Первая в России пероральная эндоскопическая миотомия при лечении ахалазии кардии у ребенка

Полный текст

Введение Ахалазия кардии - врожденное или приобретенное расстройство моторики органа, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок в результате недостаточного рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода при глотании и беспорядочной перистальтике вышележащих отделов пищеводной трубки [1]. Клинически это заболевание проявляется прогрессирующей дисфагией, регургитацией, потерей веса и может приводить к развитию стойкой органической стриктуры с декомпенсированным расширением и S-образной деформацией просвета пищевода. Подобная далеко зашедшая стадия болезни не только значительно ухудшает качество жизни пациентов, но и ведет к необходимости выполнения хирургического лечения. Этиология заболевания до сих пор остается неясной, что и обусловливает разнонаправленные и неоднозначные подходы к его лечению. В нашей стране наиболее часто применяется классификация ахалазии кардии, предложенная Б.В. Петровским, которая выделяет четыре стадии заболевания [2]. Общепринятой в мире является Чикагская классификация ахалазии кардии в пересмотре от 2011 г., согласно которой выделяют три ее типа в зависимости от преобладания тех или иных дисмоторных нарушений пищевода. Существует ряд методов лечения ахалазии кардии. Медикаментозная терапия направлена на снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера: используют ингибиторы кальциевых каналов, нитраты, миотропные спазмолитики, Ее применяют в сочетании с другими методами лечения. Эндоскопические методы лечения включают в себя инъекции ботулинического токсина, баллонную дилатацию кардии. При хирургическом лечении производят операцию Э. Геллера с различными видами фундопликации, а при IV стадии болезни выполняют резекцию пищевода. Перечисленные методы лечения не дают стойкого функционального результата [4, 5]. Развитие внутрипросветной эндоскопической хирургии вдохновило гастроэнтерологов и эндоскопических хирургов на создание менее инвазивного, но столь же эффективного метода лечения ахалазии кардии. Впервые методика миотомии через эндоскоп из подслизистого доступа, по своей принципиальной сути аналогичная операции Э. Геллера, была разработана и выполнена в эксперименте группой «Апполо» в 2007 г. в рамках развития концепции транспросветной эндоскопической хирургии через естественные отверстия человеческого тела [6]. Первый клинический вариант пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) у человека разработал и выполнил 8 сентября 2008 г. профессор Х. Иноуе. Прооперировав и тщательно обследовав более 200 пациентов, он доказал безопасность, эффективность и хорошие функциональные результаты метода ПОЭМ в лечении ахалазии кардии [7]. Основным преимуществом ПОЭМ является отсутствие риска неконтролируемой перфорации пищевода, которая может возникнуть во время баллонной дилатации. Кроме того, данный вариант миотомии, в отличие от операции Э. Геллера, можно выполнять на большем протяжении пищевода. ПОЭМ продемонстрировала свою относительную безопасность не только с точки зрения риска инфицирования, но и с точки зрения нарушения гемодинамики, респираторных и метаболических расстройств. Ни одна из миотомий не осложнилась развитием таких серьезных осложнений, как медиастинит или перитонит [3]. Безусловно, такие вмешательства должны выполняться при использовании современного технического оснащения, наличии высокопрофессиональной анестезиологической службы и тщательного послеоперационного наблюдения за пациентами [8]. Материалы и методы На кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава РФ, на базе СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с 2014 г. всем больным с диагнозом ахалазия кардии I-IV стадий по классификации Б.В. Петровского выполняется пероральная эндоскопическая миотомия. За этот промежуток времени методика применена у 63 больных с ахалазией кардии в возрасте от 18 до 91 года. Из них у одного пациента в 1983 г. была выполнена кардиомиотомия по Геллеру, у восьми пациентов ранее проводились сеансы баллонной дилатации кардии, у остальных больных диагноз был установлен впервые в жизни. Для проведения ПОЭМ использовали эндоскопы фирмы Olympus (GIF1TQ 160) и Pentax (AG-299i) с фиксированным дистальным прозрачным колпачком. Для подачи газа (СО2) через канал эндоскопа применяли инсуффлятор СО2UCRO Olympus. После визуального определения повышенного тонуса пищевода на расстоянии примерно 30-35 см от верхних резцов по задней стенке в подслизистый слой вводили раствор препарата группы гидроксиэтилированного крахмала - «Тетраспан» 10 % (средняя молекулярная масса 130 000 дальтон), окрашенный индигокармином для создания «подушки». Далее при помощи электроножа Triangle Tip Knife (также можно применять нож Dual Knife) выполняли рассечение слизистой оболочки на протяжении 1,5 см, после чего эндоскоп вводили в подслизистый слой органа и начинали формировать канал, который продляли на 3,0-5,0 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода (43-45 см от резцов). Далее на 30-35 см от резцов производили порционное рассечение циркулярного мышечного слоя ножом Нооk Knife до появления продольных мышечных волокон на всем протяжении сформированного подслизистого канала. После рассечения нижнего пищеводного сфинктера визуально отмечали расширение просвета тоннеля в области спазмированного сегмента пищевода. При контрольном осмотре аппарат свободно проходил через пищеводно-желудочный переход. Дефект слизистой оболочки, сквозь который вводился аппарат в подслизистый слой, сшивали клипсами фирмы Olympus HX-610-135L. Схема операции представлена на рис. 1. 16 декабря 2016 г. впервые в России в клинике ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава РФ успешно выполнена пероральная эндоскопическая миотомия у ребенка. Клинический пример Больная А., 16 лет, поступила 13.12.2016 в микрохирургическое отделение. Из анамнеза известно, что впервые в феврале 2016 г. начала отмечать тяжесть за грудиной после приема пищи, периодическую рвоту съеденной накануне пищей, снижение массы тела, при росте 158 см вес 44 кг, индекс массы тела 17,6, отмечался дефицит массы тела, кашель в ночное время, в связи с чем обращалась за медицинской помощью. Была обследована, выполнены ЭГДС (выявлено расширение просвета пищевода до 6-7 см, наличие в просвете органа остатков жидкой и твердой пищи, обилие слизи, кардия сомкнута, с трудом проходима эндоскопом) и рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом (рис. 2). По результатам анамнеза, клиники и обследования установлен диагноз: ахалазия кардии III стадии, дисфагия - 3 балла. Назначена консервативная терапия, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, мануальная терапия, которая имела временный эффект. В сентябре 2016 г. в связи с возобновлением жалоб повторно обратилась за медицинской помощью, было рекомендовано хирургическое лечение. Все это время питалась жидкой пищей и энтеральным питанием «Нутриен». В ноябре 2016 г. больной выполнена эндоскопическая баллонная дилатация кардии баллоном фирмы Olympus размером 35 × 80 мм, после чего отмечался незначительный положительный эффект в виде уменьшения срыгиваний, прекращения кашля в ночное время, пациентка начала питаться тертой пищей. В связи с появлением жалоб на нарастающую дисфагию была в очередной раз госпитализирована в микрохирургическое отделение клиники. Учитывая ранее проведенное лечение, прогрессирование заболевания, принято решение выполнить пероральную эндоскопическую миотомию. 16 декабря 2016 г. ребенку произведена ПОЭМ. Во время операции и после нее в течение 5 дней в лечении использовали «Ципрофлоксацин» и «Метрогил» внутривенно капельно по 200,0 мг в сутки. Послеоперационной период протекал без осложнений, на третьи сутки начала свободно принимать жидкую пищу. Выписана домой на 7-е сутки послеоперационного периода. Через 4 недели после операции выполнено контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом (BaSO4) (рис. 3). Отмечалось свободное поступление контрастного вещества через пищеводно-желудочный переход в желудок, без задержки и появление газового пузыря желудка. Клинически пациентка указывала на улучшение самочувствия, прекращение кашля в ночное время, отсутствие дисфагии, в настоящее время питается твердой и жидкой пищей. Заключение В настоящее время ПОЭМ является операцией выбора в лечении ахалазии кардии независимо от возраста пациента.

Об авторах

Михаил Павлович Королев

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: Korolevmp@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербург

Леонид Евгеньевич Федотов

СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Email: Fedotov-Le@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербург

Александр Леонидович Оглоблин

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: ogloblindoka@mail.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Россия, Санкт-Петербург

Александр Леонидович Копяков

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: Kopyakov@yandex.ru
канд. мед. наук, ассистент кафедра детской хирургии Россия, Санкт-Петербург

Шохрат Довлатович Мамедов

СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Email: Shohrat.mamedov1987@gmail.com
ассистент, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Россия, Санкт-Петербург

Борис Леонидович Федотов

СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Email: fedotov-bl@mail.ru
ассистент, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Геннадьевич Баранов

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: BaranovDG@mail.ru
кафедра детской хирургии Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы