Роль гипокальциемии и витамина D3 в патогенезе фобий при хроническом аутоиммунном тироидите Хасимото

Полный текст

Введение

В мире стремительно нарастает частота аутоиммунного тироидита (АИТ) Хасимото, который стал, по сути, социальной болезнью. АИТ опосредован клеточными аутоаллергическими реакциями с изменением уровней FT3, FT4 и с нарушением обмена витамина-гормона D3, что свойственно многим аутоиммунным болезням. АИТ в наше время является основной причиной гипотироза.

При АИТ происходят дегенеративные изменения в щитовидной железе и, как следствие, снижение ее функциональной активности. И. Шенфельд выдвинул теорию об иммуносупрессорной и иммуномодулирующей роли витамина D, который ограничивает развитие иммунного ответа по путям Т-хелперов 1-го и 17-го подтипов и стимулирует дифференцировку и активность Т-хелперов 2-го типа, а также обусловливает усиление противоинфекционного и антипаразитарного иммунитета и ослабление аутоиммунитета [8, 9]. АИТ-заболевание, опосредо ванное клеточными аутоаллергическими реакциями, зависящими от Т-хелперов 1-го типа, при котором нарушается обмен витамина D3 и, соответственно, возникает тенденция к гипокальциемии [3].

Так как тироидные гормоны участвуют практически во всех обменных процессах, их дефицит приводит к нарушению процессов метаболизма во всех органах и системах, формируя многообразие клинических симптомов и затрудняя диагностику данного конкретного заболевания. Трудность также представляет и ранняя диагностика заболевания. Дело в том, что гипотироз прогрессирует довольно медленно, пациенты долго не обращаются к врачам, так как симптомы и клиника стерты, а к моменту обращения к врачу пациент приходит с достаточно серьезной симптоматикой, выраженными нарушениями процессов метаболизма, а порой даже с необратимыми изменениями в органах и тканях. Таким образом, от момента дебюта заболевания до момента постановки диагноза проходит достаточно большой промежуток времени [1, 5, 7].

Гормоны щитовидной железы располагают рецепторами и в центральной нервной системе, поэтому дефицит тироидных гормонов оказывает значительное негативное влияние на психическое здоровье человека, обусловливая разнообразную клиническую картину — от легких нарушений (фобий) вплоть до серьезных психических расстройств («гипотироидное безумие»). Для гипотироза также характерны такие психоневрологические изменения, как сонливость, слабость, потеря интереса к окружающему, снижение памяти, причем на первый план выходят именно расстройства памяти и интеллекта. Описаны делириозные и делириозно-галлюцинаторные состояния, а также характерны тревожные и депрессивные состояния (например, у пациентов, страдающих депрессией и субклиническим гипотирозом, течение болезни характеризуется паническими атаками). Таким образом, гипотироз может проявляться в основном расстройством некоторых когнитивных функций, связанных с памятью, а также поведенческими нарушениями [2, 5, 6, 10]. При этом в коре головного мозга доминируют тормозные процессы, что ускоряет развитие нейродегенеративных заболеваний (особенно при сочетании АИТ с болезнью Дауна и болезнью Альцхаймера). Наши совместные исследования c Университетом Кюсю (Япония) выявили важную роль тироидных гормонов в фагоцитарном поведении микроглии, что играет при этой патологии, по-видимому, ключевую роль [5].

Гипотироидные психоневрологические расстройства в последнее время встречаются все чаще, в связи с чем их диагностика и коррекция становятся все более актуальными. Лица с гипотирозом нередко ошибочно попадают не к эндокринологу, а к психиатру, но психотропные средства и антидепрессанты при гипотирозе не дают должного эффекта и даже противопоказаны. Любопытно, что нераспознанный гипотироз, по данным литературы, может выявляться в 0,3–3 % случаев среди всех психических больных.

При АИТ весьма часто наблюдается гипокальциемия, что можно объяснить сопутствующим АИТ аутоиммунным паратироидитом с клиникой гипопаратироза (спазмофилии, тетании), следовательно, при аутоиммунном тироидите Хасимото может нарушаться функция не только щитовидной железы, но и околощитовидных желез. На это первым обратил внимание П. Буркхардт, который одной из важнейших причин приобретенного гипопаратироза считал аутоиммунный паратироидит. Этот процесс, по его мнению, происходит на фоне параллельного вовлечения в аутоаллергические реакции других органов, что выражается в сопутствующем аутоиммунном тироидите, адреналите, инсулите (иногда с исходом в СД I типа) с недостаточностью функций соответствующих эндокринных желез [4].

Гипокальциемии имеют клинику явной или скрытой тетании (гипопаратироза) с гипервозбудимостью нервной системы, мышц и с подчеркнутой сезонностью обострений (весной и осенью), что связано, по-видимому, с уровнем витамина D3, необходимого для регуляции кальциево-фосфорного обмена. Именно для хронической гипокальциемии типичны изменения психики, в частности неврозы, психастении и навязчивые состояния (фобии).

Материалы и методы

Нами обследовано 1929 пациентов с АИТ и с гипотирозом различной степени тяжести в возрасте от 4 до 80 лет. У них изучены жалобы, анамнез и клиника заболевания, в плазме крови исследованы уровни ТТГ, тироидных гормонов, общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, а у 150 человек — содержание витамина-гормона D3 (холекальциферола).

Результаты

Среди обследованных 1929 лиц 493 человека (25,5 %) жаловались на панические атаки и на различные фобии, что явно выше частоты этой патологии в популяции Санкт-Петербурга (5,6–8,0 %). Фобии ярче проявлялись весной и осенью. Чаще наблюдались фобии высоты, темноты и клаустрофобия (боязнь метро, маршрутных такси, лифтов, узкие переулков, подземных переходов, МРТ-ис следований). Реже встречались фобии водной глубины, толпы, широких пространств, эскалаторов, самолетов, мостов без перил, насекомых, червей, кошек или собак, коров, болезней, врачей, измерений АД, зеркал, экзаменов, публичных выступлений, терактов, велосипедов, высоких скоростей и др. Чем ярче были фобии, тем ниже был уровень ионизированного кальция. При этом демонстративным было снижение в крови не общего, а ионизированного кальция (1,0 ± 0,025 мМ/л) и повышение неорганического фосфора (1,24 ± 0,038 мМ/л).

В общей группе обследованных содержание витамина D3 было пониженным, при этом изменения его уровня соответствовали известным сезонным колебаниям в популяции. Так, содержание витамина D3 оказалось ниже значений нормативного диапазона — 35–50 нг/мл. Отмечен его слабый рост в весенне-летнем периоде. Так, уровень D3 в осенне-зимнем периоде составил 27,2 ± 0,3 нг/мл, в весенне-летнем — 28,4 ± 0,5 нг/мл (р < 0,001). Уровни FT3, FT4, ТТГ говорили о наличии гипотироза. FT3 в осенне-зимнем периоде составил 2,9 ± 0,1, в весенне-летнем — 3,21 ± 0,1 Пг/мл (р < 0,01), хотя в обеих группах был сниженным (3,8 ± 0,22 Пг/мл). FT4 составил в осенне-зимнем периоде 1,06 ± 0,02, в весенне-летнем — 1,36 ± 0,05 нг/дл (р < 0,001) и тоже был явно ниже нормы (1,5 ± 0,1нг/дл). ТТГ в осенне-зимнем периоде равнялся 2,1 ± 0,2, а в весенне-летним — 1,7 ± 0,1 мкМЕ/мл (при норме — 1,85 ± 0,2714 мкМЕ/мл).

Между D3 и ТТГ была выявлена слабая обратная связь (коэффициент корреляции rxy = –0,00232). Между D3 и FT3 связь была слабая и прямая (rxy = 0,0456). Между D3 и FT4 связь также была слабая и прямая (rxy = 0,0151).

Нарастание продукции FT3, FT4 с реципрокным падением ТТГ было выявлено в весенне-летнем периоде, однако в осенне-зимнем периоде у не леченных пациентов с гипотирозом наблюдался более выраженный дефицит FT3 и FT4.

У подавляющего большинства обследованных пациентов с АИТ и фобиями систематическое лечение гипотироза адекватными дозами тироидных гормонов (левотироксином, эутироксом) и препаратами кальция в сочетании с витамином D3 обычно приводило к исчезновению симптомов гипотироза, панических атак и фобий.

Заключение

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в клинике гипотироза в исходе АИТ Хасимото наблюдается ряд признаков, которые укладываются в симптоматику нарушения фосфорно-кальциевого обмена в результате дефицита витамина D3. При АИТ с гипотирозом целый ряд симптомов практически не отличается от таковых при гипопаратирозе.

Симптомы АИТ и гипотироза со стороны производных эктодермы (кожа, волосы, ногти, зубы), а также со стороны нервной системы (фобии, панические атаки, судороги и др.) в высокой степени обусловлены гипокальциемией. Определение уровня ионизированного кальция в диагностике нарушений кальций-фосфорного обмена более информативно, чем определение общего кальция.

В связи с высокой частотой АИТ все лица с фобиями и паническими атаками нуждаются в исследовании уровней гормонов щитовидной железы и ТТГ, ионизированного кальция и витамина D3. Лица с АИТ в целях коррекции тироидного статуса не менее двух раз в год нуждаются в контроле уровней FT3, FT4 и ТТГ, ионизированного кальция и витамина D3, а также в терапии не только тироидными гормонами, но и препаратами кальция в сочетании с витамином D3.

Об авторах

Юрий Иванович Строев

ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: svetlanastroeva@mail.ru

канд. мед. наук, профессор, кафедра патологии

Россия, Санкт-Петербург

Полина Анатольевна Соболевская

ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: 89213117947@mail.ru

аспирант, кафедра патологии

Россия, Санкт-Петербург

Леонид Павлович Чурилов

ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Email: elpach@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, заведующий, кафедра патологии

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Иосифович Утехин

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: utekhin44@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информатики

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы