Nursing and rehabilitation of very preterm infants: current state of the problem

Cover Page

Abstract


The article deals with basic ethiopathogenetic factors of birth of extremely premature infants, their malconditions, disease incidence. The authors give live birth criteria adopted in Russia in 2011 according to WHO recommendations. The article presents basic ethiologic factors of prematurely born and the role of intrauterine infection (IUI) in the pathogenesis of this condition, also survival rate, mortality and adverse outcomes. These literatures devoted to the international experience of nursing of such children and forecasting of viability of newborns in the viability limit zone (VLZ) are provided. Reflects the basic malconditions typical of children with very low (VLBW) and extremely low birth weight (ELBW) and leading to disability (damage to the nervous, respiratory system, analysis unit, etc). It is shown significance of IUI in the formation of infectious and inflammatory diseases (IID), the place and especially the innate immune system in the implementation of anti-infectious protection and ways of its correction in severe forms of EWI. Need of development of the differentiated programs of the treatment-and-prophylactic actions directed to correction of critical conditions and simplification of a course of the developed diseases is proved.

Сохранение здоровья детского населения является приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации (РФ). В последние годы возросла актуальность проблемы недоношенности. Это связано в первую очередь с внедрением в нашей стране новых критериев живорожденности, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Согласно Приказу Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» критерием рождения установлен срок беременности 22 недели и более; масса тела ребенка при рождении 500 граммов и более (или менее 500 граммов при многоплодных родах); длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна) 1. Согласно рекомендациям ВОЗ ребенок, рожденный при сроках гестации от 22 до 27 недель и имеющий массу тела до 1000 граммов, входит в группу новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), а согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) относится к крайне незрелым детям (код Р07.0); рожденные от 28 до 32 недель с массой до 1500 граммов - в группу новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ), рожденные от 33 до 37 недель с массой тела до 2000 граммов - новорожденные с низкой массой тела (НМТ). Преждевременные роды являются серьезным акушерским осложнением, связанным с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Частота рождения глубоконедоношенных (ГНД) детей в разных странах и регионах РФ не всегда совпадает и составляет в среднем от 0,7 до 2 %, однако именно эта категория детей определяет более 45 % случаев смерти в перинатальном периоде [1, 3, 5]. Согласно статистическим данным МЗ РФ в 2015 г. в России доля детей с ЭНМТ составила 0,34 %, с ОНМТ - 0,66 % от числа детей, родившихся живыми [22]. Для преждевременных родов характерна многофакторность причин [30, 32, 37], основными из которых в настоящее время считаются: инфекция; экстрагенитальная патология матери, а также осложнения настоящей беременности; тромбофилические состояния; перерастяжение матки при пороках ее развития, при многоплодии и многоводии [37]. Значительной проблемой является высокая частота преждевременных родов вследствие развития внутриутробного инфицирования плода. По мнению ряда авторов, основной причиной прерывания беременности в сроки 22-27 недель является инфекционная патология, при сроке беременности 28-33 недели она составляет 50 % случаев, с 34 недель преждевременные роды обусловлены в основном другими причинами [21]. Колобов А.В. и др. выявили инфицирование последа при ранних преждевременных родах в 100 % случаях, а при преждевременных родах на сроке беременности 28-36 недель - в 97 % при естественном родоразрешении и 92 % - при родоразрешении путем кесарева сечения [15]. Частота преждевременных родов, несмотря на расширяющийся спектр знаний относительно факторов риска и механизмов их развития, совершенствования способов диагностики, профилактики и комплексного лечения беременных, угрожаемых по развитию преждевременных родов, не только остается на высоких цифрах, но и имеет тенденцию к росту во многих странах мира, включая Россию [1, 4]. Внедрение в практику в последнее десятилетие новых высокоэффективных медицинских технологий привело к значительному увеличению выживания детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, несмотря на это, показатели смертности и инвалидизирующих расстройств остаются крайне высокими, достигая максимальных значений у новорожденных с ЭНМТ [17, 28]. Положительная динамика связана преимущественно с повышением выживаемости детей, родившихся после 27 недель гестации, нежели 25-26 недель. Дети со сроком гестации менее 24 недель чаще всего погибают [9]. Выживаемость ГНД детей выше при рождении в стационарах III уровня. Максимальные значения данного показателя наблюдаются в крупных мировых перинатальных центрах с высоким уровнем оказания медицинской помощи. В Японии, по данным S. Kusuda [34], в целом выживает около 90 % детей с массой тела менее 1500 граммов. Выживаемость детей до выписки из стационара в США составляет: при сроке гестации 26 недель и более - 70 %, а при сроке гестации 22-24 недели - 13 % [38]. В Великобритании на сроке гестации 22, 23, 24 и 25 недель выживает соответственно 1, 11, 26 и 44 % детей [7]. В Италии выживаемость новорожденных с ЭНМТ составляет 76 % [35]. Ряд исследований, проведенных в США, были посвящены изучению способности неонатологов правильно прогнозировать жизнеспособность новорожденных в зоне предела жизнеспособности (ЗПЖ) и в соответствии с этим определять целесообразность проведения реанимационных мероприятий в родовой комнате [39]. Наиболее важными критериями явились: жизнеспособность пациента, положительный ответ на первичную реанимацию и качество жизни. Было установлено, что ЗПЖ у новорожденных соответствует весу при рождении 500-600 г и гестационному возрасту 23-24 недели. Вопрос о целесообразности и объеме реанимационных мероприятий у данного контингента должен решаться неонатологами непосредственно в родовой комнате в зависимости от состояния пациентов и их ответа на первичную помощь. Несмотря на приведенные обнадеживающие данные по увеличению выживаемости глубоконедоношенных новорожденных, прогноз относительно показателей здоровья и качества жизни этих детей остается серьезным в связи с возможным развитием поздних осложнений и инвалидизирующих расстройств. Установлено, что перинатальная патология различных систем организма глубоконедоношенного ребенка характеризуется значительной тяжестью, разнообразием и комплексностью нарушений [28]. Основными патологическими состояниями, характерными для ГНД и способными привести к инвалидизации, являются поражение нервной (кровоизлияния в желудочки мозга 3-4-й степени, кистозная перивентрикулярная лейкомаляция), дыхательной систем (синдром дыхательных расстройств, бронхолегочная дисплазия), анализаторного аппарата (ретинопатия 3-4-й степени) и другие состояния (открытый артериальный проток, некротизирующий энтероколит, сепсис, расстройства питания, нарушения обмена веществ) [36, 40]. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) той или иной степени выраженности, по данным И.В. Виноградовой и др. [10], отмечается у 100 % детей малого срока гестации. Поражению нервной системы в структуре патологии новорожденных весом менее 1500 граммов уступают расстройства дыхания, в частности респираторный дистресс-синдром (РДС) и бронхолегочная дисплазия (БЛД), что наиболее характерно для детей с ЭНМТ (РДС - 37,5 %, БЛД - 13,5 %) [20]. БЛД у недоношенных со сроком гестации до 28 недель встречается в 3 раза чаще, чем у детей с гестационным возрастом 29-33 недели [23]. Несмотря на широкое внедрение профилактического использования сурфактанта у детей весом менее 1500 граммов, приведшего к увеличению выживаемости и снижению дальнейших осложнений со стороны бронхолегочной системы, распространенность данной патологии остается достаточно высокой, что связано с увеличением выживаемости детей с крайне низким весом [12, 24, 25]. Ретинопатия недоношенных - тяжелое витреоретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее к грубому нарушению зрительных функций [10]. Частота развития слепоты или тяжелых нарушений зрения среди ГНД зависит от гестационного возраста и составляет 1-2 % при сроке гестации 26-27 недель и 4-8 % при сроке гестации менее 25 недель [33]. Значимое место в структуре заболеваемости и причин смертности детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении занимают инфекционные болезни, в развитии и клиническом течении которых ведущую роль играет состояние иммунной системы. В последние годы появились работы, посвященные изучению механизмов противоинфекционной защиты у ГНД. Интерес к данной проблеме обусловлен высокой уязвимостью таких детей в плане развития различных инфекционно-воспалительных заболеваний (локализованные и генерализованные формы: ранний и поздний неонатальный сепсис, пневмонии, гнойные менингиты, недифференцированные локализованные ВУИ и т. д.), имеющих зачастую неблагоприятный прогноз, и необходимостью поиска путей эффективной профилактики и комплексного лечения данной патологии [20, 29]. Особую проблему представляют госпитальные инфекционные заболевания, частота развития которых в РФ среди детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении широко варьирует (от 20 до 45 %) и находится в обратной зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении [2, 16]. Это обусловлено высокой потребностью глубоконедоношенных детей в инвазивных манипуляциях при лечении и уходе, длительным пребыванием в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также особенностями иммунной системы, связанными с ее незрелостью [14, 26]. Развитие госпитальных инфекций, как правило, значительно ухудшает прогноз для недоношенного ребенка. Основными особенностями иммунитета ГНД, способствующими высокой инфекционной заболеваемости, являются низкие показатели факторов как специфической, так и неспецифической резистентности организма [27]. По данным Б.Г. Чариповой [31], для детей с ЭНМТ характерны лейко- и нейтропения, низкое содержание таких острофазных белков, как лактоферрин, ферритин, гаптоглобин; низкий уровень ИФН-γ на фоне повышенной экспрессии СD95, как показателя готовности к апоптозу, и увеличение концентрации СРБ. У детей, рожденных до 30 недель гестации, отмечаются наименьшие показатели уровня иммуноглобулинов, при этом иммуноглобулины классов А и М практически отсутствуют [11]. С увеличением гестационного возраста отмечена четкая тенденция к повышению концентрации всех фракций иммуноглобулинов [13]. Повышенную склонность детей малого гестационного возраста к инфекционно-воспалительным заболеваниям ряд авторов также связывает с дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов, который к тому же играет не последнюю роль в патогенезе и исходах постгипоксических и деструктивных изменений ткани головного мозга. В работе О.В. Лебедевой и др. [18] установлено, что концентрация в сыворотке крови про- и противовоспалительных цитокинов у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ не зависит от массы тела и гестационного возраста, а связана с характером перинатальных осложнений. В их исследовании увеличение концентраций интерлейкина-10 (ИЛ-10) и рецепторного антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1РА) в сыворотке крови отмечалось у новорожденных с РДС на первой неделе жизни на фоне умеренного повышения интерлейкина-1α (ИЛ-1α). Более высокие показатели ИЛ-1РА и ИЛ-10 на фоне умеренного увеличения концентрации ИЛ-6 без статистически значимого повышения ИЛ-1α в сыворотке крови были характерны для новорожденных с пневмониями (в сравнении с РДС). «Цитокиновый шторм» с неконтролируемой выработкой как про-, так и антивоспалительных цитокинов типичен для генерализованного гнойно-септического процесса. Авторы считают, что прогностически неблагоприятными для ГНД являются высокие уровни ИЛ-10 и ИЛ-1РА и крайне низкие концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови, так как повышенная выработка противовоспалительных цитокинов, поначалу играющих роль естественных ограничителей избыточного воспаления, в дальнейшем может приводить к тяжелой иммуносупрессии и генерализации инфекции [18]. В условиях выраженной незрелости иммунной системы у ГНД в качестве противоинфекционной защиты возрастает роль фило- и онтогенетически более ранних неспецифических факторов защиты, в первую очередь системы интерферона [6, 14]. Однако синтез γ-интерферона у ГНД также значительно снижен, а в сыворотке крови циркулирует значительное количество «раннего» интерферона, который отличается по физико-химическим и биологическим свойствам от интерферонов, синтезируемых клетками взрослого организма: гидрофобностью, сниженными антивирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами [19]. Действие «раннего» интерферона направлено не столько на защиту, сколько на развитие и дифференциацию клеток плода. Уменьшение способности новорожденных к синтезу γ-интерферона способствует нарушению показателей иммунорегуляторного индекса в сторону преобладания супрессорной активности Т-лимфоцитов и снижению киллерной активности клеток. Целесообразным в данной ситуации является включение в комплексную терапию тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний препаратов интерферона, что благоприятно сказывается на течении инфекционного процесса у новорожденных с малым сроком гестации и позволяет сократить длительность антибактериальной терапии [19]. Есть положительный опыт местного использования препаратов интерферона у детей с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ с целью профилактики и лечения ОРВИ [8]. Таким образом, широкий спектр и тяжесть патологических состояний ГНД, с трудом поддающихся коррекции, несмотря на современные технологии выхаживания, и зачастую инвалидизирующих их, диктуют необходимость разработки дифференцированных программ лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию критических состояний и облегчение течения развившихся болезней. В настоящее время в отечественной литературе не освещены в должной мере параметры функционирования иммунной системы и нюансы ее становления у ГНД. Учитывая высокую распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний среди новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, нередко обусловливающих неблагоприятные исходы, в том числе летальные, актуально дальнейшее изучение данной проблемы с разработкой рекомендаций, направленных на коррекцию иммунного статуса таких детей.

Svetlana A Khmilevskaya

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: hmils@mail.ru
Saratov, Russia MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Pediatrics of Rassing Skills Faculty

Nikolay I Zryachkin

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: nizryach@yandex.ru
Saratov, Russia MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Pediatrics of Rassing Skills Faculty

Ekaterina S Shcherbatyuk

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: kate_sherbatuk@mail.ru
Saratov, Russia Postgraduate Student, Department of Pediatrics of Rassing Skills Faculty

Elena I Ermolaeva

Clinical Perinatal Center of Saratov Region

Email: pcso@yandex.ru
Saratov, Russia Chief Medical Officer

Anastasiya A Rebrova

Perinatal Center of Engels

Email: mupc_en@mail.ru
Engels, Russia Chief Medical Officer

  1. Айламазян Э.К., Евсюкова И.И. Дискуссионные проблемы преждевременных родов и выхаживания детей с экстремально низкой массой // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. 9. - № 3. - С. 183-189.
  2. Александрович Ю.С., Гордеева В.И. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. - СПб.: Элби-СПб, 2010. - С. 282-285.
  3. Альбицкий В.Ю., Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Терлецкая Р.Н. Смертность новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - № 2. - С. 16-21.
  4. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 6. - С. 6-9.
  5. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х. Исходы беременности в сроке 22-27 недель в медицинских учреждениях Российской Федерации // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т. 10. - № 1. - С. 17-20.
  6. Белоусова Т.В. Становление иммунной системы у детей в различных условиях внутриутробного развития и в неонатальном периоде: Лекции по педиатрии. Т. 9. Иммунология. - М.: РГМУ, 2010. - С. 80-89.
  7. Валиулина А.Я., Ахмадеева Э.Н., Крывкина Н.Н. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и реабилитации детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 1. - № 6. - С. 34-41.
  8. Васильева Т.П., Чаша Т.В., Шилова Н.А., и др. Об опыте клинического применения препарата «Гриппферон®, капли назальные» у недоношенных детей: Информационно-методическое письмо. - Иваново, 2011.
  9. Виноградова И.В., Краснов М.В. Состояние здоровья детей с экстремально низкой массой тела при рождении в отдаленные периоды жизни // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6. - Вып. 1. - С. 20-25.
  10. Виноградова И.В., Краснов М.В., Ногтева Л.Г. Катамнестическое наблюдение за детьми с экстремально низкой массой тела при рождении // Практическая медицина. - 2008. - № 31. - С. 67-69.
  11. Володин Н.Н., ред. Неонатология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  12. Давыдова И.В. Формирование, течение и исходы бронхолегочной дисплазии у детей: Автореферат дис. … д-ра мед. наук. - М., 2010.
  13. Зимина Е.П. Иммунологические показатели у новорожденных детей различного гестационного возраста // Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2006. - С. 214-215.
  14. Кешишян Е.С., Малиновская В.В. Особенности системы интерферона у новорожденных // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2006. - Т 3. - № 3. - С. 12-17.
  15. Колобов А.В., Меркулова А.И., Цинзерлинг В.А. Инфекционные поражения последа как причина невынашивания беременности // Журнал инфектологии. - 2015. - № 1. - С. 47-52.
  16. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Малиновская В.В. Диагностика, профилактика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных. - М.: Медицина, 2011. - С. 3-9.
  17. Крывкина Н.Н., Ахмадеева Э.Н., Валиулина А.Я. Сравнительная характеристика здоровья детей младенческого возраста, родившихся недоношенными, в зависимости от массы тела при рождении // Вестник современной клинической медицины. Оригинальные исследования. - 2013. - Т. 6. - Вып. 1. - С. 26-30.
  18. Лебедева О.В., Черкасов Н.С., Манжиева О.С. Значение системы цитокинов в иммунопатогенезе перинатальных осложнений у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Вопросы практической педиатрии. - 2012. - Т. 7. - № 2. - С. 9-13.
  19. Малиновская В.В. Онтогенез системы интерферона и проблемы терапии в неонатальном периоде // Интерферон-2011: Сборник научных статей. - М., 2012.
  20. Мерзлова Н.Б., Курносов Ю.В., Винокурова Л.Н., Батурин В.И. Катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 3. - С. 121-125.
  21. Милованов А.Г., Серова О.Ф. Причины и дифференцированное лечение раннего невынашивания беременности (руководство для врачей). - М.: Студия МДВ, 2011. - С. 186-194.
  22. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. - М., 2016. Доступен по: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskaya-informatsiya-minzdrava-rossii. (Дата обращения 1 сентября 2016 г.).
  23. Павлинова Е.Б., Кривцова Л.А., Синевич О.Ю. Прогнозирование риска развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных // Педиатрия. - 2012. - Т. 91. - № 2. - С. 23-29.
  24. Ситко Л.А, Чернышев А.К., Торопченко В.Н., и др. Критерии тяжести и прогноза некротизирующего энтероколита у новорожденных // Детская хирургия. - 2003. - № 6. - С. 46-48.
  25. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению бронхолегочной дисплазии: Руководство для практических врачей / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой, И.В. Давыдовой. - М.: Педиатрь, 2013.
  26. Суханова Л.П. Здоровье новорожденных детей России. - М.: Канон + РООИ «Реабилитация», 2007.
  27. Турова А.В., Кудряшова А.В., Чаша Т.В. Функциональное состояние моноцитов новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела // Дни иммунологии в СПб 2011. - СПб., 2011. - Т. 13. (№ 4-5). - С. 440-441.
  28. Филькина О.М., Андреюк О.Г., Долотова Н.В., Воробьева Е.А. Особенности состояния здоровья детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на первом году жизни // Детская медицина Северо-Запада. - 2011. - Т. 2. - № 3. - С. 18-21.
  29. Хаертынов Х.С., Анохин В.А. Механизмы противоинфекционной защиты у новорожденных детей // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6. - Вып. 3. - С. 67-70.
  30. Хмилевская С.А., Зрячкин Н.И., Щербатюк Е.С., Реброва А.А. Факторы риска и особенности инфекционной патологии у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела // Материалы XIV Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2015. - С. 64.
  31. Чарипова Б.Г. Клинико-иммунологические особенности и характер микробной колонизации у детей с экстремально низкой массой тела при рождении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2013.
  32. Bansil P, et al. Maternal and fetal outcomes among women with depression. J Womens Health (Larchmt). 2010;19(2):329-334. doi: 10.1089/jwh.2009.1387.
  33. Farooqi A, Hagglof B, Sedin G, et al. Chronic conditions, functional limitations, and special health care needs in 10 to 125 year 5 old children born at 23 to 25 weeks’ gestation in the 1990s: a Swedish national prospective follow5up study. Pediatrics. 2006;118: e1466-e1477. doi: 10.1542/peds.2006-1070.
  34. Kusuda S, Fujimura M, Sakuma I, et al. Morbidity and Mortality of Infants With Very Low Birth Weight in Japan: Center Variation. Pediatrics. 2006;118:1130-8. doi: 10.1542/peds.2005-2724.
  35. Latini G, Felice C De, Giannuzzi R, et al. Survival rate and prevalence of bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants. Early Hum Dev. 2013;8(1):69-73. doi: 10.1016/S0378-3782(13)70020-3.
  36. Matern J. Mid- and long-term outcome of extremely infants: an analisys of prognostic factors. Fetal Neonatal Med. 2007;(6):468-471.
  37. Melamed N, et al. Fetal gender and pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23(4): 338-344. doi: 10.3109/14767050903300969.
  38. Nakhla T, Imaizumi S, Saslow J, et al. The time to death for extremely low birth weight infants in the neonatal intensive care Unit. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology. 2007;6(2).
  39. Singh J, Fanaroff J, Andrews B, et al. Resuscitation in the “gray zone” of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes. Pediatrics. 2007;120:519-526. doi: 10.1542/peds.2006-2966.
  40. Stoelhorst GM. Changes in neonatology: comparison of two cohorts of very preterm infants (gestational age 32 weeks); the Project On Preterm and Smail for Gestational Age infants 1983 and the Leiden Follow-Up Project on Prematurity 1996-1997. Pediatrics. 2005;115(2):396-405. doi: 10.1542/peds.2004-1497.

Views

Abstract - 2023

PDF (Russian) - 284

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2017 Khmilevskaya S.A., Zryachkin N.I., Shcherbatyuk E.S., Ermolaeva E.I., Rebrova A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies