Современные основы формализованного описания течения системной красной волчанки у детей

Полный текст

Введение Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание с мультиорганным вовлечением, дебютирующее в детском возрасте у 10-20 % пациентов. Течение СКВ у детей характеризуется большей степенью и скоростью развития органных повреждений [3]. Методы оценки активности, течения и исхода СКВ исходно были разработаны для взрослых, у которых течение болезни отличается от такового у детей. Также при оценке СКВ в детском возрасте необходимо учитывать влияние заболевания на процессы роста и полового развития. Данная статья посвящена особенностям применения индексов активности, обострения, ответа на терапию и повреждения в педиатрических исследованиях СКВ и рутинной клинической практике при данной патологии. 1. Индексы активности 1.1. SLEDAI и его модификации Индекс включает в себя 24 (16 клинических и 8 лабораторных) показателя СКВ, которым присваивается балльная оценка от 1 до 8. Для оценки активности по SLEDAI необходимо отмечать признаки СКВ, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотру дней. Максимально возможное значение SLEDAI составляет 105 баллов (табл. 1). По индексу SLEDAI выделяют следующие степени активности СКВ: нет активности - ремиссия (SLEDAI 0 баллов), низкая активность (SLEDAI 1-5 баллов), средняя степень активности (SLEDAI 6-10 баллов), высокая степень активности (SLEDAI 11-19 баллов) и очень высокая степень активности (SLEDAI > 20 баллов) [6]. В исследовании, включавшем 557 детей с СКВ, способность SLEDAI фиксировать изменения активности заболевания и служить критерием эффективности терапии была признана значимой [15]. SLEDAI - единственный индекс активности СКВ, не включающий в себя субъективные признаки (артралгии, слабость и т. д.). Именно оригинальная версия SLEDAI используется в большинстве педиатрических исследований [10], но в некоторых случаях целесообразно применять известные модификации индекса. Mex-SLEDAI - версия индекса, разработанная в 1992 г. для развивающихся стран, включает в себя 13 признаков вместо 24, причем серологические показатели (антитела к двуспиральной ДНК и компоненты комплемента) в общий счет не входят [1]. SLEDAI-2000 (SLEDAI-2k) и SELENA SLEDAI (табл. 2) имеют незначительные расхождения в описаниях признаков и отличаются от оригинального индекса способностью учитывать персистирующую активность заболевания. Такие признаки, как алопеция, язвы слизистых, сыпь и протеинурия, учитываются не только при возникновении СКВ впервые или в случае рецидива, но и просто при их наличии [14]. Именно SLEDAI-2000 использовался в исследовании Brunner et al., посвященном валидации различных индексов согласно величине MCID (minimum clinically important difference - минимальное клинически значимое различие) для 98 пациентов, и был оценен как чувствительный к клиническим изменениям с достаточно низким MCID, равным 2 [4]. 1.2. ECLAM Оценка ECLAM включает 15 параметров: 11 из них отражают 9 разновидностей органных/системных вовлечений, 3 параметра - лабораторные показатели, 1 - общие симптомы. Максимальное значение индекса - 10 баллов (табл. 3). В 2000 г. индекс был признан валидным для ретроспективной оценки активности заболевания по данным историй болезни [12]. В исследовании, включавшем 66 детей с вновь диагностированной СКВ, ECLAM показал себя более чувствительным инструментом в оценке изменений активности заболевания, чем SLEDAI, но был равен SLEDAI в способности прогнозировать хронический вред и необходимость применения глюкокортикостероидов [5]. Величина MCID для ECLAM меньше, чем для SLEDAI, и равна 1 [4]. Считается, что этот индекс выдает меньше искажений при оценке активности, так как на большой выборке охватывает все возможные значения балльной шкалы [10]. Возможные недостатки инструмента связаны с отсутствием точных временных рамок для оценки симптомов и лабораторных показателей (например, для пункта 12b не уточнены сроки со времени последнего наблюдения) [5]. 1.3. BILAG Классическая версия индекса BILAG, опубликованная в 1993 г. [8], содержит 86 признаков СКВ и оценивает 8 типов изменений: общие; кожи и слизистых оболочек; нервной системы; костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы и легких, почек, а также признаки васкулита и гематологические нарушения. Регистрируется динамика признака за последний месяц. Модифицированная версия индекса известна как BILAG-2004 [8]. Она содержит 97 признаков СКВ и оценивает не 8, а 9 типов изменений: признаки васкулита отдельно не оцениваются, при этом добавлены желудочно-кишечные и офтальмологические нарушения. Каждый из 86 или 97 признаков, входящих в индекс, должен быть описан как «вновь возникший» (4), «ухудшение» (3), «без изменений» (2), «улучшение» (1), «отсутствует» (0) или «не проводилось» (ND). Для оценки признаков существует подробное руководство. В результате вычисления индекса получают пять классов активности от А (заболевание с высокой степенью активности) до Е (система никогда не была повреждена). Описание каждого класса содержит терапевтические рекомендации. Для удобства статистических подсчетов классам активности присвоена числовая кодировка. Ручная обработка индекса трудоемка, поэтому обычно используют компьютерную программу BLIPS (British Lupus Integrated Prospective System), содержащую калькуляторы для подсчета различных индексов активности СКВ. В известных педиатрических исследованиях используется исключительно классическая версия индекса [10]. Применение BILAG в повседневной клинической практике ограничено трудоемкостью его вычисления, но для исследований, особенно тех, которые посвящены определенным органным вовлечениям (например, терапии люпус-нефрита у детей и подростков), индекс незаменим благодаря исключительной чувствительности к изменениям активности заболевания [2]. 1.4. SLAM Индекс SLAM включает 10 групп признаков, соответствующих общим изменениям, поражению кожи и слизистых оболочек; глаза; ретикулоэндотелиальной системы; нервной и мышечной системы; костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы; легких; желудочно-кишечного тракта; суставов; а также лабораторные показатели - всего 31 признак. Каждому пункту присваивается балльная оценка, их сумма и является общим показателем активности заболевания (Приложение, табл. 4) [11]. Как и BILAG, SLAM учитывает субъективные жалобы и не учитывает серологические показатели. Валидность индекса для педиатрических исследований была оценена в сравнении с другими индексами активности [2], способность SLAM фиксировать изменения активности заболевания и служить критерием эффективности терапии была признана значимой [15], с достаточно малой (но большей, чем для ECLAM, SLEDAI и BILAG) величиной MCID, равной 4 [4]. В клинической практике SLAM может быть более гибким инструментом, чем, например, SLEDAI, благодаря градации степени тяжести органного вовлечения, но несколько более сложным в применении [10]. 1.5. PGA Самый простой в использовании инструмент оценки активности СКВ представляет собой 10-сантиметровую шкалу, градуированную от 0 до 3, где 0 означает неактивное заболевание, а 3 - заболевание с высокой активностью (рис. 1) [13]. Несмотря на простоту, в педиатрических исследованиях шкала PGA сопоставима с индексом ECLAM по способности фиксировать изменения активности заболевания, с MCID = 1 [4]. Ограничения в применении инструмента связаны с невозможностью фиксировать изменения активности заболевания по отдельным органам и системам, а также с искажениями при оценке заболевания с очень низкой активностью (из-за индивидуальных особенностей восприятия конца шкалы). В силу оптимального сочетания простоты и точности PGA может широко использоваться как в исследованиях, так и в повседневной практике. 2. Индексы обострения Индекс обострения, который используется и в педиатрических исследованиях, был разработан в исследовании SELENA и получил название SFI (SELENA Flare Index) [14]. SFI включает в себя оценку следующих изменений: величины индекса активности SELENA SLEDAI; балла по шкале PGA; терапии; ухудшения или возникновения некоторых органных/системных поражений. Согласно SFI, различают легкое/умеренное и тяжелое обострение (табл. 5). 3. Индексы ответа на терапию Для педиатрических исследований и клинической практики в 2006 г. был разработан PRINTO/ACR core set [15]. В ходе международного исследования активность заболевания у 557 детей, получавших терапию по поводу СКВ, была оценена с разницей в 6 месяцев с использованием индексов различной репрезентативности. Финальная версия композитного индекса включает в себя визуально-аналоговую шкалу PGA; визуально-аналоговую шкалу ParGA (Родительская глобальная оценка заболевания); величину суточной протеинурии; балл согласно CHQ (Child Health Questionnaire, детский опросник, оценивающий качество жизни) и любой из индексов активности заболевания на выбор: ECLAM, SLEDAI или SLAM (табл. 6). С помощью статистических методов лучшим определением улучшения было признано следующее: по крайней мере 50 % улучшение по любым двум пунктам, при этом не более чем по одному из оставшихся пунктов может быть отмечено ухудшение более чем на 30 %. 4. Индексы повреждения Индекс повреждения Международной ассоциации клиник по лечению СКВ/Американской коллегии ревматологов (SDI, SLICC/ACR Damage Index) представляет собой валидированный инструмент, разработанный для оценки накопленных повреждений у пациентов с СКВ в результате заболевания или его осложнений. Для того чтобы признак был расценен как повреждение, он должен присутствовать по крайней мере 6 месяцев, чтобы различить активное воспаление и повреждение тканей [7]. Педиатрический модифицированный индекс повреждения SLICC/ACR (Ped-SDI) состоит из 41 элемента и 12 различных органов и систем. В дополнение к вопросам, включенным в Индекс повреждения SLICC/ACR, модифицированный индекс включает в себя оценку задержки роста и задержки полового созревания, которые считаются важными в оценке повреждений у детей с СКВ [7]. Повреждениям присваивается балл от 0 до 3 (табл. 7). Применение индекса в научной практике показало его валидность в обсервационных когортных исследованиях и исследованиях, посвященных долгосрочным исходам заболевания [10]. Заключение Выбор определенного инструмента оценки активности, обострения, ответа на терапию и повреждения зависит прежде всего от целей и дизайна исследования. В клинической же практике особенно важны простота, доступность и надежность инструмента (так, по этим параметрам среди индексов активности на первом месте находится шкала PGA). Применение индексов играет важную роль в определении прогноза, первичном выборе терапии и оценке эффективности текущего лечения.

Об авторах

Екатерина Михайловна Кучинская

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: kuchinskaya.link@gmail.com
аспирант, кафедра госпитальной педиатрии Санкт-Петербург

Михаил Михайлович Костик

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: kost-mikhal@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра госпитальной педиатрии Санкт-Петербург

Вячеслав Григорьевич Часнык

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: chasnyk@gmail.com
д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра госпитальной педиатрии Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы