная недостаточность в анамнезе при предыдущей беременности, предшествующее родоразрешение путем кесарева сечения статистически значимо чаще были отмечены у матерей погибших новорожденных (табл. 6).

 

Таблица 6. Особенности акушерского анамнеза матерей новорожденных исследуемых групп

Table 6. Features of the obstetric anamnesis of mothers of newborns of the studied groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Беременность по счету / Pregnancy by account (max–min)	2,747 ± 2,075 (1–11)	2,389 ± 1,56 (1–9)	р = 0,109
Роды по счету / Childbirth by account (max–min)	1,845 ± 1,023 (1–6)	1,789 ± 0,946 (1–5)	р = 0,662
Выкидыши, замершие беременности / Miscarriagess	7 (9,1 %)	30 (10,5 %)	χ2 = 9,67, р = 0,085
Выкидыши, замершие беременности (количество) / Miscarriages (number)	0,239 ± 0,917	0,122 ± 0,388	р = 0,101
Аборт в анамнезе у первородящей / A history of abortion in a nulliparous	3 (3,9 %)	12 (4,2 %)	χ2 = 0,00, р = 0,978
Два и более абортов у повторнородящей / Two or more abortions in a multiparous	14 (18,2 %)	18 (6,3 %)	χ2 = 8,37, р = 0,004
Плацентарная недостаточность / Placental insufficiency	2 (2,6 %)	–	–
Эктопическая беременность / Ectopic pregnancy	1 (1,3 %)	8 (2,5 %)	χ2 = 0,34, р = 0,558
Кесарево сечение / Caesarean section	6 (7,8 %)	5 (1,7 %)	χ2 = 5,62, р = 0,017
Преждевременные роды / Рreterm birth	2 (2,6 %)	9 (3,1 %)	χ2 = 0,03, р = 0,860
Перинатальные потери / Рerinatal losses	1 (1,3 %)	–	–

 

Наступление беременности в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, инфекционные поражения полового тракта, вызванные Trichomonas vaginalis и Chlamydia trachomatis, микоплазменная и уреаплазменная инфекции, наличие условно-патогенной микрофлоры в цервикальном канале, гестационный сахарный диабет, умеренная и тяжелая преэклампсия, холестатический гепатоз, тромбоцитопения, истмико-цервикальная недостаточность, в том числе ее коррекция с установкой акушерского разгружающего пессария, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в исследуемых группах встречалось с одинаковой частотой. Угрожающее прерывание беременности (и однократное, и двукратное, и многократное), перенесенные во время беременности острые респираторные вирусные инфекции, обострения хронических инфекционных заболеваний, воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта, ранний токсикоз, носительство Cytomegalovirus и Herpes simplex 1-го и 2-го типов, бессимптомная бактериурия, анемия беременных статистически значимо чаще была отмечена у матерей погибших новорожденных (табл. 7).

 

Таблица 7. Особенности течения беременности в исследуемых группах

Table 7. Features of the course of pregnancy in the study groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий / Pregnancy as a result of ART
·             экстракорпоральное оплодотворение / IVF	10 (13,0 %)	38 (13,2 %)	χ2 = 0,01, р = 0,914
·             интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида / ICSI	–	4 (1,4 %)	–
Ранний токсикоз / Early toxicosis	4 (5,2 %)	–	–
Воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта / Inflammatory diseases of the lower genital tract	16 (20,8 %)	5 (1,8 %)	χ2 = 18,51, р = 0,000
Трихомониаз / Trichomoniasis	1 (1,3 %)	–	–
Chlamydia trachomatis	1 (1,3 %)	–	–
Cytomegalovirus	7 (9,1 %)	–	–
Herpes simplex 1, 2	3 (3,9 %)	–	–
Mycoplasma / Ureaplasma	3 (3,9 %)	–	–
Условно-патогенная микрофлора / Genital opportunistic microflora	3 (3,9 %)	–	–
Угроза прерывания беременности / Threat of abortion
·             однократная / single	12 (15,6 %)	4 (1,4 %)	χ2 = 45,87, р = 0,000
·             двукратная / double	6 (7,8 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 20,50, р = 0,000
·             многократная / multiple	8 (10,4 %)	–	–
Гестационный сахарный диабет / Gestational diabetes mellitus	10 (13,0 %)	15 (5,2 %)	χ2 = 3,46, р = 0,068
Истмико-цервикальная недостаточность / Isthmic-cervical insufficiency	2 (2,6 %)	12 (4,2 %)	χ2 = 0,26, р = 0,611
Акушерский разгружающий пессарий / Obstetric unloading pessary	1 (1,3 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 0,13, р = 0,72
Умеренная преэклампсия / Moderate preeclampsia	3 (3,9 %)	28 (9,8 %)	χ2 = 2,71, р = 0,174
Тяжелая преэклампсия / Severe preeclampsia	7 (9,1 %)	10 (3,5 %)	χ2 = 2,23, р = 0,142
Холестатический гепатоз / Сholestatic hepatosis	4 (5,2 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 3,95, р = 0,05
Тромбоцитопения / Thrombocytopenia	1 (1,3 %)	–	–
Острая респираторная вирусная инфекция во время беременности / SARS during pregnancy	16 (20,8 %)	3 (1,1 %)	χ2 = 25,39, р = 0,000
Обострения хронических инфекций / Exacerbations of chronic infections	7 (9,1 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 7,19, р = 0,007
Бессимптомная бактериурия/ Asymptomatic bacteriuria	4 (5,2 %)	–	–
Предлежание плаценты/ Рlacenta previa	7 (9,1 %)	15 (5,2 %)	χ2 = 0,83, р = 0,370
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты / Рremature detachment of a normally located placenta	9 (11,7 %)	24 (8,4 %)	χ2 = 0,42, р = 0,522
Анемия беременных / Anemia in pregnancy
·             легкой степени / mild degree	17 (22,1 %)	11 (3,8 %)	χ2 = 28,42, р = 0,000
·             средней степени / medium degree	1 (1,3 %)	–	–

 

Были проанализированы данные ультразвукового исследования в течение беременности. Диагностированные патологические состояния и особенности строения плаценты представлены в табл. 8.

 

Таблица 8. Данные ультразвукового исследования в группах

Table 8. Ultrasound data in the study groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Увеличение толщины воротникового пространства / Increased NT	1 (1,3 %)	–	–
Хроническая плацентарная недостаточность / Chronic placental insufficiency	11 (14,3 %)	–	–
Недостаточность кровообращения / Circulatory failure	7 (9,1 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 18,06, р = 0,002
Гипотрофия плода / Fetal hypotrophy	9 (11,7 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 20,86, р = 0,000
Многоводие / Polyhydramnios	11 (14,3 %)	17 (5,9 %)	χ2 = 4,55, р = 0,033
Маловодие / Оligohydramnios	5 (6,5 %)	4 (1,4 %)	χ2 = 4,29, р = 0,038
Единственная артерия пуповины / The only artery of the umbilical cord	1 (1,3 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 0,25, р = 0,628
Иммунный и неиммунный отек плода / Immune and non-immune fetal edema	–	2 (0,7 %)	–

 

Увеличение толщины воротникового пространства, единственная артерия пуповины и диагностированный пренатально отек плода статистически значимых различий в частоте не имели. В группе погибших новорожденных статистически значимо чаще были диагностированы следующие патологические состояния плацентарного комплекса: хроническая плацентарная недостаточность, недостаточность кровообращения (IА и Б, II, III стадии), гипотрофия плода, маловодие и многоводие.

При анализе особенностей родоразрешения (табл. 9) было отмечено, что длительность первого, второго и третьего периодов родов, частота амниотомии и перинеотомии статистически значимых различий в группах не имели. В группе погибших новорожденных родоразрешение статистически значимо чаще проводилось через естественные родовые пути. Оперативное влагалищное родоразрешение в исследуемых группах не применялось.

 

Таблица 9. Особенности родоразрешения в исследуемых группах

Table 9. Features of delivery in the studied groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Длительность первого периода родов, мин / Duration of the first stage of labor, minutes	295,250 ± 178,103	333,000 ± 137,264	р = 0,308
Длительность второго периода родов, мин / Duration of the second stage of labor, minutes	14,611 ± 13,342	12,986 ± 8,227	р = 0,514
Длительность третьего периода родов, мин / Duration of the third stage of labor, minutes	9,375 ± 3,096	10,274 ± 3,216	р = 0,311
Кесарево сечение, в том числе / Caesarean section, including	39 (50,7 %)	211 (73,5 %)	χ2 = 14,76, р = 0,000
·             экстренное / emergency	29 (74,4 %)	140 (66,4 %)	χ2 = 2,03, р = 0,152
·             плановое / planned	10 (25,6 %)	71 (33,6 %)	χ2 = 4,26, р = 0,119
Перинеотомия / Perineotomy	4 (5,2 %)	14 (4,9 %)	χ2 = 0,01, р = 0,909
Амниотомия / Amniotomy	2 (2,6 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 1,64, р = 0,200
Ручное обследование полости матки / Manual examination of the uterine cavity	–	9 (3,1 %)	–
Длительность безводного промежутка / The duration of the waterless period	292,650 ± 277,343	1409,638 ± 5616950	р = 0,377
Родоразрешение с целым плодным пузырем / Delivery with whole amniotic sac	30 (39,0 %)	127 (44,3 %)	χ2 = 0,84, р = 0,658
Околоплодные воды светлые / Amniotic fluid is light	56 (72,7 %)	272 (94,8 %)	χ2 = 23,57, р = 0,000
Мекониальная окраска околоплодных вод / Meconium staining of amniotic fluid	6 (7,8 %)	11 (3,8 %)	χ2 = 6,19, р = 0,013
Внутриутробная гипоксия плода / Intrauterine fetal hypoxia	6 (7,8 %)	30 (10,5 %)	χ2 = 0,49, р = 0,487
Тазовое предлежание / Breech presentation	5 (6,5 %)	3 (1,1 %)	χ2 = 6,56, р = 0,010
Поперечное положение плода / Transverse position of the fetus	1 (1,3 %)	–	χ2 = 3,12, р = 0,078

 

При изучении особенностей излития околоплодных вод были отмечены следующие закономерности: длительность безводного промежутка и роды с целым плодным пузырем не имели статистически значимых различий, в группе выживших новорожденных статистически значимо чаще встречалась нормальная окраска околоплодных вод, тогда как мекониальная окраска околоплодных вод и наличие в них крови статистически значимо чаще были отмечены в основной группе. При этом диагноз внутриутробной гипоксии плода в родах был установлен в исследуемых группах с примерно равной частотой (статистически значимые различия не выявлены). В группе погибших новорожденных статистически значимо чаще роды проходили в тазовом предлежании.

Статистически значимых различий в сроке беременности, массе и росте новорожденных, в том числе массе и росте доношенных новорожденных, не выявлено. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте была статистически значимо ниже у погибших новорожденных (табл. 10).

 

Таблица 10. Массометрические показатели и оценка по шкале Апгар у детей исследуемых групп при рождении

Table 10. Massometric indicators and Apgar score in children of the studied groups at birth

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Срок беременности, недель (max–min) / Pregnancy duration, weeks (max–min)	35,442 ± 5,310 (23–40)	36,582 ± 5,194 (22–40)	р = 0,436
Масса новорожденных, г (max–min) / Weight of newborns, g (max–min)	2516,04 ± 1019,99 (400–4460)	2684,82 ± 1015,99 (400–5740)	р = 0,200
Масса доношенных новорожденных, г (max–min)/ Weight of full-term newborns, g (max–min)	3085,57 ± 599,20 (1870–4460)	3221,36 ± 548,62 (1880–5740)	р = 0,147
Рост новорожденных, см (max–min) / Height of newborns, cm (max–min)	45,686 ± 7,482 (23–56)	46,739 ± 7,267 (24–57)	р = 0,200
Рост доношенных новорожденных, см (max–min) / Growth of full-term newborns, cm (max–min)	49,897 ± 3,235 (43–56)	50,616 ± 2,575 (42–57)	р = 0,132
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте (max–min) / Apgar score at 1st minute (max–min)	5,471 ± 2,452 (1–8)	6,515 ± 2,092 (2–9)	р = 0,000
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте (max–min) / Apgar score at 5th minutes (max–min)	6,618 ± 2,130 (1–8)	7,695 ± 1,848 (2–9)	р = 0,000

 

При анализе гистологического строения последа отмечено, что восходящее инфицирование третьей стадии и хламидийный хориодецидуит статистически значимо чаще были отмечены у погибших новорожденных. Тогда как гематогенное инфицирование (микоплазменное, герпетическое, РНК-вирусное) и плацентарная недостаточность, как хроническая, так и острая, статистически значимых различий в группах не имели (табл. 11).

 

Таблица 11. Особенности строения последа новорожденных исследуемых групп

Table 11. Features of the structure of the placenta of newborns of the studied groups

Показатель / Indicator	Погибшие / Deceased (n = 77)	Выжившие / Survived (n = 287)	Статистическая значимость / Statistical significance
Восходящее инфицирование / Ascending infection
·             первой стадии / the first stage	11 (14,3 %)	82 (28,6 %)	χ2 = 5,51, р = 0,018
·             второй стадии / the second stage	11 (14,3 %)	21 (7,3 %)	χ2 = 2,85, р = 0,267
·             третьей стадии / the third stage	12 (15,6 %)	16 (5,7 %)	χ2 = 6,71, р = 0,010
Хламидийный хориодецидуит/ Chlamydial choriodeciduitis	12 (15,6 %)	11 (3,8 %)	χ2 = 11,47, р=0,001
Микоплазменный хориодецидуит / Mycoplasma choriodeciduitis	21 (27,3 %)	108 (37,6 %)	χ2 = 2,01, р = 0,156
РНК-вирусный хориодецидуит / RNA viral choriodeciditis	17 (22,1 %)	90 (31,4 %)	χ2 = 2,09, р = 0,149
Герпетический хориодецидуит / Herpetic choriodeciditis	42 (54,5 %)	165 (57,5 %)	χ2 = 0,12, р = 0,723
Гематогенное инфицирование / Hematogenous infection, unspecified	1 (1,3 %)	5 (1,7 %)	χ2 = 0,01, р = 0,914
TORCH-инфекция / TORCH infection	1 (1,3 %)	2 (0,7 %)	χ2 = 0,62, р = 0,429
Всего гематогенное инфицирование / Total hematogenous infection	52 (67,5 %)	216 (75,3 %)	χ2 = 1,91, р = 0,591
Хроническая плацентарная недостаточность / Chronic placental insufficiency
·             компенсированная / compensated	25 (32,5 %)	161 (56,1 %)	χ2 = 4,15, р = 0,041
·             субкомпенсированная/ subcompensated	32 (41,6 %)	75 (26,1 %)	χ2 = 4,54, р = 0,033
·             декомпенсированная/ decompensated	1 (1,3 %)	1 (0,4 %)	χ2 = 1,35, р = 0,246
Острая плацентарная недостаточность / Acute placental insufficiency	2 (2,6 %)	12 (4,3 %)	χ2 = 0,68, р = 0,410

 

Таким образом, неблагоприятные прогностические факторы риска гибели новорожденного после операции, проведенной в раннем неонатальном периоде, следующие:

• наличие у ребенка множественных врожденных пороков развития и врожденные пороки сердца;
• отсутствие пренатальной диагностики порока развития;
• хроническая никотиновая интоксикация, гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия, хронические сывороточные гепатиты В и С, патология мочевыделительной системы и щитовидной железы, эктопия шейки матки, хроническое воспаление органов нижнего этажа полового тракта (вагинит, бактериальный вагиноз), два и более абортов у повторнородящих, плацентарная недостаточность в анамнезе при предыдущей беременности, предшествующее родоразрешение путем кесарева сечения в анамнезе у матери;
• угрожающее прерывание беременности (и однократное, и двукратное, и многократное), перенесенные во время беременности острые респираторные вирусные инфекции, обострения хронических инфекционных заболеваний, воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта, ранний токсикоз, носительство Cytomegalovirus и Herpes simplex 1-го и 2-го типов, бессимптомная бактериурия, анемия при настоящей беременности;
• недостаточность кровообращения, гипотрофия плода, аномалии количества околоплодных вод, диагностированные при ультразвуковом исследовании в третьем триместре беременности;
• тазовое предлежание плода и мекониальная окраска околоплодных вод;
• восходящее инфицирование последа третьей стадии и хламидийный хориодецидуит.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Современная хирургия раннего неонатального периода за последние годы претерпела значительные изменения. Благодаря развитию пренатальной диагностики в настоящее время большинство врожденных пороков может быть выявлено еще до рождения ребенка. Согласно Приложению № 1 Приказа МЗ РФ № 1130н ²: «Если по заключению консилиума врачей возможна хирургическая коррекция ПРП в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и возможность оказания медицинской помощи по профилю „детская хирургия“». Подобный порядок оказания медицинской помощи при пренатальной диагностике врожденного порока развития дает возможность своевременного проведения оперативного лечения и, соответственно, снижения послеоперационных потерь.

Существует небольшое количество работ, посвященных факторам риска гибели новорожденных после операций, проведенных в первые дни после рождения. В литературе отмечено, что одной из основных причин гибели детей, после операций, перенесенных в раннем неонатальном периоде, являются врожденные пороки сердца [2, 3, 5, 39, 40], что соответствует данным, полученным в нашем исследовании. Основными направлениями поиска мер по снижению послеоперационной летальности, по данным литературы, можно считать: разработку методик оперативных вмешательств [2, 3, 35, 39, 42, 44], совершенствование анестезиологического пособия [12], уточнение показаний, противопоказаний и схем использования фармакологических препаратов [33, 43], отработку методик ухода за новорожденными [25, 26, 31, 37, 47], в том числе в послеоперационном периоде [17].

Не удалось найти работ, посвященных изучению микробной пораженности органов и систем новорожденного, состоянию последа и послеоперационных исходов, однако отмечена связь послеоперационных осложнений с уровнем маркеров системного воспалительного ответа (тромбоцитопения, С-реактивный белок, прокальцитонин) [23, 28, 30]. Можно отметить следующие факторы, повышающие риск послеоперационных осложнений в неонатальном периоде: гестационная анемия [26, 33] и артериальная гипертензия [46], наличие хронической плацентарной недостаточности и недостаточности кровообращения по данным допплерометрии [28], низкие баллы по шкале Апгар при рождении [25], что согласуется с полученными в исследовании данными.

Следует отметить, что многие авторы указывают на такой фактор повышения послеоперационной летальности, как малый гестационный возраст и малая масса тела при рождении [23, 30, 36, 41, 48], однако полученные в нашей работе данные согласуются с противоположным мнением — статистически значимых различий в гестационном возрасте и массе тела при рождении не отмечено [7].

Существуют данные о предпосылках к развитию осложненного течения неонатального периода, которые могут потребовать оперативных вмешательств (некротический язвенный колит, спонтанная перфорация кишечника) [11, 38, 41, 48]. При этом отмечено, что одним из факторов риска является хориоамнионит в родах [36]. Некоторые авторы указывают на наличие определенной патогенной микрофлоры у детей, перенесших оперативные вмешательства в периоде новорожденности, без указания их роли в развитии осложнений или летального исхода [15].

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в исследовании данные о таких факторах риска послеоперационной летальности новорожденных, перенесших хирургическое лечение в первые 7 сут внеутробной жизни, как хроническое воспаление органов нижнего этажа полового тракта (вагинит, бактериальный вагиноз), обострения хронических инфекционных заболеваний, бессимптомная бактериурия, восходящее инфицирование последа третьей стадии, определенно свидетельствуют о значительной роли бактериальной инфекции.

У беременных с пренатально диагностированными врожденными пороками развития плода необходимо проводить бактериологические исследования, экстренное гистологическое исследование последа для выявления возможного микробного поражения, а также своевременного обследования и лечение новорожденных с предстоящим/перенесенным хирургическим вмешательством.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

¹ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».

² Приказ Минздрава России 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология”».

Об авторах

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: lida.ivanova@gmail.com

д-р мед. наук, профессор, директор, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

Россия, Санкт-Петербург

Лидия Алексеевна Иванова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lida.ivanova@gmail.com

канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Олегович Иванов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: doivanov@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Леонидовна Красногорская

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: krasnogorskaya@yandex.ru

канд. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы