Факторы риска прогрессирования хронической болезни почек у детей с врожденными пороками развития мочевыводящих путей в послеоперационномпериоде
- Авторы: Ахметшин Р.З.1, Лутфарахманов И.И.1, Миронов П.И.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 8, № 3 (2017)
- Страницы: 69-74
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/6700
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED8369-74
- ID: 6700
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Методы. Дизайн: ретроспективное, обсервационное, когортное исследование. Критерии включения: врожденная аномалии почек и мочевыводящих путей, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 90 мл/мин/1,73 м2, возраст меньше 18 лет. В исследование включено 297 пациентов. Cтатистическая обработка осуществлялась при помощи пакета программ Statistica 6.0 и MedCalc (MedCalc Software, Belgium).
Результаты. Установлено, что только скорость клубочковой фильтрации на этапе первичной госпитализации (ОР = 9,40) и артериальная гипертензия (ОР = 4,40) являются независимыми предикторами прогрессирования ХБП. Прогностическая значимость комбинации этих двух показателей (AUC ROC = 0,756) была достоверно выше (р < 0,005) чем у каждого из них в отдельности.
Полный текст
Введение
Cвоевременное оперативное вмешательство является основным фактором, предотвращающим прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) у детей с врожденными пороками развития почек и мочевых путей [2, 4]. Однако у части этих больных отдаленный послеоперационный период сопровождается прогрессированием ХБП, причем темпы развития данного осложнения характеризуются чрезвычайной вариабельностью, что может стать причиной развития критического состояния вплоть до остановки кровообращения [1, 2, 4, 6].
В этой связи среди детских урологов как выбор сроков оперативного вмешательства, так и характеристика детерминант, способных внести вклад в прогрессирование ХБП при врожденных пороках развития мочевой системы, остаются предметом дискуссии [4, 6].
Прогнозирование характера течения ХБП и, соответственно, идентификация наиболее оптимальной тактики лечения у каждого конкретного пациента до настоящего времени остается сложной проблемой [2, 4–6]. При этом знание врачом актуальных предикторов риска адверсивного течения заболевания имеет существенное значение для выбора тактики ведения больного [4–6]. Понимание важности раннего прогнозирования отдаленных результатов лечения определяет высокий спрос на поисковые исследования, выявляющие возможные подходы для решения этой насущной проблемы [4, 5, 6–9, 12].
Целью исследования являлось выявление независимых предикторов прогрессирования ХБП у детей, оперированных по поводу врожденных пороков развития мочевыделительной системы.
Материал и методы
В исследование включено 297 детей до 18 лет. Дизайн — ретроспективное, обсервационное, когортное исследование, выполненное в период с 1 мая 1993 года по 1 декабря 2015 года.
Критерии включения: врожденная аномалии почек и мочевыводящих путей, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 90 мл/мин/1,73 м2, возраст моложе 18 лет, но старше одного года. В исследование включено 297 пациентов.
Стадии ХБП были классифицированы с использованием Clinical Practice Guidelines of the National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [3, 10].
Хроническое заболевание почек был определено как повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации < 90 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, а повреждение почек было определено как патологическая аномалия или маркеры повреждения в моче, крови или при визуализации [10].
Терминальную хроническую почечную недостаточность (ХПН) диагностировали при СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2, потребности в диализе, дебюте диализа или смерти от почечной недостаточности у пациентов с хроническими заболеваниями почек [10].
Прогрессирование ХПН было определено как снижение СКФ на 50 % или прогрессирование до терминальной стадии заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м2 или начало заместительной почечной терапии).
Врожденные аномалии почек включали гипоплазию/дисплазию почек и кистозные болезни почек, подтвержденные путем биопсии. Диагноз обструктивной нефропатии устанавливался при наличии гидронефроза и ассоциированной обструкции мочевыводящих путей. Для пациентов с гипо- и дисплазией почек, а также хронической инфекцией мочевыводящих путей были характерны симптомы течении инфекции, значительная бактериурия (> 100000 бактерий/мл), лихорадка > 38,5 °С и повышение концентрации С-реактивного белка более 20 мг/л.
За исследуемый период умерло 9 (3,0 %) пациентов.
Cтатистическая обработка результатов исследования осуществлялась при помощи пакета программ Statistica 6.0. и MedCalc (MedCalc Software, Belgium), оценка распределения количественных признаков выполнялась на основании критерия Колмогорова – Смирнова, достоверность различий количественных показателей определялась по критерию Манна – Уитни. Определялось отношение рисков (ОР) события в одной группе к событию в другой группе. Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 — его увеличению, равное 1 означает отсутствие эффекта. Прогностическую ценность моделей рассчитывали путем дискриминации с помощью сравнения площадей под кривыми операционных характеристик (AUC ROC). Для сравнения диагностических моделей были выбраны следующие операционные характеристики: чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (ППЦ), отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ), прогностическая эффективность (ПЭ). Осуществлялся многофакторный регрессионный анализ.
Результаты и их обсуждение
Исходно было рассчитано отношение рисков и их достоверность по прогрессированию хронической болезни почек у детей в послеоперационном периоде. Всего было проанализировано более 30 демографических и клинических признаков — возраст, пол, вес, рост, площадь поверхности тела, индекс массы тела, окружность головы (у детей до 3 лет), остаточный азот мочевины крови, мочевина и креатинин сыворотки крови, клиренс креатинина, СКФ, систолическое, диастолическое и среднее АД, гематокрит, гемоглобин, кальций сыворотки крови, диагноз, вид оперативного вмешательства, стадия ХБП, осложнения, включая артериальную гипертензию, анемию, электролитные нарушения и исходы лечения.
В табл. 1 представлены наиболее значимые предикторы прогрессирования ХБП в послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками мочевых путей на основе проведенного анализа отношения шансов.
Таблица 1. Анализ прогрессирования хронической болезни почек у исследуемых больных
Варианта | n | Отношение рисков | 95 % доверительный интервал | Уровень р |
Стадия диагностики хронической почечной недостаточности | ||||
1 | 6/158 | 1,00 | – | 1,000 |
2 | 11/72 | 4,02 | 1,55–10,4 | 0,004 |
3 | 15/42 | 9,40 | 3,89–22,7 | < 0,001 |
4 | 2/7 | 7,52 | 1,84–30,8 | 0,005 |
Диагноз | ||||
Аномалии положения почек | 1/84 | 1,00 | – | 1,000 |
Аплазия, гипоплазия | 7/25 | 23,5 | 3,04–182 | 0,002 |
Поликистоз почек | 5/45 | 9,33 | 1,12–77,5 | 0,038 |
Обструктивная уропатия | 21/125 | 14,1 | 1,93–103 | 0,009 |
Частые обострения пиелонефрита | ||||
Нет | 9/191 | 1,00 | – | 1,000 |
Да | 25/88 | 6,03 | 2,94–12,4 | < 0,001 |
Бактериурия | ||||
Нет | 26/246 | 1,00 | – | 1,000 |
Да | 8/33 | 2,29 | 1,13–4,63 | 0,021 |
Гематурия | ||||
Нет | 30/258 | 1,00 | – | 1,000 |
Да | 4/21 | 1,64 | 0,64–4,21 | 0,305 |
Лейкоцитурия | ||||
Нет | 19/179 | 1,00 | – | 1,000 |
Да | 15/100 | 1,41 | 0,75–2,65 | 0,283 |
Артериальная гипертензия | ||||
Нет | 26/263 | 1,00 | – | 1,000 |
Да | 8/16 | 4,40 | 2,39–8,09 | < 0,001 |
Сочетание нескольких признаков ассоциировались с увеличением риска прогрессирования ХБП. Прежде всего, это было характерно для пациентов с гипоплазией почек, детей с частыми обострениями пиелонефрита и бактериурией в послеоперационном периоде. У них чаще отмечалось более выраженное снижение значения клиренса креатинина, уровня гемоглобина и более высокое артериальное давление, чем у пациентов со стабильным течением заболевания. Основным признаком, свидетельствующим о высоком риске прогрессирования ХБП, была пониженная скорость клубочковой фильтрации (ОР = 9,40; p < 0,001).
Однако показатель отношения рисков, оценивая степень вероятности прогрессирования хронической почечной недостаточности, определяет лишь возможный потенциал конкретного патологического состояния в развитии данного осложнения. Для более достоверной оценки вероятности развития события необходимо учитывать информационную ценность этого события. В связи с этим была осуществлена оценка площади под ROC-кривой для каждого из представленных в табл. 1 признаков. Результаты исследования представлены в таблице 2. Данные таблицы 2 указывают, что площадь под ROC-кривой является наиболее значимой для следующих параметров — скорость клубочковой фильтрации, и артериальная гипертензия. То есть, при наличии данных признаков риск реализации шансов прогрессирования ХБП наиболее высок.
Таблица 2. Характеристики ROC-кривых и диагностическая ценность статистически значимых факторов риска прогрессирования хронической болезни почек
Варианта | Пло-щадь под ROC-кривой | 95 % доверительный интервал | Уровень | Точка разделения | Чувствительность, % | Специфич-ность, % | Положи-тельное отношение правдоподобия | Отрица-тельное отношение правдо-подобия | Положи-тельная прогности-ческая ценность | Отрица-тельная прогности-ческая ценность |
Возраст (лет) | 0,584 | 0,490–0,672 | 0,186 | > 6,6 | 71,4 | 50,5 | 1,44 | 0,57 | 30,3 | 85,5 |
СКФ первичная (мл/мин/1,73 м2) | 0,713 | 0,623–0,791 | < 0,001 | < 39,3 | 82,1 | 66,7 | 2,46 | 0,27 | 42,6 | 92,5 |
ХПН первичная (степень) | 0,627 | 0,535–0,714 | 0,042 | > 2 | 60,7 | 65,6 | 1,76 | 0,60 | 34,7 | 84,7 |
Гипоплазия | 0,582 | 0,489–0,671 | 0,195 | > 0 | 25,0 | 91,4 | 2,91 | 0,82 | 46,7 | 80,2 |
Обструктивная нефропатия | 0,528 | 0,435–0,619 | 0,661 | > 0 | 57,1 | 48,4 | 1,11 | 0,89 | 25,0 | 78,9 |
Пиелонефрит | 0,626 | 0,534–0,712 | 0,044 | > 0 | 60,7 | 64,5 | 1,71 | 0,61 | 34,0 | 84,5 |
Частые обострения пиелонефрита | 0,698 | 0,607–0,778 | 0,001 | > 0 | 75,0 | 64,5 | 2,11 | 0,39 | 38,9 | 89,6 |
Артериальная гипертензия | 0,596 | 0,503–0,685 | 0,127 | > 0 | 21,4 | 97,8 | 9,96 | 0,80 | 75,0 | 80,5 |
Сопутствующие заболевания/ состояния | 0,593 | 0,499–0,681 | 0,142 | > 0 | 35,7 | 82,8 | 2,08 | 0,78 | 38,5 | 81,1 |
При проведении многофакторного регрессионного анализа установлено, что только сниженная скорость клубочковой фильтрации и артериальная гипертензия имели умеренную связь с прогрессированием ХБП (табл. 3) и могли служить независимыми предикторами.
Таблица 3. Характеристики многофакторного регрессионного анализа статистически значимых факторов риска прогрессирования хронической болезни почек
Варианта | Коэффициент детерминации | Стандартная ошибка | Критерий t | Уровень р | Коэффициент корреляции |
Возраст (лет) | 0,0120 | 0,0089 | 1,350 | 0,178 | 0,124 |
СКФ первичная (мл/мин/1,73 м2) | –0,0044 | 0,0014 | –3,051 | 0,003 | –0,306 |
ХПН первичная (степень) | 0,0003 | 0,0665 | 0,005 | 0,996 | 0,196 |
Гипоплазия | –0,1352 | 0,0000 | – | – | 0,210 |
Обструктивная нефропатия | –0,3633 | 0,0000 | – | – | 0,046 |
Пиелонефрит | 0,1403 | 0,0876 | 1,600 | 0,112 | 0,216 |
Частые обострения пиелонефрита | 0,1181 | 0,0886 | 1,332 | 0,185 | 0,335 |
Артериальная гипертензия | 0,4402 | 0,1551 | 2,837 | 0,005 | 0,327 |
Сопутствующие заболевания | –0,0138 | 0,0962 | –0,144 | 0,885 | 0,190 |
Несомненно, что именно скорость клубочковой фильтрации у пациентов с ХБП является предиктором исхода заболевания, в то время как артериальная гипертензия не является облигатным симптомом при пороках развития мочевыделительной системы.
Таблица 4. Коэффициенты и стандартные ошибки вариант модели логистической регрессии
Варианта | Коэффициент | Стандартная ошибка | Уровень р |
Артериальная гипертензия | 2,649 | 0,905 | 0,003 |
СКФ первичная (мл/мин/1,73 м2) | –0,028 | 0,009 | 0,001 |
Логистический регрессионный анализ, учитывающий комбинацию этих двух вариант (скорость клубочковой фильтрации на этапе включения в исследование/первичной госпитализации и артериальная гипертензия), показал 80,99 % корректно классифицированных случаев и 0,756 (95 % доверительный интервал 0,670–0,830) площадь под ROC-кривой. Это достоверно (р < 0,005) выше, чем изолированная прогностическая ценность каждого из этих симптомов (табл. 2).
Таким образом, согласно полученным результатам, чрезвычайно актуальным представляется своевременная коррекция артериальной гипертензии и проведение мониторинга скорости клубочковой фильтрации. Представленные в работе данные соответствуют результатам, полученным в исследовании S. Ross, et al., выполненном на популяции детей раннего возраста и данным D. Dupius, et al. при исследовании взрослых [8, 11]. Следует подчеркнуть, что крайне важными эти рекомендации являются, прежде всего, для практикующих врачей поликлинического звена.
Выводы
- Независимыми факторами риска прогрессирования хронической болезни почек у детей, оперированных по поводу врожденных пороков развития мочевыводящих путей, является сниженная скорость клубочковой фильтрации (ОР = 9,40) и артериальная гипертензия (ОР = 4,40).
- Комбинация артериальной гипертензии со снижением скорости клубочковой фильтрации у детей, оперированных по поводу врожденных пороков развития мочевыводящих путей, достоверно (р < 0,005) увеличивает риск прогрессирования хронической почечной недостаточности в сравнении с изолированной прогностической значимостью каждого из этих симптомов.
Об авторах
Рустэм Закиевич Ахметшин
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: rz47@rambler.ru
канд. мед. наук, заведующий кафедрой педиатрии ИДПО
Россия, УфаИльдар Ильдусович Лутфарахманов
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: orit@mail333.com
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИДПО
Россия, УфаПетр Иванович Миронов
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: mironovpi@mail.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ИДПО
Россия, УфаСписок литературы
- Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Сердечно-легочная реанимация в педиатрической практике: основы и изменения 2015 года // Педиатр. – 2016. – Т. 7. – № 1. – С. 5–15. [Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV. Modern principles of cardiopulmonary resuscitation in pediatric practice. Pediatr. 2016;7(1):5-15. (In Russ.)]
- Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Интенсивная терапия критических состояний у детей. – СПб.: изд-во «Н-Л», 2014. [Aleksandrovich JuS, Pshenisnov KV, Gordeev VI. Intensive care of critical states at children. Saint Petersburg: N-L; 2014. (In Russ.)]
- Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. [Aleksandrovich JuS, Gordeev VI. Rating and prognostic scales in medicine of critical states. Saint Petersburg: ELBI-SPb; 2015. (In Russ.)]
- Нефрология детского возраста / Под ред. В.А. Таболина, С.В. Бельмера, И.М. Османова. – М.: Медпрактика, 2005. – 712 с. [Nephrology children's age. Ed by V.A. Tabolina, S.V. Belmer, I.M. Osmanov. Moscow: Medpraktika; 2005. (In Russ.)]
- Паршин Е.В., Александрович Ю. С., Кушнерик Л.А., и др. Показатели кислородного статуса как маркеры дисфункции почек у новорожденных в критическом состоянии // Общая реаниматология. –2010. – Т. 1. – № 2. – С. 62–67. [Parshin EV, Aleksandrovich JuS, Kushnerik LA, et al. Oxygen status parameters as markers of renal dysfunction in neonatal infants with critical status. Obshhaja reanimatologija. 2010;1(2):62-67. (In Russ.)]
- Урология. Национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. – M.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1071 с. [Urology. The national guidance. Ed by N.A. Lopatkina. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. 1071 p. (In Russ.)]
- Chiu HL, Tangri N, Djurdiev O, et al. Perceptions of prognostic risks in chronic kidney disease: a national survey. Canadian J of Kidney Health And Disease. 2015;2:53.
- Dupius D, Ducllet G, Roy L. Retrospective analysis of the predictive factors of renal functions loss after uninephroectomy in patients with chronic kidney disease G3 to G5. Canadian J of Kidney Health And Disease. 2015;2:52.
- Heinlen JE, Manatt CS, Bright BC, et al. Operative versus nonoperative management of ureteropelvic junction obstruction in children. Urology. 2009;73(3):521e5.
- KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidnei International Supll. 2013;(1):163.
- Ross SS, Kordos S, Krill A, et al. Observation of infant with SFU Grades 3-4 hydronephrosis: Worsening drainage with serial diuresis renography indicates surgical intervention and help prevent loss renal function. J Pediatric Urology. 2011;7:266-271. doi: 10.1016/j.jpurol.2011.03.001.
- Shahinian VB, Hedgeman E, Gillespie BW, et al. Estimating prevalence of CKD stages 3-5 using health system data. Am J Kidney Dis. 2013;61(6):930-8. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.01.018.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)