Forensic medical examination of alcohol-attributable mortality in Saint Petersburg

Full Text

О негативном влиянии алкоголя написано немало. Способность алкоголя вызывать токсические изменения практически во всех органах и системах обусловлена его химическими свойствами и особенностями биотрансформации. Молекула этанола представляет собой двухатомный спирт, хорошо растворимый как в воде, так и в жирах, и, соответственно, легко проникающий во все ткани и через все тканевые барьеры. Способность растворяться в жирах позволяет этанолу встраиваться в клеточные мембраны и, с одной стороны, изменять их структуру, а с другой — влиять на встроенные в мембраны белки, нарушая их функции, прежде всего белков-рецепторов, белков-переносчиков и мембраносвязанных ферментов. Алкоголь изменяет структуру липидного бислоя, повышает его проницаемость, текучесть. Воздействие на клеточные мембраны в ЦНС и, как следствие, нарушение церебральной нейротрансмиссии определяют токсические свойства этанола при остром отравлении — наркотические с выраженным седативным эффектом [5, 13, 15].

С длительным неконтролируемым употреблением напитков связано формирование соматических осложнений: алкогольных поражений печени и легких, алкогольной энцефалопатии, алкогольной кардиомиопатии [4, 8, 9].

Проблема алкогольной зависимости и злоупотребления алкоголем тесно сопряжена с ростом числа самоубийств, депрессий, домашнего и уголовного насилия, а также дорожного и бытового травматизма. Интересное сопоставление провели J. Landberg и T. Norström [11]. Они проанализировали взаимосвязь между потреблением алкоголя и убийствами в России и Соединенных Штатах. Анализ выполняли в возрастных подгруппах 15–64, 15–34, 35–64 лет за 1959–1998 гг. для России и за 1950–2002 гг. для США. Потребление алкоголя в США оценивали на основе данных об официальной продаже алкоголя, в России — по данным, учитывающим незарегистрированное потребление алкоголя. Эти показатели были проанализированы с помощью autoregressive integrated moving average (ARIMA).Результаты регрессионной модели свидетельствуют, что с алкоголем в России может быть связано до 73 % убийств, в США — до 57 %. И в России и в США увеличение потребления 100 % алкоголя на 1 литр на душу населения старше 15 лет в год ассоциируется с увеличением числа убийств примерно на 10 %. В Швейцарии, по сведениям S. Marmet et al., употреблением алкоголя обусловлены 8,7 % всех случаев смертей в возрасте 15–74 лет [12]. В Канаде, как сообщают J. Rehm et al., употреблением алкоголя (в том числе умеренным) обусловлено 6,0 % смертей среди мужчин в возрасте моложе 70 лет [14].

В доступной нам литературе мы не обнаружили подробной информации об уровне смертности, связанной с употреблением алкоголя в Санкт Петербурге.

Цель нашего исследования заключалась в анализе структуры алкоголь-атрибутивной смертности в Санкт-Петербурге за 2015–2017 гг.

Исследование проведено на основе изучения архивных материалов танатологического отдела бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга в 2015–2017 гг. Степень алкогольного опьянения (на момент наступления смерти) устанавливали по уровню алкоголемии, определяемой методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) ¹.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ показал, что за 2015–2017 гг. в структуре насильственной смерти острые отравления уверенно занимают второе место, уступая лишь механической травме (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1

Структура насильственной смерти

Structure of violent death

Причина смерти / Cause of death	Год / Year
	2015	2016	2017
Механическая травма, из них: / Mechanical injury, of them:	2288	2023	1851
транспортная травма / transport injury	911	527	506
падения / dip	728	702	703
огнестрельная травма / gunshot injury	51	54	41
травма тупыми предметами / blunt force trauma	400	525	425
электротравма / electric trauma	4	9	5
травма острыми орудиями / injury with sharp tools	194	206	171
Механическая асфиксия / Mechanical asphyxia	618	553	570
Крайняя температура / Extreme temperature	198	187	167
Отравления, из них: / Poisoning, of them:	1180	1161	1241
отравления этанолом / ethanol poisoning	299	317	300
отравления наркотиками / drug poisoning	672	608	696
прочие отравления (угарный газ, лекарственные вещества, технические жидкости) / other poisoning (carbon monoxide, drugs, technical liquids)	209	236	245

 

В настоящее время диагностику смертельного отравления этанолом производят комплексно с учетом макроскопических признаков, выявляемых при исследовании трупа, результатов лабораторных исследований (судебно-химического, гистологического, биохимического). Для определения наличия и концентрации количественного содержания этанола кровь и моча подлежат обязательному судебно-химическому исследованию ². Средней смертельной концентрацией алкоголя в крови считается 3–5 ‰ [2]. Концентрация в крови 5 и более промилле этанола является, как правило, смертельной.

Наличие и концентрацию этанола в направляемых на судебно-химическое исследование объектах (крови, моче, желудочном содержимом) определяют методом ГЖХ по утвержденной Минздравом СССР методике этилнитритным методом, основанном на переводе этилового спирта в эфир этилнитрит. ГЖХ — один из наиболее распространенных методов, применяемых в судебной химии для анализа отравляющих веществ, обладает высокой чувствительностью и надежностью.

Проведенное нами исследование показало, что за 2015–2017 гг. не наблюдалось тенденции к снижению острых отравлений этанолом в структуре общей смертности (табл. 2). Нужно отметить, что количество острых отравлений наркотическими веществами (опиатами, каннабиоидами, кокаином и др.) практически в два раза превышает количество острых отравлений этанолом.

 

Таблица 2 / Table 2

Структура насильственной смерти при острых отравлениях

Structure of violent death in acute poisoning

Причина смерти / Cause of death	Год / Year
	2015	2016	2017
Острые отравления этанолом / Acute ethanol poisoning	299	317	300
Острые отравления техническими жидкостями / Acute poisoning with technical liquids	32	11	15
Острые отравления лекарственными веществами / Acute drug poisoning	61	60	71
Острые отравления наркотическими веществами / Acute drug poisoning	672	608	696
Острые отравления угарным газом / Acute carbon monoxide poisoning	143	138	159
Острые отравления кислотами, щелочами / Acute poisoning by acids, alkalis	8	2	4
Отравления неустановленными ядами / Of poisoning with unknown poisons	38	29	12
Всего отравлений / Total poisoning	1253	1165	1257

 

При анализе исследуемого материала было установлено, что чаще от острого отравления этанолом умирали мужчины в возрасте 35–60 лет (рис. 1, табл. 3). Необходимо отметить, что в случаях отравления наркотическими веществами, которые занимают лидирующие позиции в структуре смертельных отравлений, этанол был обнаружен в крови более чем у 75 % умерших.

 

Рис. 1. Распределение умерших по полу

Fig. 1. Sex distribution of the deceased

 

Таблица 3 / Table 3

Распределение умерших по возрасту

Distribution of deaths by age

Год / Year	Мужчины / Men				Женщины / Women
	21–35	35–60	61–74	Всего / Total	20–35	35–55	56–74	Всего / Total
2015	78	96	22	197	40	48	14	102
2016	76	113	19	208	41	49	17	109
2017	71	87	25	183	46	61	10	117

 

Обращает на себя внимание, что более чем в 60 % случаев насильственной смерти в крови у пострадавших был обнаружен этанол (рис. 2).

 

Рис. 2. Частота обнаружения этанола в крови в случаях насильственной смерти

Fig. 2. Frequency of detection of ethanol in blood in cases of violent death

 

За указанный период показатели смертности в результате дорожно-транспортного травматизма (автомобильная, рельсовая, мотоциклетная травмы и др.) имеют тенденцию к снижению, при этом до 25 % пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения, и этот показатель практически не менялся (рис. 3).

 

Рис. 3. Частота обнаружения этанола в крови в случаях смертельной транспортной травмы

Fig. 3. Frequency of detection of ethanol in blood in cases of fatal transport injury

 

Наше исследование показало, что в случаях формирования термической травмы более 60 % пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения. Этанол был выявлен в крови у 65–80 % погибших от общего переохлаждения. В ситуациях формирования термических ожогов этанол обнаруживался в 18–25 % случаев (рис. 4).

 

Рис. 4. Частота обнаружения этанола в крови в случаях смерти от действия крайних температур

Fig. 4. The frequency of detection of ethanol in the blood in cases of death from extreme temperatures

 

Судебно-медицинские эксперты в случае регистрации смерти от механической асфиксии, которая включает повешение, удавление петлей, закрытие дыхательных путей инородными телами и утопление, чаще всего сталкивались с повешением. Надо отметить, что по роду смерти повешение чаще всего является самоубийством, составляет от 62 до 67 % всех случаев механической асфиксии, при этом этанол был обнаружен более чем в половине случаев (рис. 5).

 

Рис. 5. Частота обнаружения этанола в крови в случаях смерти от механической асфиксии

Fig. 5. Frequency of detection of ethanol in blood in cases of death from mechanical asphyxia

 

Довольно часто, в 50–68 % случаев, находились в состоянии алкогольного опьянения пострадавшие от действия тупых предметов и от действия острых орудий (20–42 %) (рис. 6, 7). Повреждения, наносимые тупыми и острыми предметами, занимают одно из ведущих мест в структуре общей смертности от различных травм. В структуре травм от действия тупых предметов преобладают травмы, сформировавшиеся при падении с высоты. В настоящее время колото-резаные повреждения лидируют в группе травм от действия острых орудий и составляют около 80 %. Проникающие колото-резаные ранения груди представляют собой один из самых распространенных видов травм и характеризуются высоким процентом осложнений и летальности [1]. В результате исследования половозрастного состава пострадавших от колото-резаных проникающих повреждений груди была выявлена стойкая тенденция, не менявшаяся в течение нескольких последних десятилетий: резкое преобладание среди пострадавших мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, в крови которых содержание этилового алкоголя составляло свыше 2,5 ‰.

 

Рис. 6. Частота обнаружения этанола в крови у пострадавших от действия острых орудий

Fig. 6. The frequency of ethanol in the blood of victims from the action of sharp guns

 

Рис. 7. Частота обнаружения этанола в крови у пострадавших от действия тупых твердых предметов

Fig. 7. The frequency of detection of ethanol in the blood of victims of the action of blunt solid objects

 

При исследовании трупов людей, умерших от заболеваний (то есть в случаях ненасильственной смерти), установлено, что около 25 % находились в состоянии алкогольного опьянения (рис. 8).

 

Рис. 8. Частота обнаружения этанола в крови в случаях ненасильственной смерти

Fig. 8. Frequency of detection of ethanol in blood in cases of nonviolent death

 

При сравнении отдельных видов ненасильственной смерти оказалось, что наиболее часто состояние алкогольного опьянения сопутствовало (служило фоном) смерти от заболеваний органов пищеварительной системы: геморрагического панкреатита, цирроза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозной болезни вен пищевода, то есть заболеваний, которые чаще всего формируются при длительном употреблении этанола (в 24–53 % случаях), несколько реже — от заболеваний органов сердечно-сосудистой (25–29 % случаев) и нервной системы (15,2–22,8 % случаев) (рис. 8–10).

 

Рис. 9. Частота встречаемости этанола в крови в случаях смерти от заболевания системы органов пищеварения

Fig. 9. The incidence of ethanol in the blood in cases of death from diseases of the digestive system

 

Рис. 10. Частота встречаемости этанола в крови в случаях смерти от заболевания системы органов системы кровообращения

Fig. 10. The frequency of ethanol occurrence in cases of death from diseases of the circulatory system

 

Наиболее уязвимым органом при алкогольной интоксикации является печень. Алкоголь может индуцировать стеатоз, гепатит и цирроз печени. Длительное и ежедневное употребление алкоголя даже в небольших дозах, особенно на фоне несбалансированного питания, приводит к развитию алкогольного гепатита, цирроза [10]. Ацетальдегид под воздействием алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолокислительной системы обусловливает такие токсические эффекты, как нарушение процесса перекисного окисления липидов, нарушение транспортной цепи в митохондриях, подавление репарации ДНК, нарушение функции микротрубочек, образование белковых комплексов в виде гиалиново-капельной дистрофии (тельца Маллори). В результате нарушается выведение белка из клеток, что, в свою очередь, приводит к накоплению жидкости в клетках и отеку. При употреблении больших доз алкоголя (400–500 мл) возможно развитие алкогольного гепатита высокой активности, с постнекротическим мультилобулярным циррозом. Кроме того, нарушаются функции фосфолипидов клеточных мембран — важных структурных компонентов печени, что приводит к нарушениям трансмембранного транспорта [6]. При хроническом поступлении этанола в мембранах гепатоцитов меняется нормальный набор гликопротеинов, развивается цирроз, приводящий к стойким изменениям в митохондриях печени, в крови повышается количество аспартатаминотрансферазы (АСТ). Стеатоз печени встречается примерно в 88,8 % случаев смерти от алкогольной интоксикации и характеризуется повышенным накоплением триглицеридов в гепатоцитах.

Другой причиной смерти при хронической алкогольной интоксикации может быть поражение поджелудочной железы в виде панкреонекроза или индуративного панкреатита, при которых наблюдаются атрофия и перестройка паренхимы до образования аденомы. Примерно 2 % пациентов с алкогольной болезнью погибают от гипогликемической или гипергликемической комы, при которых отмечается индуративный панкреатит с периваскулярным фиброзом. Одновременно происходят изменения в коре головного мозга в виде ацидофильной дегенерации нейронов. Панкреонекроз при выживании дает картину тяжелого сахарного диабета с гипергликемией и диабетической комой. Геморрагический панкреонекроз или острый панкреатит сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью на ранних стадиях, а на поздних — с перитонитом и острым респираторным дистресс-синдромом [7].

Наше исследование показало, что количество смертей, обусловленных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, за 3 года увеличилось на 6,9 %, при этом доля умерших на фоне приема этилового спирта составляет более чем 25 %. В основном в структуре смертности преобладали мужчины в возрасте 43–61 года (42–45 %), а концентрация этилового алкоголя в их крови колебалась от 0,5 до 2,5 ‰, при этом концентрация этанола в моче была выше (что соответствует фазе резорбции, то есть фазе выведения). В структуре внезапной сердечной смерти алкогольная кардиомиопатия занимает по частоте второе место после внезапной коронарной смерти. Доказано, что прием алкоголя резко повышает риск развития внезапной сердечной смерти при ишемической болезни сердца [8].

При алкогольной интоксикации поражаются мелкие сосуды, снижается тонус сосудов, скорость кровотока, в результате возникает склонность белков крови к гиперкоагуляции. Микроангиопатия приводит к набуханию и пролиферации эндотелия с исходом в склероз и гиалиноз, увеличению проницаемости и плазматическому пропитыванию резистентного звена компонентов микроциркуляторного русла. Сочетание ишемической болезни сердца с алкогольной интоксикацией создает затруднения при определении причин смерти. Имеются данные, что умеренные дозы алкоголя снижают гомеостатический фактор, вызывающий тромбоз коронарных артерий [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основе проведенного нами исследования можно сделать вывод, что проблема злоупотребления алкогольными напитками (в частности, этанолсодержащими) до сих пор остается актуальной, что подтверждается высокой частотой алкогольных опьянений, выявляемых при судебно-медицинской экспертизе трупов. Алкоголь-атрибутивная смертность имеет сложную внутреннюю структуру, которая включает в себя истинную (причинную) и неявную (контрибутивную) связи. Было установлено, что в случаях насильственной смерти алкоголь присутствовал в крови более чем в 60 % исследований, при ненасильственной смерти гораздо реже — в 25 % случаев. Травмы с летальным исходом, полученные в состоянии алкогольного опьянения, достаточно многочисленны и разнообразны: транспортная травма, термическая травма, различные виды механической асфиксии, отравления наркотическими веществами. Обращает на себя внимание отсутствие динамики снижения доли алкогольных опьянений как при насильственной, так и при ненасильственной смерти.

About the authors

Zlata V. Davydova

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: zlata.davydova@rambler.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Pathological Anatomy at the Rate of Forensic Medicine

Russian Federation, Saint Petersburg

Oraz D. Yagmurov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: oraz.yagmurov@gmail.com

MD, PhD, Dr Med Sci Professor Head of the Department of Forensic Medicine with a Course of Law

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files