Complex method of preparation for in vitro fertilization of patients with intrauterine synechia

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Патология в виде внутриматочных синехий, клинически проявляющаяся стойкой аменореей после выскабливания стенок полости матки, была впервые описана еще в 1894 г. H. Fritsch, но в дальнейшем более чем через 150 лет J. Asherman в 1950-м объединил анамнестические данные 29 женщин со вторичной аменореей на фоне травматизации полости матки [17, 19].

Данная патология на сегодняшний день называется синдромом Ашермана. Синдром Ашермана — это наличие внутриматочных или эндоцервикальных спаек, клинически проявляющееся гипо-/аменореей, снижением фертильности, потерей беременности и аномальной плацентацией [7, 13]. Распространенность данной патологии весьма варьирует, что обусловлено стертой клинической картиной, зависимостью от изучаемой популяции, используемых методов диагностики и классификации. Считается, что среди причин женского бесплодия синдром Ашермана регистрируется в 4,6–45,5 % случаев (в большинстве случаев это вторичное бесплодие), при этом после выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или удаления остатков плацентарной ткани частота синдрома Ашермана может увеличиться до 40 % [1, 4, 14]. В других исследованиях (метаанализ) показано, что гистероскопически подтвержденный диагноз синдрома Ашермана был установлен в течение года у 19,1 % пациенток после хирургического лечения выкидыша и у 37,6 % после аборта [3, 5]. Наиболее часто (75–90 %) внутриматочные синехии обусловлены вмешательствами, связанными с беременностью, что, по-видимому, обусловлено наибольшей травматизацией базального слоя эндометрия в этом периоде [17, 24]. В то же время не отрицается факт развития внутриматочного спаечного процесса на фоне хронического или острого инфекционного процесса в эндометрии [6, 18, 30].

Клинические симптомы в виде нарушений менструального цикла (гипо-/аменорея), хотя и являются патогномоничными для синдрома Ашермана, встречаются, по мнению исследователей, лишь в 42–64 % случаев. При этом золотым стандартом постановки данного диагноза в настоящее время считается гистероскопия, которая достаточно часто определяет клинически нерелевантные спайки, а надежных неинвазивных методов диагностики данной патологии до сих пор не найдено, что, к сожалению, не позволяет избежать повторного появления спаек после хирургического вмешательства [11, 19, 20, 25].

Цель терапии синдрома Ашермана состоит, в первую очередь, в восстановлении фертильности. Достижение этой цели невозможно без восстановления нормальной структуры полости матки, с адекватной рецептивностью эндометрия и наличием свободных устьев маточных труб [23, 31]. Сейчас наиболее адекватным выбором служит хирургическое гистероскопическое лечение с различными вариантами ликвидации спаечного процесса полости матки — адгезиолизисом [23, 29, 31]. При этом термические и различные энергетические воздействия на спайки в большинстве случаев не рекомендуются в связи с возможностью повреждения функционального слоя эндометрия [2, 21]. В исследованиях, оценивающих эффективность гистероскопического адгезиолизиса, отмечается восстановление нормальной менструации у 75–80 % пациенток, при этом частота наступления беременности отмечается в 25–46 % [2, 15, 16].

Несмотря на обнадеживающие результаты применения адгезиолизиса при синдроме Ашермана, последующее повторное образование спаек становится весьма частым осложнением — 21–42 %, что нивелирует успех от проводимой терапии и обусловливает поиск новых методов профилактики спаечного процесса после инвазивных внутриполостных процедур [2, 28]. В настоящее время используются несколько методов вторичной профилактики спаечного процесса — это гормональная (эстрогены) терапия, введение внутриматочной спирали или катетера Фолея [21, 28]. Кроме этого, оптимистичные результаты получены при применении ферменто- и иммунотерапии, гиалуроновой кислоты, но все эти исследования не достигли высокого уровня доказательности [21, 26, 27].

На современном этапе развития регенеративной медицины одним из самых востребованных методов терапии является применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ, PRP), которая содержит в своем составе различные факторы роста, цитокины, благотворно влияющие на репаративные процессы в тканях [10, 22]. При этом, несмотря на большое количество исследований, данные в них противоречивы, и это касается как метода введения, кратности, доз АОТ-терапии, так и ее эффективности, что подтверждает необходимость дальнейших исследований в этой области [2, 10, 27, 28].

Цель исследования — оценка эффективности комплексной предимплантационной подготовки пациенток с маточным фактором бесплодия, обусловленным внутриматочными синехиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках протокола клинической апробации, инициированной Федеральным государственным бюджетным учреждением «Национальный медицинский исследовательский центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, «Метод комплексного лечения женщин репродуктивного возраста с внутриматочными синехиями с использованием минимально инвазивного адгезиолизиса в сочетании с комбинированным внутриматочным введением АОТ, и циклической гормональной терапией, по сравнению с пациентками, получившими только хирургическое и гормональное лечение», на базе Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (СПбГПМУ) проведено проспективное клиническое исследование с участием 30 женщин с бесплодием, обусловленным синдромом Ашермана, включенными в протокол по проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)¹. Продолжительность апробации: 03.2021–12.2022. Критерии включения: 1) наличие гистероскопически диагностированного синдрома Ашермана (код МКБ-10 N85.6 «Внутриматочные синехии»); 2) отсутствие противопоказаний для проведения программы ЭКО²; 3) согласие на проведение протокола клинической апробации. Критерии исключения: пороки развития матки, гиперпластические процессы эндометрия, полипы цервикального канала и эндометрия, аденомиоз и туберкулез половых органов, индекс массы тела более 30 кг/м².

Методика АОТ-терапии: забор 400,0 мл цельной крови → центрифугирование → с помощью плазмоэкстрактора отбор плазмы и тромбоцитов → центрифугирование → отбор концентрированных тромбоцитов (0,55–0,70 · 10¹¹ в 50 мл) → хранение в специальном контейнере при температуре 20–24 °С (до 5 дней). Интраоперационно (при проведении гистероскопии) ОАТ в объеме 20 мл с помощью полужесткой иглы субэндометриально вводится в 14 точек стенок полости матки (0,2 мл на вкол), с последующим орошением 15 мл ОАТ полости матки.

Этапы проводимой терапии приведены на рис. 1.

 

Рис. 1. Дизайн клинической апробации комплексного метода подготовки к экстракорпоральному оплодотворению пациенток с внутриматочными синехиями

 

Антибактериальную послеоперационную терапию проводили полусинтетическими пенициллинами в комбинации с клавулановой кислотой (7 дней в терапевтической дозе). Физиотерапию (магнитно-лазерную) — со вторых суток после гистероскопии и в следующем менструальном цикле (МЦ). Непосредственно после хирургического вмешательства проводилась гормональная подготовка эндометрия. В следующем МЦ применялись гестагены (препараты натурального микронизированного прогестерона, 200 мг вагинально со дня переноса эмбриона до 12 нед. клинически подтвержденной беременности); эстрогены — препарат эстрадиола валерата (6 мг/сут в течение 28 дней).

Качество эмбрионов после размораживания оценивали в соответствии со Стамбульским консенсусом [12]. Перенос размороженных эмбрионов осуществляли в третий МЦ после адгезиолизиса и контрольной гистероскопии в предполагаемое «окно имплантации». Оценка эффективности: наличие/отсутствие внутриматочных синехий при контрольной гистероскопии; детекция хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови через 14 дней после имплантации; УЗИ через 28 дней — наличие эмбриона с сердцебиением в полости матки (признак клинической беременности).

Исследования проводились в соответствии с принципами, предъявляемыми Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации³, Федеральным законом⁴, принципами «Надлежащей клинической практики»⁵ и правилами клинической практики в Российской Федерации⁶. План исследования одобрен локальным этическим комитетом СПбГПМУ.

Для статистического анализа данных использовали программное обеспечение SPSS 24.0 (IBM Corp., США). Непрерывные переменные представлены как SD — среднее квадратичное отклонение: качественные в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 30 пациенток с диагнозом «Внутриматочные синехии» и инфертильностью [средний возраст 37,4 ± 3,6 года; 95 % доверительный интервал (ДИ) 33–43], по социо-анамнестическим данным не отличающихся от общепопуляционных (отсутствие прямой зависимости от бесплодия, возраста, места работы и других социальных причин). Длительность бесплодия (у всех женщин диагностировано вторичное бесплодие) в среднем составила 5,2 ± 1,8 года (95 % ДИ 3,0–8,0). У большинства (56,7 %; 17/30) были две и более неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Анализ гинекологической патологии у женщин выявил высокую, по сравнению с общепопуляционными данными, распространенность гинекологической патологии, особенно в плане урогенитальных инфекций, что может служить предрасполагающим фактором в нарушении морфофункциональной структуры эндометрия (табл. 1, 2).

 

Таблица 1. Анамнестические данные пациенток с синдромом Ашермана, принимавших участие в исследовании (n = 30)

Table 1. Anamnestic data of patients with Ascherman syndrome who participated in the study (n = 30)

Характеристики / Specifications	Среднее / Average	±SD
Возраст, лет / Age, years	37,4	3,6
Индекс массы тела, кг/см2 / Body mass index, kg/cm2	27,5	2,1
Средний возраст менархе, лет / Menarche middle age, years	12,4	1,4
Средний возраст полового дебюта, лет / Sexual debut average age	18,2	2,1
Длительность бесплодия, лет / Infertility duration, years	4,9	1,5
Количество неудачных попыток ЭКО / Number of unsuccessful in vitro fertilization attempts	2,7	0,9
Примечание. SD — среднее квадратичное отклонение.

 

Таблица 2. Распространенность гинекологической патологии и урогенитальной инфекции у пациенток с синдромом Ашермана, принимавших участие в исследовании

Table 2. Prevalence of gynecologic pathology and urogenital infection in patients with Asherman syndrome who participated in the study

Патология / Pathology	n	%
Гинекологическая / Ggynecological
Внутриматочные синехии / Intrauterine synechiae	30	100
Хронический эндометрит / Сhronic endometritis	23	76,7
Эндометриоз / Endometriosis	5	16,7
Миома матки / Uterine fibroids	9	30,0
Хронический сальпингоофорит / Chronic salpingoophoritis	8	26,7
Эктопия шейки матки / Eectopia of the cervix	10	33,3
Бактериальный вагиноз / Bacterial vaginosis	27	90,0
Инфекции, передающиеся половым путем / Sexually transmitted infections
Хламидийная / Chlamydia	14	46,7
Микроплазменная / Mycroplasma	19	63,3
Трихомониаз / Trichomoniasis	8	26,7
Гонорея / Gonorrhea	5	16,7

 

Паритет респонденток: роды были почти у половины (роды всего: 46,7 %; 14/30) женщин (из данной выборки у 16,7 % — преждевременные, у 83,3 % — своевременные); самопроизвольный выкидыш — у 16 женщин, неразвивающаяся беременность — у 8, артифициальные аборты — у 22 (рис. 2).

 

Рис. 2. Паритет когорты исследуемых пациенток, n = 30

 

Пациентки были отобраны для проведения процедуры ЭКО после проведенной терапии на третий месяц в I фазу МЦ. Готовность пациенток оценивали по данным контрольной гистероскопии и УЗИ полости матки, которые проводились на 22–23-й дни МЦ на фоне гормональной терапии. Оценивалось отсутствие спаечного процесса (менее 5 баллов по классификации American Fertility Society (AFS), срединное маточное эхо (М-эхо) более 7 мм. Данные показатели наблюдались у 26/30 пациенток (86,7 %), которые были включены в данный цикл по подготовке к переносу размороженного эмбриона.

После переноса эмбриона беременность зарегистрирована у 65,4 % (17/26) пациенток — биохимическая — у 17 (65,4 %), клиническая — у 15 (57,7 %) (табл. 3).

 

Таблица 3. Исходы имплантации эмбрионов у исследуемых пациенток (n = 26)

Table 3. Outcomes of embryo implantation in the studied patients (n = 26)

Исход / Outcomes	n	%
Биохимическая беременность / Biochemical pregnancy	17	65,4
Клиническая беременность / Clinical pregnancy	15	57,7
Внематочная беременность / Ectopic pregnancy	–	–
Выкидыш на ранних сроках (до 12 нед.) / Early miscarriage (up to 12 weeks)	3	11,5
Выкидыш на поздних сроках (13–21 нед.) / Late-term miscarriage (13–21 weeks)	1	3,8
Преждевременные роды / Premature birth	1	3,8
Срочные роды / Urgent delivery	10	38,5
Живорождение / Live birth	11	42,3

 

Ранний и поздний самопроизвольный выкидыш произошел у 4/26 (15,4 %) женщин; родоразрешены в сроке 22–36 нед. гестации (преждевременные роды в сроке 34 нед.) — 1/26 (3,8 %), срочные роды — у 10/26 (38,5 %).

Анализ полученных данных показал высокую эффективность комбинированной подготовки, включающей гистероскопический адгезиолизис с АОТ-терапией, на фоне антибактериального, гормонального и физиотерапевтического лечения женщин с инфертильностью, обусловленной синдромом Ашермана перед процедурой ЭКО [13].

ОБСУЖДЕНИЕ

Применение АОТ в репродуктивной медицине все еще находится в стадии разработки и не включено в клинические протоколы. При этом, несмотря на экономическую составляющую, отсутствие дорогостоящих компонентов и простое получение материала, достаточно известный механизм действия, минимальное количество побочных эффектов, данный метод до сих пор не получил распространения в клинической практике и имеет определенное количество как сторонников, так и противников. Учитывая, что состояние полости матки и, в частности, эндометрия является одним из ключевых моментов в имплантационных неудачах, были опубликованы данные научных исследований, в которых внутриматочная инфузионная АОТ-терапия пациенткам с «тонким» эндометрием способствовала увеличению клинических беременностей [9, 19, 27]. Однако, несмотря на такие оптимистичные результаты, некоторые авторы показали, что инфузии АОТ в полость матки у пациенток с повторными неудачами имплантации не показали статистической значимости в эффективности подготовки к переносу эмбрионов по отношению к группе сравнения — исходы, включая биохимические, клинические беременности, были схожими [8, 26].

Назначение внутриматочных инфузий АОТ при синдроме Ашермана в двух исследованиях одного коллектива авторов [13, 26] показало хорошую эффективность в плане повышения функциональных свойств эндометрия, приведших к успешной имплантации эмбрионов и развитию клинической беременности.

Анализируя проведенное в Перинатальном центре СПбГПМУ исследование, можно сделать вывод, что введение АОТ пациенткам с неудачными попытками ЭКО значительно повышает шансы на успешную имплантацию эмбриона, так как способствует лечению «тонкого» эндометрия в репродуктологии, а также повышению функциональных свойств эндометрия.

Сопоставляя данные литературы с нашими, можно сделать вывод, что данная методика (субэндометриальное гистероскопическое введение АОТ на фоне антибактериальной терапии и гормональной поддержки гестагенами и высокими дозами эстрогенов) имеет высокую эффективность, так как значительно повышает шансы на успешную имплантацию эмбриона при проведении ЭКО пациенткам с бесплодием, обусловленным внутриматочными синехиями (синдромом Ашермана).

Предложенная методика подготовки к протоколу ЭКО пациенток с хроническим эндометритом и повторными неудачами имплантации, включающая сочетание деконтаминационной терапии с внутриматочным введением АОТ, позволяет увеличить эффективность лечения в 1,8 раза (по параметру предимплантационного роста эндометрия) и в 1,6 раз (по параметру наступления клинической беременности) за счет синергизма с антибактериальной терапией в подавлении роста условно-патогенной микрофлоры с полифункциональным воздействием на очаг хронического воспаления [2, 24].

Согласно нашему исследованию, беременность наступила в 46,7 %, живорождение — в 36,7 %.

В группе сравнения после ЭКО беременность наступила в 40 %, беременность закончилась живорождением в 33,3 % случаев. В результате, введение АОТ перед процедурой ЭКО у пациенток с диагностированным синдромом Ашермана и множественными неудачами в циклах ЭКО, повышает в 1,2 раза наступление клинической беременности, что отличается на 0,4 %.

Исследование, проведенное в рамках данной клинической апробации, показало, что проект, инициированный ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России по исследованию влияния АОТ в комплексной терапии синдрома Ашермана является более эффективным по сравнению со стандартным лечением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Методика подготовки к проведению ЭКО у пациенток с бесплодием, обусловленным внутриматочными синехиями, с субэндометриальным гистероскопическим введением АОТ на фоне антибактериальной терапии и гормональной поддержки гестагенами и высокими дозами эстрогенов показала высокую эффективность по параметрам наступления клинической беременности (46,7 %) и живорождения (36,7 %). Данные, полученные в процентах, означают, что почти у половины пациенток после проведенного лечения наступила беременность (у 14 из 30), что является хорошим показателем.

В группе сравнения после ЭКО беременность наступала в 40 %. Беременность заканчивалась живорождением в 33,3 % случаев. Оба показателя ниже, чем в первой группе, что подчеркивает эффективность методики.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку рукописи статьи. Окончательная версия прочитана и одобрена всеми авторами. Идея статьи и опыт наблюдения за пациентками принадлежат основному автору статьи В.Н. Абрамовой.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ (Выписка из протокола № 31 от 13.02.2021). Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. The idea of the article and the experience of patient observation belong to the main author of the article V.N. Abramova.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Ethics approval. The present study protocol was approved by the local Ethics Committee of the Saint Petersburg State Pediatric Medical University (extract from minutes No. 31, 2021 Feb 13). All participants voluntarily signed an informed consent form prior to inclusion in the study.

 

¹ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

² Там же.

³ Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» (Принята на 18-й Генеральной Ассамблее ВМА, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.). Последние изменения внесены на 64-й Генеральной Ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.

⁴ Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

⁵ Good Clinical Practice; GCP, 2016 год, Астана.

⁶ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1.04.2016 № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».

About the authors

Victoria N. Abramova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: abramova_vn@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-2655-1300
SPIN-code: 8742-3972

obstetrician-gynecologist, Perinatal Сenter, gynecological department

Russian Federation, Saint Petersburg

Anna N. Taits

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: annataits@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1084-260X
SPIN-code: 9766-7352

MD, PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics & Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

Marina A. Pugacheva

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Pugacheva-medi@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-0308-0977

MD, PhD, Perinatal Center, gynecological department

Russian Federation, Saint Petersburg

Valery I. Matukhin

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: val-matukhin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8906-8356
SPIN-code: 9327-0208

Assistant Professor, Department of Obstetrics & Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena E. Kuts

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: elenakuts999@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0415-5993
SPIN-code: 8683-0478

Assistant Professor, Department of Obstetrics & Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files