The effectiveness of applying medical rehabilitation methods during pregnancy in order to relieve back pain caused by dorsopathy

Full Text

Введение

Дорсопатии — это большая группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии [3]. На протяжении жизни дорсалгия возникает у 70–90 % населения в развитых странах и ежегодно отмечается у 20–25 % людей [1, 6]. Несмотря на то что эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25 % пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности. За последние десятилетия дорсопатии прогрессируют за счет гиподинамии, нерационального питания, дефектов осанки, неадекватных физических и психоэмоциональных нагрузок, инфекционных осложнений. Боли могут усиливаться при напряжении мышц, иррадиировать в конечности, иногда больные жалуются на онемение рук по ночам. Эти состояния сочетаются с повышенной раздражительностью или депрессией [4].

Во время беременности симптомы дорсопатий усиливаются, что существенно сказывается на качестве жизни беременной женщины. Зарубежные исследования показали, что примерно 50 % женщин испытывают боли в спине в течение беременности. У 25 % беременных женщин боли в спине вызывают серьезные проблемы со здоровьем, при этом половина утрачивает трудоспособность уже в I–II триместрах, а у 8 % боли приводят к инвалидности различной степени тяжести. В зарубежной литературе содержатся сведения о том, что 94 % женщин, которые отмечали боли в пояснице в предыдущих беременностях, регистрировали боли и в последующих беременностях. Хотя Cynthia K. Peterson et al. установили, что только 54 % женщин, страдающих болями в предыдущих беременностях, жаловались на повторное возникновение болей [10].

В настоящее время начато исследование по оценке эффективности влияния комплекса медицинской реабилитации на течение и исходы беременностей у женщин с дорсопатиями. Часто за симптомы дорсопатий принимают угрозу прерывания беременности на разных сроках гестации, поэтому необходимо изучать данную проблему с целью снижения процента госпитализаций и проведения магнезиальной и токолитической терапии. В отечественной литературе мало информации об исследованиях, направленных на изучение дорсопатий у беременных женщин.

В результате крупномасштабного исследования, проведенного шведскими специалистами и посвященного определению распространенности боли в спине при беременности, было обнаружено, что цифра, приходящаяся на выдачу больничных листов по данной патологии, варьирует от 3,9 до 89,9 % [7]. Причина боли в спине, связанная с беременностью, недостаточно изучена. Преобладает теория о том, что в результате увеличения матки запускаются биомеханически обусловленные изменения, приводящие к увеличению поясничного лордоза и воздействию гормона релаксина на стабилизацию связок, что служит причиной гипермобильности суставов.

Гемодинамические нарушения, связанные с беременностью, включают увеличение сердечного выброса, задержку натрия и образование отеков, ведущих к увеличению объема циркулирующей крови и снижению системного сосудистого сопротивления и системного артериального давления [11].

В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях у пациентов разного пола и разных возрастных групп было обнаружено, что при боли в спине мануальная терапия (МТ) более эффективна, чем применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физиотерапии, рефлексотерапии, ЛФК и плацебо [8]. Перед применением методов МТ у беременных оценивают функциональное состояние тазового пояса: в положении стоя — направление плоскости таза, опущение какого-либо края, искривление позвоночника, напряжение определенных мышечных групп, состояние остей таза, нижнего края ягодичных мышц, состояние бедер, голеней и стоп, длины нижних конечностей. В оценке функционального состояния таза имеет значение положение коленных суставов, а также величина свода стопы. Особенно значимое влияние оказывает на таз одностороннее переразгибание коленного сустава. Также проводится оценка ромба Михаэлиса, состояния межягодичной и анальной складок [2]. Основными причинами развития побочных эффектов и осложнений МТ считают неполное обследование больного, неточное установление диагноза и недостаточную квалификацию мануального терапевта [1, 9]. Таким образом, несмотря на то, что существует довольно большое количество публикаций по применению МТ при дорсопатии, вопрос об эффективности и целесообразности использования этого метода по-прежнему остается дискутируемым и требует дальнейших исследований, в особенности у женщин, страдающих дорсопатиями во время беременности [5, 6].

Цель настоящего исследования — улучшение течения и исходов беременностей и родов для плода и матери с дорсопатиями при помощи методов МТ.

Материалы и методы исследования

За период с октября 2015 по март 2017 г. обследовано 50 беременных женщин с диагнозом «дорсопатии», среди которых выделены две группы. В первую группу вошли пациентки, которые проходили лечение у мануального терапевта (n = 25), вторая группа — контрольная (n= 25). Возраст беременных, участвующих в данном исследовании, находился в диапазоне от 22 до 39 лет. Первобеременные составили 40 % (n = 20), повторнобеременные — 60 % (n = 30); первородящие — 60 % (n = 30) и повторнородящие — 40 % (n = 20). Срок гестации — II и III триместры (от 18 до 38 недель). Остеохондроз позвоночника наблюдался у 66 % пациенток (n = 33), участвующих в исследовании (остеохондроз шейного отдела позвоночника, остеохондроз грудного отдела позвоночника, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, распространенный остеохондроз позвоночника). Межпозвоночные грыжи позвоночника и грыжи Шморля зафиксированы у 16 % пациенток (n = 8), сколиоз (врожденный и приобретенный) — у 18 % (n = 9). В текущем исследовании были применены следующие методы МТ: краниосакральный метод, тракционный метод, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация (ПИР), мягкотканные техники. На рис. 1 показано, скольким женщинам и какое количество сеансов потребовалось для купирования болевого синдрома: 1 сеанс — 16 % (n = 4), 2 сеанса — 40 % (n = 10), 3 сеанса — 32 % (n = 8), 4 сеанса — 12 % (n = 3).

 

Рис. 1. Количество сеансов мануальной терапии, проведенных у беременных с дорсопатиями в ходе исследования

 

Качество жизни беременных с дорсопатиями оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), вербальной оценочной шкалы, опросника EuroQol-5D, опросника Мак-Гилла, вопросника Освестри, а также медико-социальной характеристики беременных женщин с данной патологией.

Результаты исследования

В ходе текущего исследования получены предварительные результаты, которые позволяют говорить об эффективности применения МТ у беременных женщин во II и III триместрах. Так, болевой синдром снизился по данным ВАШ. Для определения болевого синдрома по ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см беременная отмечала интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа — непереносимой боли. Для удобства количественной обработки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр. Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. В исследуемой группе боль снизилась с 8 баллов (б.) ≥ 2 б. у 8 % (n = 2), с 7 б. ≥ 2 б. у 4 % (n = 1), с 9 б. ≥ 1 б. у 8 % (n = 2), с 8 б. ≥ 1 б. у 20 % (n = 5), с 7 б. ≥ 1 б. у 20 % (n = 5), с 6 б. ≥ 1 б. у 12 % (n = 3), с 9 б. ≥ до полного устранения болевого синдрома (до 0 б.) у 4 % (1), с 8 б. ≥ 0 б. у 12 % (n = 3), с 7 б. ≥ 0 б. у 12 % (n = 3).

По данным опросника EuroQol-5D применение методов МТ снизило количество тревог/депрессий от «я испытываю умеренную тревогу либо депрессию» до «я не испытываю тревоги либо депрессии» у 52 % пациенток (n = 13); от «я испытываю чрезвычайную тревогу либо депрессию» до «я не испытываю тревоги либо депрессии» у 12 % пациенток (n = 3), 36 % пациенток (n = 9) исследуемой группы не испытывали тревоги/депрессии в начале и в конце исследования. Оценка бытовой активности: изменения от «у меня имеются некоторые проблемы с выполнением повседневных привычных обязанностей» до «у меня не возникает проблем с выполнением повседневных привычных обязанностей (работа, учеба и т. д.)» наблюдались у 76 % (n = 19); от «я совершенно не могу выполнять повседневные привычные обязанности» до «у меня не возникает проблем  с выполнением повседневных привычных обязанностей» у 4 % (n = 1); от «я совершенно не могу выполнять повседневные привычные обязанности» до «у меня имеются некоторые проблемы с выполнением повседневных привычных обязанностей» у 4 % (n = 1), и у 4 % пациенток (n = 1) не было проблем с выполнением повседневных обязанностей. Оценка самообслуживания: изменения от «у меня некоторые проблемы с умыванием либо одеванием» до «у меня не возникает проблем с обслуживанием» отмечались у 72 % (n = 18), от «я полностью прикована к постели» до «у меня некоторые проблемы с умыванием либо одеванием» у 4 % (n = 1); и 24 % пациенток (n = 6) не испытывали проблем с самообслуживанием. Оценка мобильности: изменения от «у меня некоторые затруднения при передвижении» до «у меня не возникает проблем с передвижением» отмечались у 60 % (n = 15); изменения от «я полностью прикована к постели» до «у меня не возникает проблем с передвижением» отмечались у 20 % (n = 5); и у 20 % пациенток (n = 5) не возникало проблем с передвижением в начале исследования. Оценка боли/дискомфорта в исследуемой группе (результаты отображены на рис. 2): от «я испытываю умеренные боли либо дискомфорт» до «я не испытываю боли либо дискомфорта» у 68 % пациенток (n = 17); «я испытываю чрезвычайные боли либо дискомфорт» до «я не испытываю боли либо дискомфорта» у 24 % пациенток (n = 6); у 4 % (n = 1) не наблюдалось улучшения, оставались «умеренные боли либо дискомфорт», и у 4 % (n = 1) боль и дискомфорт при наличии диагноза дорсопатии не беспокоили.

 

Рис. 2. Оценка боли/дискомфорта (%) у беременных с дорсопатиями с помощью опросника EuroQol-5D: а — до проведения мануальной терапии; b — после проведения мануальной терапии

 

Оценку интенсивности боли проводили также с помощью вопросника Освестри (результаты представлены графически на рис. 3): «А» — в настоящее время у меня нет боли; «Б» — в настоящее время боль очень легкая; «В» — в настоящее время боль умеренная; «Г» — в настоящее время боль весьма сильная; «Д» — в настоящее время боль очень сильная; «Е» — в настоящее время боль настолько сильна, что трудно себе представить. До проведения МТ: «Б» отмечалось у 32 % (n = 8), «В» — у 52 % (n = 13), «Г» — у 8 % (n = 2) и «Д» у 8 % (n = 2) беременных исследуемой группы. «А» и «Е» — 0 %. После применения методов МТ: «А» отмечалось у 80 % (n = 20), «Б» — у 20 % (n = 5) беременных исследуемой группы. «В», «Г», «Д» и «Е» — 0 %.

 

Рис. 3. Оценка интенсивности боли у беременных с дорсопатиями с помощью вопросника Освестри: а — до проведения мануальной терапии; b — после проведения мануальной терапии

 

По данным вербальной оценочной шкалы также отмечали снижение болевого синдрома, что наглядно показано на рис. 4. Учитывали шесть вариантов оценки боли: 0 — нет боли, 2 — слабая боль, 4 — умеренная боль, 6 — сильная боль, 8 — очень сильная боль, 10 — нестерпимая боль. До проведения МТ: «4» отмечалось у 32 % (n = 8), «6» — у 25 % (n = 5), «8» — у 48 % (n = 12) беременных исследуемой группы. «0», «2» и «10» — 0 %. После применения методов МТ: «0» отмечалось у 40 % (n = 10), «2» — у 60 % (n = 15) беременных исследуемой группы. «4», «6», «8» и «10» — 0 %.

 

Рис. 4. Оценка болевого синдрома у беременных с дорсопатиями с помощью вербальной оценочной шкалы: а — до проведения мануальной терапии; b — после проведения мануальной терапии

 

Выводы

Полученные данные подтверждают эффективность применения методов МТ, а также необходимость направления беременных с дорсопатиями во II и III триместрах к мануальным терапевтам для проведения соответствующего лечения. В исследуемой группе беременных женщин отмечалось улучшение сразу после проведения первого сеанса мануальной терапии. В большинстве случаев понадобилось 2–3 сеанса МТ для полного купирования болевого синдрома во время беременности, а в 16 % случаев хватило и одного сеанса МТ. Это в свою очередь привело к улучшению качества жизни беременных женщин. По результатам опросника EuroQol-5D отмечалось снижение «тревог/депрессий» у 64 %; улучшение бытовой активности у 96 % пациенток; повышение мобильности у 80 % пациенток, способность к самообслуживанию повысилась у 76 % пациенток. Также уменьшилось количество выдаваемых больничных листов по данному заболеванию. Все дети (у женщин из исследуемой группы) родились с оценкой по шкале Апгар более 7 баллов.

About the authors

Yanina A. Vaganova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: yaplush@gmail.com

Postgraduate Student, Department of Obstetrics & Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

Galina A. Suslova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: docgas@mail.ru

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head Department of Rehabilitation AF and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergei N. Gaiducov

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: gaiducovsn@rambler.ru

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor. Department of Obstetrics & Gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg

Anna Ya. Bobko

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: free-way@inbox.ru

Assistant Professor, Department of Rehabilitation AF and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files