Measures in assessment of pediatric systemic lupus erythematosus

Cover Page

Abstract


Systemic lupus erythematosus in children is aggressive disease with an unpredictable course and a more severe phenotype compared to adults. An appropriate monitoring of disease activity, damage and effectiveness of therapy is reqired. The first part of this artcle is review of indices and scales validated by international community for assessment of disease activity, flares, damage and response to therapy in clinical research, trials and usual clinical care; their strengths, restrictions and ability to detect changes are evaluated. We characterized different versions and modifications of standard indices, their advantages and disadvantages. Conclusion: The set of indices including ECLAM, SELENA-SLEDAI, SFI and Ped-SDI can be recommended for retrospective pediatric clinical studies, as they are simple for use and validated by international community.

Full Text

Введение Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание с мультиорганным вовлечением, дебютирующее в детском возрасте у 10-20 % пациентов. Течение СКВ у детей характеризуется большей степенью и скоростью развития органных повреждений [3]. Методы оценки активности, течения и исхода СКВ исходно были разработаны для взрослых, у которых течение болезни отличается от такового у детей. Также при оценке СКВ в детском возрасте необходимо учитывать влияние заболевания на процессы роста и полового развития. Данная статья посвящена особенностям применения индексов активности, обострения, ответа на терапию и повреждения в педиатрических исследованиях СКВ и рутинной клинической практике при данной патологии. 1. Индексы активности 1.1. SLEDAI и его модификации Индекс включает в себя 24 (16 клинических и 8 лабораторных) показателя СКВ, которым присваивается балльная оценка от 1 до 8. Для оценки активности по SLEDAI необходимо отмечать признаки СКВ, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотру дней. Максимально возможное значение SLEDAI составляет 105 баллов (табл. 1). По индексу SLEDAI выделяют следующие степени активности СКВ: нет активности - ремиссия (SLEDAI 0 баллов), низкая активность (SLEDAI 1-5 баллов), средняя степень активности (SLEDAI 6-10 баллов), высокая степень активности (SLEDAI 11-19 баллов) и очень высокая степень активности (SLEDAI > 20 баллов) [6]. В исследовании, включавшем 557 детей с СКВ, способность SLEDAI фиксировать изменения активности заболевания и служить критерием эффективности терапии была признана значимой [15]. SLEDAI - единственный индекс активности СКВ, не включающий в себя субъективные признаки (артралгии, слабость и т. д.). Именно оригинальная версия SLEDAI используется в большинстве педиатрических исследований [10], но в некоторых случаях целесообразно применять известные модификации индекса. Mex-SLEDAI - версия индекса, разработанная в 1992 г. для развивающихся стран, включает в себя 13 признаков вместо 24, причем серологические показатели (антитела к двуспиральной ДНК и компоненты комплемента) в общий счет не входят [1]. SLEDAI-2000 (SLEDAI-2k) и SELENA SLEDAI (табл. 2) имеют незначительные расхождения в описаниях признаков и отличаются от оригинального индекса способностью учитывать персистирующую активность заболевания. Такие признаки, как алопеция, язвы слизистых, сыпь и протеинурия, учитываются не только при возникновении СКВ впервые или в случае рецидива, но и просто при их наличии [14]. Именно SLEDAI-2000 использовался в исследовании Brunner et al., посвященном валидации различных индексов согласно величине MCID (minimum clinically important difference - минимальное клинически значимое различие) для 98 пациентов, и был оценен как чувствительный к клиническим изменениям с достаточно низким MCID, равным 2 [4]. 1.2. ECLAM Оценка ECLAM включает 15 параметров: 11 из них отражают 9 разновидностей органных/системных вовлечений, 3 параметра - лабораторные показатели, 1 - общие симптомы. Максимальное значение индекса - 10 баллов (табл. 3). В 2000 г. индекс был признан валидным для ретроспективной оценки активности заболевания по данным историй болезни [12]. В исследовании, включавшем 66 детей с вновь диагностированной СКВ, ECLAM показал себя более чувствительным инструментом в оценке изменений активности заболевания, чем SLEDAI, но был равен SLEDAI в способности прогнозировать хронический вред и необходимость применения глюкокортикостероидов [5]. Величина MCID для ECLAM меньше, чем для SLEDAI, и равна 1 [4]. Считается, что этот индекс выдает меньше искажений при оценке активности, так как на большой выборке охватывает все возможные значения балльной шкалы [10]. Возможные недостатки инструмента связаны с отсутствием точных временных рамок для оценки симптомов и лабораторных показателей (например, для пункта 12b не уточнены сроки со времени последнего наблюдения) [5]. 1.3. BILAG Классическая версия индекса BILAG, опубликованная в 1993 г. [8], содержит 86 признаков СКВ и оценивает 8 типов изменений: общие; кожи и слизистых оболочек; нервной системы; костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы и легких, почек, а также признаки васкулита и гематологические нарушения. Регистрируется динамика признака за последний месяц. Модифицированная версия индекса известна как BILAG-2004 [8]. Она содержит 97 признаков СКВ и оценивает не 8, а 9 типов изменений: признаки васкулита отдельно не оцениваются, при этом добавлены желудочно-кишечные и офтальмологические нарушения. Каждый из 86 или 97 признаков, входящих в индекс, должен быть описан как «вновь возникший» (4), «ухудшение» (3), «без изменений» (2), «улучшение» (1), «отсутствует» (0) или «не проводилось» (ND). Для оценки признаков существует подробное руководство. В результате вычисления индекса получают пять классов активности от А (заболевание с высокой степенью активности) до Е (система никогда не была повреждена). Описание каждого класса содержит терапевтические рекомендации. Для удобства статистических подсчетов классам активности присвоена числовая кодировка. Ручная обработка индекса трудоемка, поэтому обычно используют компьютерную программу BLIPS (British Lupus Integrated Prospective System), содержащую калькуляторы для подсчета различных индексов активности СКВ. В известных педиатрических исследованиях используется исключительно классическая версия индекса [10]. Применение BILAG в повседневной клинической практике ограничено трудоемкостью его вычисления, но для исследований, особенно тех, которые посвящены определенным органным вовлечениям (например, терапии люпус-нефрита у детей и подростков), индекс незаменим благодаря исключительной чувствительности к изменениям активности заболевания [2]. 1.4. SLAM Индекс SLAM включает 10 групп признаков, соответствующих общим изменениям, поражению кожи и слизистых оболочек; глаза; ретикулоэндотелиальной системы; нервной и мышечной системы; костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы; легких; желудочно-кишечного тракта; суставов; а также лабораторные показатели - всего 31 признак. Каждому пункту присваивается балльная оценка, их сумма и является общим показателем активности заболевания (Приложение, табл. 4) [11]. Как и BILAG, SLAM учитывает субъективные жалобы и не учитывает серологические показатели. Валидность индекса для педиатрических исследований была оценена в сравнении с другими индексами активности [2], способность SLAM фиксировать изменения активности заболевания и служить критерием эффективности терапии была признана значимой [15], с достаточно малой (но большей, чем для ECLAM, SLEDAI и BILAG) величиной MCID, равной 4 [4]. В клинической практике SLAM может быть более гибким инструментом, чем, например, SLEDAI, благодаря градации степени тяжести органного вовлечения, но несколько более сложным в применении [10]. 1.5. PGA Самый простой в использовании инструмент оценки активности СКВ представляет собой 10-сантиметровую шкалу, градуированную от 0 до 3, где 0 означает неактивное заболевание, а 3 - заболевание с высокой активностью (рис. 1) [13]. Несмотря на простоту, в педиатрических исследованиях шкала PGA сопоставима с индексом ECLAM по способности фиксировать изменения активности заболевания, с MCID = 1 [4]. Ограничения в применении инструмента связаны с невозможностью фиксировать изменения активности заболевания по отдельным органам и системам, а также с искажениями при оценке заболевания с очень низкой активностью (из-за индивидуальных особенностей восприятия конца шкалы). В силу оптимального сочетания простоты и точности PGA может широко использоваться как в исследованиях, так и в повседневной практике. 2. Индексы обострения Индекс обострения, который используется и в педиатрических исследованиях, был разработан в исследовании SELENA и получил название SFI (SELENA Flare Index) [14]. SFI включает в себя оценку следующих изменений: величины индекса активности SELENA SLEDAI; балла по шкале PGA; терапии; ухудшения или возникновения некоторых органных/системных поражений. Согласно SFI, различают легкое/умеренное и тяжелое обострение (табл. 5). 3. Индексы ответа на терапию Для педиатрических исследований и клинической практики в 2006 г. был разработан PRINTO/ACR core set [15]. В ходе международного исследования активность заболевания у 557 детей, получавших терапию по поводу СКВ, была оценена с разницей в 6 месяцев с использованием индексов различной репрезентативности. Финальная версия композитного индекса включает в себя визуально-аналоговую шкалу PGA; визуально-аналоговую шкалу ParGA (Родительская глобальная оценка заболевания); величину суточной протеинурии; балл согласно CHQ (Child Health Questionnaire, детский опросник, оценивающий качество жизни) и любой из индексов активности заболевания на выбор: ECLAM, SLEDAI или SLAM (табл. 6). С помощью статистических методов лучшим определением улучшения было признано следующее: по крайней мере 50 % улучшение по любым двум пунктам, при этом не более чем по одному из оставшихся пунктов может быть отмечено ухудшение более чем на 30 %. 4. Индексы повреждения Индекс повреждения Международной ассоциации клиник по лечению СКВ/Американской коллегии ревматологов (SDI, SLICC/ACR Damage Index) представляет собой валидированный инструмент, разработанный для оценки накопленных повреждений у пациентов с СКВ в результате заболевания или его осложнений. Для того чтобы признак был расценен как повреждение, он должен присутствовать по крайней мере 6 месяцев, чтобы различить активное воспаление и повреждение тканей [7]. Педиатрический модифицированный индекс повреждения SLICC/ACR (Ped-SDI) состоит из 41 элемента и 12 различных органов и систем. В дополнение к вопросам, включенным в Индекс повреждения SLICC/ACR, модифицированный индекс включает в себя оценку задержки роста и задержки полового созревания, которые считаются важными в оценке повреждений у детей с СКВ [7]. Повреждениям присваивается балл от 0 до 3 (табл. 7). Применение индекса в научной практике показало его валидность в обсервационных когортных исследованиях и исследованиях, посвященных долгосрочным исходам заболевания [10]. Заключение Выбор определенного инструмента оценки активности, обострения, ответа на терапию и повреждения зависит прежде всего от целей и дизайна исследования. В клинической же практике особенно важны простота, доступность и надежность инструмента (так, по этим параметрам среди индексов активности на первом месте находится шкала PGA). Применение индексов играет важную роль в определении прогноза, первичном выборе терапии и оценке эффективности текущего лечения.

About the authors

Ekaterina M Kuchinskaya

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: kuchinskaya.link@gmail.com
Saint Petersburg, Russia
Postgraduate Student, Department of Hospital Pediatrics

Mikhail M Kostik

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: kost-mikhal@yandex.ru
Saint Petersburg, Russia
MD, PhD, Associate Professor, Department of Hospital Pediatrics

Vyacheslav G Chasnyk

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: chasnyk@gmail.com
Saint Petersburg, Russia
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Hospital Pediatrics

References

  1. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthr Rheum. 1992;35:630-40. doi: 10.1002/art.1780350606.
  2. Brunner HI, Feldman BM, Bombardier C, Silverman ED. Sensitivity of the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, British Isles Lupus Assessment Group Index, and Systemic Lupus Activity Measure in the evaluation of clinical change in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999;42:1354-60. doi: 10.1002/1529-0131(199907)42:7<1354::AID-ANR8>3.0.CO;2-4.
  3. Brunner HI, Gladman DD, Ibañez D, et al. Difference in disease features between childhood-onset and adult-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2008;58(2):556-562. doi: 10.1002/art.23204.
  4. Brunner HI, Higgins GC, Klein-Gitelman MS, et al. Minimal clinically important differences of disease activity indices in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res. 2010;62:950-9. doi: 10.1002/acr.20154.
  5. Brunner HI, Silverman ED, Bombardier C, Feldman BM. European consensus lupus activity measurement is sensitive to change in disease activity in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2003;49:335-41. doi: 10.1002/art.11111.
  6. Freire ЕАМ, Souto LM, Ciconelli RM. Assessment measures in systemic lupus erythematosus. Rev Bras Reumatol. 2011;51:70-80.
  7. Gutierrez-Suarez R, Ruperto N, Gastaldi R, et al. A proposal for a pediatric version of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index based on the analysis of 1,015 patients with juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2006;54:2989-96. doi: 10.1002/art.22048.
  8. Isenberg DA, Rahman A, Allen E Farewell V, et al. BILAG-2004. Development and initial validation of an updated version of the British Isles Lupus Assessment Group’s disease activity index for patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology. 2005;44:902-6. doi: 10.1093/rheumatology/keh624.
  9. Lam GKW, Petri M. Assessment of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(39):120-132.
  10. Lattanzi B, Alessandro Consolaro A, Solari N, et al. Measures of Disease Activity and Damage in Pediatric Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Care & Research. 2011;63(S11):112-17.
  11. Liang HI, Socher SA, Larson MA, et al. Reliability and validity of six systems for the clinical assessment of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1989;32:1107-18. doi: 10.1002/anr.1780320909.
  12. Mosca M, Bencivelli W, Vitali C, et al. The validity of the ECLAM index for the retrospective evaluation of disease activity in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2000;9:445-50. doi: 10.1191/096120300678828640.
  13. Petri М, Buyon J, Kalunian K Urowitz MB, et al. Revision of the SELENA Flare Index. Arthr Rheum. 2009;60:16-21.
  14. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2005;353:2550-8. doi: 10.1056/NEJMoa051135.
  15. Ruperto N, Ravelli A, Cuttica R, et al, for the Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) and the Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG). The Pediatric Rheumatology International Trials Organization criteria for the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus erythematosus: prospective validation of the disease activity core set. Arthritis Rheum. 2005;52:2854-64. doi: 10.1002/art.21230.

Statistics

Views

Abstract - 370

PDF (Russian) - 461

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2017 Kuchinskaya E.M., Kostik M.M., Chasnyk V.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies