Особенности манифестации сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков, проживающих в Пермском крае

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) может развиться у ребенка в любом возрасте. Клинические проявления диабета во многом зависят от возраста ребенка и степени декомпенсации обменных процессов в момент его диагностики [3]. У некоторых детей отмечается быстрое появление симптомов, и развитие диабетического кетоацидоза возникает в течение нескольких дней, однако, иногда он формируется на протяжении нескольких месяцев [6,  9,  13]. Несмотря на достаточно подробное изучение СД1 у детей, существует необходимость в уточнении клинических особенностей его течения, исследования значения различных причин и факторов, способствующих его возникновению в настоящее время. Раннее выявление диабета и вовремя начатое лечение позволяют улучшить прогноз течения заболевания и снизить риск развития осложнений и неблагоприятных исходов в дальнейшем.

Цель исследования — выявить клинико-лабораторные особенности СД1 при манифестации заболевания у детей и подростков в Пермском крае.

МЕТОДЫ

Были использованы данные архива ГБУЗ Пермского края «Краевая детская клиническая больница» (КДКБ): медицинская карта стационарного больного форма № 003/У, находящегося на лечении в эндокринологическом отделении КДКБ за период с 2002 по 2017 г. Проанализированы данные анамнеза, клинических и инструментальных методов исследования 378 пациентов с впервые диагностированным СД1 в период госпитализации с 2002 по 2007 г. (47 детей), с 2008 по 2012 г. (133 ребенка) и с 2013 по 2017 г. (198 детей). Пациентам проводилось стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее суточный мониторинг гликемии, концентрацию С-пептида, гликированного гемоглобина (НbА1с), глюкозурии и кетонурии, проведение электрокардиографического исследования, ультразвукового исследования органов брюшной полости, мочевыделительной системы. Росто-весовые показатели оценивались с определением коэффициента стандартного отклонения (SDS — standard deviation score) роста для соответствующего хронологического возраста и пола.

Статистическая обработка проведена с помощью Microsoft Exсel 10.0 для Windows 10. Статистическая значимость различий считалась достоверной при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05 (р < 0,05). Все данные в тексте представлены в виде М ± σ, где М — средняя, σ — квадратичное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С каждым годом констатируется увеличение числа детей с вновь выявленным диабетом во всех возрастных группах и тенденция к «омоложению» диабета: снижение заболеваемости среди детей более старшего возраста и увеличение доли детей 0–4 и 5–9 лет. Среди обследованных 105 человек (27,8 %) — это дети 0–4 лет, 142 человека (37,6 %) в возрасте 5–9 лет, 122 человека (32,3 %) — 10–14 лет и 9 человек (2,4 %) — 15–17 лет.

Количество заболевших мальчиков и девочек существенно не отличалось друг от друга и являлось сопоставимым: обследовано 197 (52,1 %) девочек и 181 (47,9 %) мальчик (рис. 1). Половое развитие у всех пациентов соответствовало возрасту.

Среди госпитализированных в КДКБ дети, проживающие в городах Пермского края, составили 64,8 %. Средняя заболеваемость диабетом в городах 20,6 на 100 тыс. детского населения (на 1.01.2018) соответствовала среднему показателю по всему краю — 19,0 на 100 тыс. детского населения.

 

Рис. 1. Распределение обследованных детей по полу и возрасту (в абсолютных числах)

Fig. 1. Distribution of examined children by gender and age (in absolute numbers)

 

Отмечается более высокий уровень заболеваемости СД1 в осенне-зимний период (более 50 %), особенно с 2002 по 2012 г. В течение 2013–2017 гг. заболеваемость СД1 в течение всего года остается одинаковой.

Анализ факторов, провоцирующих манифестацию СД1, показал, что 33,2 % детей за 2–3 мес. до выявления диабета перенесли различные вирусные заболевания (в том числе: острую респираторную вирусную инфекцию — 30,3 %, ветряную оспу — 2,9 %), зафиксированы единичные случаи ангины, острой кишечной инфекции, пневмонии, глистных инвазий. В течение последнего года 45 детей (11,9 %) перенесли какие-либо стрессовые ситуации.

При анализе жалоб, предъявляемых пациентами при манифестации заболевания, у большинства установлены классические признаки СД1: 93,9 % отмечали жажду, 89,7 % — полиурию, 88,4 % — утомляемость и слабость, 87,6 % — выраженное снижение веса. Значение первого измерения глюкозы при подозрении на СД1 составило 19,67 ± 7,3 ммоль/л, средний уровень НbА1с 11,70 ± 2,6 %. Проведенное стандартное обследование у пациентов выявило изменения, соответствовавшие состоянию гипергликемии.

Кетоацидотическое состояние в дебюте заболевания было выявлено у трети больных — 134 человека (35,5 %), со снижением его частоты в течение последних 10 лет. Так, в период с 2002 по 2007 г. кетоацидоз выявлялся у 34,0 % детей, в период 2008–2012 гг. у 26,3 %, а в период 2013–2017 гг. — у 24,8 %. Госпитализация в отделение реанимации КДКБ и по месту жительства потребовалась 104 детям (27,5 %) с имеющимися признаками нарушения сознания — от состояния оглушенности до комы. У этой группы детей определялась кетонурия, среднее значение гликемии составляло 19,8 ± 7,4 ммоль/л, среднее рН крови 7,1 ± 0,13. Отмечались и другие клинические признаки кетоацидоза: запах ацетона у 79,2 %, рвота у 61,4 %, боли в животе у 38,6 %, одышка и нарушение дыхания у 35,6 % детей. Чаще реанимационная помощь требовалась детям младшего возраста — почти половину составили дети дошкольного возраста (45 человек). За весь период наблюдения летальных исходов в дебюте заболевания не было.

У 42 человек (11,1 %) СД1 был заподозрен во время профилактических осмотров при выявлении глюкозурии и/или гипергликемии. Несмотря на «случайное» выявление СД1 у этих детей, установлено, что клинические проявления присутствовали у половины детей, средний уровень гликемии при первичном определении составил 12,25 ± 7,50 ммоль/л, уровень НbА1с — 9,44 ± 2,53 %, а уровень С-пептида — 0,75 ± 0,66 нг/мл при норме 0,79–4,19 нг/мл. Четырнадцати пациентам для уточнения диагноза был проведен оральный глюкозотолерантный тест. Стоит подчеркнуть, что наибольшее количество подобных случаев отмечено в течение 2011–2017 гг., и почти третья часть (12 детей) выявлена за 2017 г.

Подавляющее большинство пациентов (96,8 %) получали инсулин по интенсифицированной схеме. Средняя доза инсулина в сутки составила 0,63 ± 1,44 Ед на кг веса (от 0,14 до 1,4 Ед/кг в сутки). Однако пациенты с «ранним» выявлением диабета отличались более низкой дозой инсулина — менее 0,25 Ед/кг. Третья часть этой группы (12 человек) получали лишь инсулин продленного действия (Детемир, Гларгин).

Большинство детей не имели отклонений в росте. Нормальный рост (1,0 ≤ SDS ≥ 1,0) определялся у большинства пациентов — 63,0 % (235 человек). 174 ребенка (44,7 %) имели нормальные показатели индекса массы тела (1,0 ≤ SDS ≥ 1,0). Снижение SDS индекса массы тела менее 1,0 выявлено у 177 детей (46,8 %). Было отмечено, что у детей с клиническими и лабораторными признаками кетоацидоза был более выражен дефицит веса, а также у них отмечался более высокий уровень НbА1с и значимое снижение уровня С-пептида.

Анализ сопутствующей патологии у детей с впервые диагностированном СД1 выявил другие эндокринные заболевания у 46 детей (12,2 %): аутоиммунный тиреоидит, врожденный гипотиреоз, ожирение, задержки роста и полового развития, крипторхизм, высокорослость. Кроме того, патология со стороны нервной системы установлена в 10,3 % случаев: неврозоподобный синдром, синдром вегетативной дистонии, эпилепсия, детский церебральный паралич, резидуально-органическое поражение центральной нервной системы. Находились под наблюдением психиатра по поводу невротических и психических нарушений 15 детей (3,9 %). У 36 детей (9,5 %) выявлялась патология со стороны легких. Значительно реже отмечалась патология со стороны желудочно-кишечного тракта (4,5 %), опорно-двигательного аппарата (3,7 %), сердечно-сосудистой системы (3,2 %), а также мочевыделительной системы (2,1 %).

Проведен анализ неонатального анамнеза. Средний возраст большинства родителей (84 % матерей и 80 % отцов) к моменту рождения детей был от 20 до 35 лет. Токсикоз и/или гестоз во время беременности у матерей отмечался в 19,5 % случаев, угроза прерывания на различных сроках беременности у 20,6 %, анемия у 20,9 %. Во время беременности 35 женщин (9,3 %) перенесли острую респираторную вирусную инфекцию или другие инфекции. В большинстве случаев дети родились в срок. 18,5 % (70 детей) родились с помощью кесарева сечения. Патологическое течение родов отмечено у 10,3 % (39 женщин): преждевременные роды, асфиксия в родах. Росто-весовые показатели при рождении большинства детей находились в пределах нормальных значений. Большинство детей (76,5 %) получали грудное вскармливание более одного месяца. Только 6,0 % (20 человек) с рождения получали искусственное вскармливание.

Четверть пациентов (98 человек) имели родственников с СД1. В 31 случае (7,9 %) это были родственники первой линии родства: диабетом болели 5 матерей (1,3 %), 13 отцов (3,4 %), 13 родных братьев и сестер (3,4 %). У 60 детей (15,9 %) СД1 болели родные дяди и тети — 10,6 %, бабушки и дедушки — 4,0 %; двоюродные братья и сестры — 1,3 %. Еще у 21 ребенка (5,6 %) были выявлены дальние родственники с СД1 (рис. 2). 14 пациентов (3,7 %) имели двух и более родственников с СД1.

Сопоставление полученных нами данных с результатами других исследований [1, 2,  4, 5, 7, 8, 10–12, 14, 16] позволили установить аналогичные изменения манифестации и в других российских регионах. По уровню заболеваемости (19.5 человек на 100 тыс. детского населения на 1.01.2018) Пермский край занимает 44-е место среди 85 регионов РФ наряду с Московской, Тверской, Саратовской, Амурской областями [13]. В большинстве регионов, как и в Пермском крае, имеется тенденция к «омоложению» диабета среди детей и подростков с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 9 лет [1, 2, 4, 5, 7, 11, 12, 16], а также менее выражена сезонность в заболеваемости диабетом. Инициирующими факторами также являются в большинстве случаев перенесенные вирусные инфекции и стрессовые ситуации [4, 5, 10, 12,  16]. Наличие СД1 у родственников детей, больных диабетом, в Пермском крае (23,3 %) сопоставимо с данными других регионов (9,4–29,0 %) [2, 8, 15].

 

Рис. 2. Частота встречаемости СД1 у родственников детей, %

Fig. 2. The incidence of type 1 diabetes in relatives of the children, %

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство заболевших детей не имело серьезных проблем во время внутриутробного и неонатального периода; дети до одного года получали грудное вскармливание, имели хорошие темпы роста. Более 90 % пациентов при выявлении заболевания предъявляли классические жалобы на жажду, полиурию, слабость и утомляемость, потерю веса. Однако в последние годы менее выражена сезонность при манифестации СД1. В развитии СД1 играют роль инфекционные заболевания, а также различные стрессовые состояния. Четверть пациентов имеют отягощенную наследственность по СД1. Диабет реже выявляется в состоянии кетоацидоза, а признаки его в течение последних десяти лет менее выражены. Все чаще сахарный диабет обнаруживают «случайно», при прохождении профилактических осмотров. Пациенты с «ранним» выявлением диабета отличались более низкой потребностью в инсулине. Среди сопутствующей патологии наиболее часто имели место проблемы со стороны нервной системы и другие эндокринные заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Полученные эпидемиологические данные подтверждают увеличение заболеваемости СД1 в Пермском крае, что совпадает с основными мировыми и общероссийскими тенденциями.
2. Критический период манифестации СД1 у детей сместился на более ранние сроки и проявляется в возрасте 0–4 и 5–9 лет вне зависимости от пола.
3. Клиническими особенностями СД1 у детей в Пермском крае можно считать раннее выявление заболевания, даже на стадии нарушения толерантности к глюкозе, и отсутствие классических симптомов кетоацидоза или уменьшение их выраженности при манифестации заболевания.
4. Повышение НbА1с при невысокой гликемии во время установления диагноза свидетельствует о длительном нарушении углеводного обмена.

Об авторах

Ольга Михайловна Худорожкова

ГБУЗ Пермского края «Краевая детская клиническая больница»

Автор, ответственный за переписку.
Email: olga.hudorozhkova@bk.ru

детский врач-эндокринолог, отделение эндокринологии

Россия, Пермь

Елена Николаевна Смирнова

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Email: elenasm2001@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра эндокринологии и клинической фармакологии

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы