Нарушения дыхания во сне у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией и легочной гипертензией

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Дети с тяжелым и среднетяжелым течением бронхолегочной дисплазии (БЛД) характеризуются длительной персистенцией апноэ недоношенных, преимущественно центрального генеза, и более значительными снижениями SрO2. Целью нашего исследования была оценка характера и выраженности нарушений дыхания во сне у детей первого года жизни, родившихся недоношенными и страдающих БЛД, осложненной легочной гипертензией (ЛГ). Было обследовано 40 детей, родившихся на 23–31-й неделях гестации, с массой тела при рождении менее 1700 г. У 31 ребенка была диагностирована БЛД (легкое течение диагностировано у 9 детей, средней тяжести заболевания — у 12 детей, среднетяжелое течение — у 10 детей), из них у 11 детей БЛД была осложнена ЛГ. Пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили дети, не имеющие БЛД, вторую группу — дети, страдающие БЛД, и третью группу — дети, страдающие БЛД, осложненной ЛГ. Всем детям было проведено дневное 4–6-часовое кардиореспираторное мониторирование (КРМ) непосредственно перед выпиской из стационара (35–43 недели постменструального возраста) в отсутствие кислородной поддержки в течение не менее 8 дней и рутинного мониторирования SpO2. В качестве скрининга нарушений ночного сна у детей была использована краткая скрининговая анкета для новорожденных с проблемами сна, разработанная A. Sadeh (автор дал разрешение на применение анкеты). В результате были получены сравнительные характеристики кардиореспираторных показателей в группах детей, проведена оценка характера и выраженности нарушений дыхания во сне, произведена апробация применения скрининговой анкеты.

Полный текст

Введение

Несмотря на современные достижения в области перинатальной медицины, бронхолегочная дисплазия (БЛД) остается серьезным хроническим заболеванием легких у детей, родившихся недоношенными, и особенно часто встречается у детей c малым гестационным возрастом и низкой массой тела при рождении, перенесших респираторный дистресс-синдром и врожденные инфекции [16, 18]. БЛД может стать причиной отдаленной летальности [12], оказывать влияние на неврологический статус [17]. При БЛД увеличивается длительность госпитализации, повышается частоты заболеваний нижних респираторных путей [8], а также значительно увеличивается стоимость лечения ребенка [14].

Одним из серьезных осложнений БЛД является вторичная легочная гипертензия (ЛГ), встречающаяся у 23–25 % пациентов [5, 15]. Летальность от данного заболевания в течение 2 лет от момента постановки диагноза достигает 33–48 % при отсутствии лечения [15]. Формирование ЛГ связано с нарушением роста и ремоделированием легочных сосудов и поддерживается наличием постоянных или персистирующих эпизодов гипоксии/гиперкапнии и вазоконстрикции, характерных для БЛД [6].

У детей с тяжелым и среднетяжелым течением БЛД отмечаются длительная персистенция апноэ недоношенных, преимущественно центрального генеза [2], и более значительное снижение SрO2 [2]. В 1976 г. C. Guilleminault et al. в статье «Синдром апноэ сна» [11] описал синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей, родившихся недоношенными, в раннем детском возрасте. Имеются единичные работы о диагностике СОАС у детей в возрасте до 2 лет [9]. В настоящее время клинические характеристики СОАС у детей этой возрастной группы, в особенности родившихся недоношенными и имеющих БЛД и ЛГ, четко не определены. Мы предположили, что наличие апноэ, как причины эпизодов гипоксемии, может быть ассоциировано с персистенцией ЛГ у данной категории пациентов.

Цель исследования — оценить характер и выраженность нарушений дыхания во сне у детей первого года жизни, родившихся недоношенными и страдающих БЛД, осложненной ЛГ.

Материалы и методы

В период с 2015 по 2017 г. на базе Перинатального центра и сомнологической лаборатории ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» были обследованы 40 детей, родившихся на 23–31-й неделе гестации, с массой тела при рождении менее 1700 г. В соответствии с определением А. Jobe и Е. Bancalari (2001) [13] и определением Российского респираторного общества (2008) [1] БЛД была диагностирована у 31 ребенка. Родители детей, участвующих в исследовании, дали информированное согласие на проведение мониторирования.

В исследование не были включены дети с пороками развития верхних и нижних дыхательных путей, гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца (за исключением данных об открытом артериальном протоке в анамнезе), диафрагмальной грыжей, фенотипическими признаками хромосомных аномалий, врожденной эндокринной патологией (врожденный гипотиреоз).

Всем детям было проведено дневное 4–6-часовое кардиореспираторное мониторирование (КРМ) непосредственно перед выпиской из стационара (35–43 недели постменструального возраста (ПМВ)) в отсутствие кислородной поддержки в течение не менее 8 дней и рутинного мониторирования SpO2.

Исследование проводили с помощью аппарата Embletta (Natus, USA), оно включало регистрацию назального потока воздуха, пульсоксиметрию, одно отведение электрокардиографии (ЭКГ), движения грудной клетки и брюшной стенки. Анализ результатов проводили c помощью программы RemLogic в автоматическом режиме. Все записи исследования просматривались специалистом.

Апноэ определяли согласно критериям Американской академии медицины сна, разработанным для детей вне зависимости от возраста (редакция 2012 г.) [7], как задержку дыхания продолжительностью два и более пропущенных вдоха, сопровождающуюся снижением SpO2 ≥ 3 % или пробуждением. Центральное апноэ (ЦА) — одновременное прекращение дыхательных движений и потока воздуха в дыхательных путях (ДП); обструктивное апноэ (ОА) — отсутствие потока воздуха в ДП при сохраненных дыхательных движениях; смешанное апноэ (СА) — нарушение потока воздуха в ДП в сочетании с периодами наличия и отсутствия дыхательных движений. Матери заполняли специально разработанный исследовательской группой «Дневник наблюдения за пациентом», где отмечали периоды сна, бодрствования и кормления ребенка. В последующем при расшифровке записей монитора специалист ориентировался на записи в «Дневнике». При расшифровке данных мониторинга периоды приема пищи и бодрствования исключали из анализа.

Перед выпиской из стационара родители детей заполняли Краткую скрининговую анкету для новорожденных с проблемами сна, разработанную A. Sadeh [20] (разрешение автора на применение данной анкеты получено) и используемую в качестве скрининга нарушений сна у детей.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ SPSS (версия 16,0). Были вычислены показатели описательной статистики при помощи непараметрических методов, используемых для работы с выборками, не соответствующими нормальному распределению: медиана (Ме), минимум (min), максимум (max). Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Сравнение категориальных переменных проводили с применением частотного анализа (хи-квадрат χ2), сравнение количественных переменных при помощи критериев Манна – Уитни, Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Обследован 31 ребенок, страдающий БЛД (легкое течение диагностировано у 9 детей, средней степени тяжести — у 12 детей, среднетяжелое течение — у 10 детей), и 9 детей без БЛД. Тридцать (97 %) детей, заболевших БЛД, и 3 детей без БЛД находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в раннем неонатальном периоде в связи с синдромом дыхательных расстройств (СДР) и внутриутробной пневмонией. У 4 детей со средней и у 7 детей со среднетяжелой формой БЛД диагностирована ЛГ по данным эхокардиографии (систолическое давление в легочной артерии составило ≥ 35 мм рт. ст. и среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст. [4]). Эта группа детей характеризовалась меньшим гестационным возрастом (р = 0,02), более длительными периодами ИВЛ (р < 0,001) и кислородной поддержки (р < 0,05) по сравнению с детьми без БЛД и с БЛД, не осложненной ЛГ. Мы не получили различий в значениях индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) между этими группами (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинические и респираторные данные в зависимости от наличия бронхолегочной дисплазии и легочной гипертензии

Параметры Me (min-max)

Без БЛД (n = 9)

БЛД (n = 20)

БЛД + ЛГ (n = 11)

p

Гестационный возраст, нед.

29 (27–31)

28 (24–31)

26 (23–29)

0,02

Масса тела при рождении, г

995 (790–1680)

980 (590–1370)

758 (530–1300)

0,1

Длительность ИВЛ, сут

0 (0–1)

2,5 (0–33)

10 (0–50)

< 0,001

О2-зависимость, сут

2 (0–35)

45 (28–70)

84 (40–154)

< 0,05

ИАГ*, событий/ч

5,2 (0–22,2)

9,7 (0–38,6)

9,9 (4,4–28)

0,3

ИАГ* — индекс апноэ/гипопноэ; БДЛ — бронхолегочная дисплазия; ЛГ — легочная гипертензия; ИВЛ — искусственная вентиляция легких

 

В то же время группа детей с БЛД, осложненной ЛГ, характеризовалась более низким уровнем средней SpO2 (93,6 (89,0–97,0)%) по сравнению с детьми с БЛД, не осложненной ЛГ (97,1 (90,5–99,0)%), и без БЛД (97,4 (92,0–99,0)%) (p = 0,003) (рис. 1) и более высоким десатурационным индексом (48,1 (19,0–134,0)/ч, 32,0 (1,0–117,0)/ч, 25,5 (2,0–77,0)/ч соответственно, р = 0,025) (рис. 2).

 

Рис. 1. Средняя сатурация кислорода у детей в группах в зависимости от наличия бронхолегочной дисплазии и легочной гипертензии (р = 0,003)

 

Рис. 2. Десатурационный индекс у детей в группах в зависимости от наличия бронхолегочной дисплазии и легочной гипертензии (р = 0,025)

 

Для недоношенных детей, страдающих БЛД, в первые месяцы жизни оптимальной сатурацией кислорода принято считать 92–96 % [10]. Для детей с БЛД, осложненной ЛГ, значение этого показателя составляет ≥ 95 % [21]. В нашем исследовании средняя сатурация кислорода была ≥ 92 % у всех детей, за исключением трех пациентов с тяжелой формой БЛД, осложнившейся ЛГ (89,0; 91,0; 91,3 %). Лишь у троих пациентов с ЛГ SpO2 находилась в рекомендуемом для этой группы диапазоне.

Необходимо отметить, что основной проблемой инструментальных исследований дыхания во сне у детей раннего возраста является отсутствие нормативных показателей и единственные опубликованные критерии для расшифровки и оценки записей мониторирования — это критерии Американской академии медицины сна, которые разработаны для детей вне зависимости от возраста [7]. В то же время эти критерии имеют ряд ограничений, их применение у детей младше года затруднено и, как нам представляется, не совсем приемлемо [19].

Апноэ недоношенных клинически определяется как прекращение дыхания в течение 20 с и более или прекращение дыхания продолжительностью 10 с и более, сопровождающееся брадикардией (< 100 уд/мин) и десатурацией [3]. У недоношенных детей до 36 недель ПМВ закономерно выявление апноэ, более того, центральные апноэ могут также определяться у детей первого года жизни. Патологией является наличие апноэ обструктивного генеза.

Мы проанализировали частоту встречаемости апноэ разных типов у детей (рис. 3). Апноэ центрального генеза отмечалось у детей всех групп, при этом эпизоды продолжительностью более 10 с были зарегистрированы лишь у трех пациентов с БЛД, не осложненной ЛГ, и у двух пациентов с БЛД и ЛГ. Обструктивное апноэ диагностировано во всех группах детей. У 3 детей без БЛД индекс ОА составил 0,6 в час, что значительно меньше диагностического значения, которое равно 1 и более. В то же время у 6 детей с БЛД, осложненной ЛГ, индекс ОА составил 3,45 в час. Таким образом, ОА чаще встречалось у детей с БЛД, осложненной ЛГ.

 

Рис. 3. Структура апноэ у исследуемых групп (р < 0,05)

 

В группе детей с БЛД, осложненной ЛГ, эпизоды апноэ обструктивного генеза продолжительностью более 10 с встречались чаще, чем в других исследуемых группах (рис. 4).

 

Рис. 4. Встречаемость обструктивного апноэ > 10 с у детей исследуемых групп (χ² = 6,0; р = 0,05)

 

На момент выписки из стационара применение Краткой скрининговой анкеты для новорожденных с проблемами сна позволило установить, что продолжительность ночного сна у детей (независимо от наличия/отсутствия диагноза БЛД) составила 6–10 часов и родители не считали сон ребенка проблемой. Следует отметить, что заполнение анкеты проходило в условиях стационара, где матери в любое время могли получить квалифицированную медицинскую помощь и недооценить выраженность нарушения сна у ребенка. В настоящее время продолжается анкетирование родителей детей, принимающих участие в исследовании, в домашних условиях.

Выводы

  1. У недоношенных детей, страдающих БЛД, осложненной ЛГ, отмечались более значимое снижение SpO2, высокое значение десатурационного индекса и тенденция к увеличению частоты продолжительных респираторных пауз обструктивного генеза по сравнению с детьми с БЛД, не осложненной ЛГ, и без БЛД. Не получено разницы по ИАГ между группами с применением критериев Американской академии медицины сна, разработанных для детей (редакции 2012 г.).
  2. Применение критериев Американской академии медицины сна ограничено у детей первого года жизни, родившихся недоношенными, поэтому необходимы дальнейшие масштабные исследования с целью разработки оптимальных критериев для этой возрастной группы.
  3. Нами была получена более частая встречаемость ОА у детей с БЛД, осложненной ЛГ. Предстоит выяснить причинно-следственные связи между ОА и наличием ЛГ у детей на широких группах.
  4. При применении Краткой скрининговой анкеты для новорожденных с проблемами сна не было выявлено проблем, связанных со сном, у исследуемых групп детей, что, скорее всего, обусловлено пребыванием детей в стационаре под наблюдением медицинского персонала и малой выборкой, в связи с этим необходимо исследование детей, находящихся в домашних условиях.
×

Об авторах

Анна Юрьевна Соломаха

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anka.solomaha@yandex.ru

педиатр, аспирант, кафедра детских болезней

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Александровна Петрова

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: natalja5@yandex.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра детских болезней, заведующая НИЛ физиологии и патологии новорожденных

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Олегович Иванов

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: doivanov@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, и. о. ректора

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Владимирович Свиряев

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; ФГБУН «ИЭФБ им. И.М. Сеченова» РАН

Email: yusvyr@yandex.ru

д-р мед. наук, кардиолог, руководитель группы по сомнологии НИО артериальной гипертензии

Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор.Ру. – 2009. – № 1. – С. 7–13. [Geppe NA, Rozinova NN, Volkov IK, et al. New classification of bronchopulmonary diseases in children. Doctor.ru. 2009;(1):7-13. (In Russ.)]
  2. Петрова Н.А. Особенности регуляции дыхания у новорожденных детей с формирующейся хронической бронхолегочной патологией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2010. [Petrova NA. The regulation of respiration in newborns with developing chronic bronchopulmonary pathology. [dissertation] Saint Petersburg; 2010. (In Russ.)]
  3. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. Т. 1. – М., 2004. [Shabalov NP. Neonatology: tutorial. Book 1. Moscow; 2004. (In Russ.)]
  4. Abman SH, Hansmann G, Archer SL, et al. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015;132(21):2037-2099. doi: 10.1161/CIR.0000000000000329.
  5. Ali Z, Schmidt P, Dodd J, Jeppesen DL. Predictors of bronchopulmonary dysplasia and pulmonary hypertension in newborn children. Dan Med J. 2013;60(8): A4688.
  6. Ambalavanan N, Mourani P. Pulmonary hypertension in bronchopulmonary dysplasia. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2014;100(3):240-246. doi: 10.1002/bdra.23241.
  7. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012;8(5):597-619. doi: 10.5664/jcsm.2172.
  8. Cotten CM, Oh W, McDonald S, et al. Prolonged hospital stay for extremely premature infants: risk factors, center differences, and the impact of mortality on selecting a best-performing center. J Perinatol. 2005;25(10):650-655. doi: 10.1038/sj.jp.7211369.
  9. Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Childhood Obstructive Sleep Apnea: One or Two Distinct Disease Entities? Sleep Med Clin. 2007;2(3):433-444. doi: 10.1016/j.jsmc.2007.05.004.
  10. Thoracic Society of A, New Z, Fitzgerald DA, et al. Infants with chronic neonatal lung disease: recommendations for the use of home oxygen therapy. Med J Aust. 2008;189(10):578-582.
  11. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med. 1976;27:465-484. doi: 10.1146/annurev.me.27.020176.002341.
  12. Hack M, Friedman H, Fanaroff AA. Outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 1996;98(5):931-937.
  13. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1723-1729. doi: 10.1164/ajrccm.163.7.2011060.
  14. Katz-Salamon M, Gerner EM, Jonsson B, Lagercrantz H. Early motor and mental development in very preterm infants with chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;83(1):F1-6. doi: 10.1136/fn.83.1.F1.
  15. Khemani E, McElhinney DB, Rhein L, et al. Pulmonary artery hypertension in formerly premature infants with bronchopulmonary dysplasia: clinical features and outcomes in the surfactant era. Pediatrics. 2007;120(6):1260-1269. doi: 10.1542/peds.2007-0971.
  16. Kicinski P, Kesiak M, Nowiczewski M, Gulczynska E. Bronchopulmonary dysplasia in very and extremely low birth weight infants - analysis of selected risk factors. Pol Merkur Lekarski. 2017;42(248):71-75.
  17. Majnemer A, Riley P, Shevell M, et al. Severe bronchopulmonary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequelae in preterm survivors. Dev Med Child Neurol. 2007;42(1):53-60. doi: 10.1111/j.1469-8749.2000.tb00025.x.
  18. McEvoy CT, Jain L, Schmidt B, et al. Bronchopulmonary dysplasia: NHLBI Workshop on the Primary Prevention of Chronic Lung Diseases. Ann Am Thorac Soc. 2014;11Suppl 3:S146-153. doi: 10.1513/AnnalsATS.201312-424LD.
  19. Montgomery-Downs HE, Young ME, Ross MA, et al. Sleep-disordered breathing symptoms frequency and growth among prematurely born infants. Sleep Med. 2010;11(3):263-267. doi: 10.1016/j.sleep.2009.06.007.
  20. Sadeh A. A Brief Screening Questionnaire for Infant Sleep Problems: Validation and Findings for an Internet Sample. Pediatrics. 2004;113(6):e570-e577. doi: 10.1542/peds.113.6.e570.
  21. Venkata N, Buhary M, Munyard P. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn (PPHN) – Neonatal Management. Clinical Guideline. Cornwall: Royal Cornwall Hospitals; 2015.
  22. Lakshminrusimha S, Keszler M. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. Neoreviews. 2015;16(12):e680-e692. doi: 10.1542/neo.16-12-e680.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Соломаха А.Ю., Петрова Н.А., Иванов Д.О., Свиряев Ю.В., 2017

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 69634 от 15.03.2021 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах