Том 9, № 5 (2018)

Проблема туберкулеза у детей раннего возраста в Российской Федерации остается актуальной в связи с анатомо-физиологическими особенностями этого периода детства, а также высокой распространенностью данного заболевания среди взрослых. Заболеваемость детей раннего возраста за 2015–2017 гг. в Санкт-Петербурге составила 7,1–5,3 на 100 тысяч населения. Для возрастной группы от 0 до 3 лет характерно то, что туберкулезный процесс часто переходит в стадию заболевания и не останавливается на латентном инфицировании. В наше исследование включены дети раннего возраста, которым диагноз туберкулеза был установлен в 2012–2017 гг. — всего 101 человек. Одна треть заболевших оказалась не вакцинирована БЦЖ, причем 41,9 % из них по причине перинатального контакта по ВИЧ и 22,5 % в связи с перинатальным контактом по ВИЧ + гепатит С. Каждый второй ребенок относился к группе социального риска. Контакт с больным туберкулезом — бактериовыделителем установлен у 64 % детей: лекарственная устойчивость по крайней мере к одному препарату встречалась у 70 %, в том числе у 19 % — множественная лекарственная устойчивость и у 11 % — широкая лекарственная устойчивость. Анализ иммунологической диагностики показал, что на момент выявления заболевания у детей проба Манту в 93 % случаев была положительной, но чаще умеренно выраженной, в то время как проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) была положительной в 92 % случаев, преимущественно гиперергической или выраженной. При объективном обследовании у 79 % пациентов обнаружены симптомы интоксикации различной степени выраженности, у 50 % — микрополиадения, локальные симптомы — только у 13 %. В структуре диагнозов преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов (67 %), генерализованные формы составили 9 %, внелегочные — 1 %. Осложненное течение наблюдалось в 38 % случаев. В результате лечения удалось добиться выздоровления у 98 детей, но было и 3 летальных исхода — все у невакцинированных грудных детей при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Заключение: в настоящее время развитие активного туберкулеза у детей раннего возраста обусловлено увеличением количества не вакцинированных БЦЖ новорожденных — наиболее часто в связи с перинатальным контактом по ВИЧ, а также принадлежностью детей к социальной и эпидемиологической группе риска.

Целью исследования явилось изучение возможностей использования телеметрической интернет-ЭКГ в практике участкового терапевта для уточнения причины развития болевого синдрома и принятия решения о необходимости экстренной госпитализации.

Материалы и методы. Врачами-терапевтами городской поликлиники было зарегистрировано 2022 записи ЭКГ на дому с использованием устройства «Кардиометр» (ЗАО «МИКАРД-ЛАНА», Санкт-Петербург) по поводу нарушений сердечного ритма и с целью дифференциальной диагностики кардиалгий. Решение о госпитализации принималось с учетом автоматического заключения с последующим сопоставлением результатов автоматического и экспертного заключений.

Результаты. Отмечен высокий процент совпадений автоматического и врачебного заключения по нарушениям ритма сердца и проводимости, а также очаговым изменениям ЭКГ. Показано также полное совпадение автоматического и экспертного заключений по стадии и локализации инфаркта миокарда. Использование при посещении врачом больного на дому интернет-ЭКГ позволяет существенно увеличить долю больных инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала болевого приступа, и уменьшить число больных, госпитализированных в поздние сроки (более 24 часов).

Заключение. Комплекс автоматического анализа ЭКГ с автоматической обработкой обеспечивает высокую точность диагностики нарушений сердечного ритма и острых очаговых изменений, что позволяет оперативно решать вопросы об экстренной госпитализации больных с инфарктом миокарда. Целесообразно оснастить подобными устройствами врачей, осуществляющих посещения больных на дому.

Окислительный стресс является одним из маркеров хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета. К природным неферментным антиоксидантам относится липоевая (тиоктовая) кислота, которая также необходима для работы мультиферментных комплексов, катализирующих окислительное декарбоксилирование пирувата, α-кетоглутарата и других α-кетокислот, и, следовательно, играет важную роль в процессе получения энергии в аэробных условиях. Сиаловые кислоты относятся к полифункциональным соединениям, входящим в состав различных углеводсодержащих соединений (собственно гликопротеинов, протеогликанов, ганглиозидов), в том числе белков острой фазы крови.

Целью нашей работы было сравнительное изучение влияния липоевой кислоты на показатели обмена сиалосодержащих соединений плазмы крови крыс при аллоксановом диабете. Исследования проводили на белых беспородных крысах-самцах массой 180–220 г в осенне-зимний период. Животные были разделены на три группы: первая — интактные крысы, у животных второй и третьей групп вызывали инсулинзависимый сахарный диабет однократным подкожным введением аллоксана тетрагидрата. Грызуны третьей группы получали липоевую кислоту внутримышечно. Степень развития окислительного стресса оценивали по содержанию ТБК-активных продуктов в крови. Их показатели сравнивали с концентрациями глюкозы, свободных, олиго- и белоксвязанных сиаловых кислот в крови на 5, 10, 20, 30 и 40-й день эксперимента. Обнаружено, что на фоне введения липоевой (тиоктовой) кислоты экспериментальным животным понижается уровень гликемии, снижается интенсивность процессов окислительного стресса, а также уменьшается содержание свободных и олигосвязанных сиаловых кислот в плазме крови.

Целью нашей работы явилась оценка пропорциональности тела и типа телосложения у мальчиков и юношей высокогорной и среднегорной зон Кыргызстана.

Материалы и методы. Обследовано 555 мальчиков и юношей 12–17 лет, проживающих в разных регионах Кыргызстана, а именно в высокогорье (высота 3325 и 3100 м над уровнем моря) и среднегорье (высота 1050 м над уровнем моря): Алайской долине — 238 человек и антропогенно-техногенной зоне г. Ош — 317 человек. Применен метод антропометрических измерений, состав массы тела рассчитывали по J. Mateigka (1921). Компьютерное соматотипирование проводили по методике Р.Н. Дорохова (1991). Для обследованной группы мальчиков и юношей определены величины коэффициента гетерохронности и индекса гармоничности морфологического развития по методике С.А. Пушкарева (1983).

Результаты. Наибольшее количество обследованных школьников (40–60 %) обеих групп обладают нормостеноидными пропорциями. Дисгармония пропорций тела выражается в его долихоморфизации (астеноидные пропорции), в каждой группе совпадает со сроками окончания пубертатного периода (16 лет) и сохраняется в юношеском возрасте (17 лет), особенно у жителей высокогорья. У школьников микромезосомного (МиМеС) типа высокогорья максимальное увеличение длины тела приходится на начало пубертатного периода (13–14 лет), массы тела — на середину этого периода (14–15 лет). Напротив, у подростков макромезосомного (МаМеС) и мезосомного (МеС) типов начало пубертата знаменуется увеличением массы тела, а рост длины тела отмечен в 16–17 лет. У подростков МиМеС-типа антропогенно-техногенной зоны максимальное увеличение массы тела отмечено в 13–14 лет, а длины тела — в конце пубертатного возраста (16–17 лет). У представителей МаМеС- и МеС-типов этой зоны проживания максимальные прибавки массы тела зафиксированы в середине пубертата (14–15 лет), длины тела у школьников МеС-типа — в 15–16 лет, подростков МаМеС-типа — в 16–17 лет. На основе соматотипирования выявлена гетерохронность процессов роста мальчиков и юношей, имеющих различные соматотипы и проживающих в различных экологических зонах Кыргызстана.

Актуальность. Дефицит витамина D у детей с муковисцидозом (МВ) является серьезной проблемой. Адекватная обес печенность витамином D данных пациентов принципиально важна для нормальной минерализации костной ткани и функционирования многих систем организма.

Цель — изучить эффективность коррекции дефицита витамина D у детей с муковисцидозом в Санкт-Петербурге. Материалы и методы. В исследование были включены 92 ребенка с МВ в возрасте от 0 до 17 лет (49 мальчиков, 43 девочки), которые не принимали препараты витамина D3 на регулярной основе до включения в исследование. Всем детям определяли уровень 25(OH)D в сыворотке крови трижды (0–6–12 мес.). Витамин D3 назначали в дозировках, рекомендованных современными консенсусами. В последующем проводили коррекцию приема дозы холекальциферола, данные о регулярности терапии собирали путем личной беседы с пациентом и/или его родителями. Для оценки костного метаболизма определяли уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы. Всем пациентам проводили антропометрические исследования. Для оценки состояния костной ткани всем пациентам выполняли количественную ультразвуковую денситометрию на дистальном конце лучевой кости. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0. Применяли методы непараметрической статистики (тесты Манна – Уитни и Крускала – Уоллиса, ХИ2ТЕСТ, Фишера, Мак-Немара, тест Вилкоксона и Фридмана), корреляционный анализ Спирмена.

Результаты. При первичном определении у 80 % обследованных выявлено снижение витамина D менее 30 нг/мл. К третьему этапу определения концентрации 25(OH)D3 в крови комплаентными оказались только 66 (71,7 %) пациентов. Практически у всех, кто принимал витамин D в рекомендованных дозах, повысился его уровень в крови. На фоне терапии препаратами витамина D3 в течение 12 месяцев отмечен прирост уровня 25(ОН)D в среднем на 33,7 % в группе комплаентных пациентов. Лучшие показатели прироста имели пациенты младшего возраста с исходно более высокими уровнями 25(ОН)D. Пациентам с менее выраженным дефицитом 25(ОН)D требовался прием пропорционально меньших доз для достижения необходимого результата.

Выводы. Выявлены различия в достижении нормального уровня 25(OH)D, связанные с возрастом и исходной концентрацией 25(OH)D.

Анализ состояния репродуктивного потенциала позволяет акушерско-гинекологической и педиатрической службам прогнозировать демографическую ситуацию, состояние здоровья будущих беременных, рожениц, родильниц и рожденных детей. Медико-социальные аспекты беременности, родов и послеродового периода у подростков остаются предметом для дискуссий. В статье представлен комплексный анализ факторов, влияющих на репродуктивный потенциал. Выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних. Установлена необходимость соблюдения определенных принципов и междисциплинарного подхода при ведении беременности, родов у несовершеннолетних. Рассмотрены вопросы профилактики непланируемых беременностей, в том числе повторных, инфекций, передающихся половым путем (от воздержания до надежных и доступных методов контрацепции). Продемонстрирована необходимость комплексного подхода и совместной работы акушера-гинеколога, психолога, социального работника и юриста при ведении беременности у несовершеннолетних. Комплексный подход должен включать: репродуктивное просвещение с формированием ответственного отношения к здоровью с целью профилактики непланируемых беременностей; ведение беременности, родов и послеродового периода с учетом возрастных особенностей, соблюдения определенных принципов и междисциплинарного подхода; комплекс социальных мер для поддержки несовершеннолетних от момента репродуктивного выбора до воспитания ребенка несовершеннолетней.

Эритродермия — сравнительно малоизученное угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузной гиперемией и шелушением всего кожного покрова. Среди причин эритродермии выделяют прогрессирование хронических дерматозов, рефрактерных к проводимой терапии, прием лекарственных препаратов или неадекватное местное лечение дерматозов. Кроме того, она может являться симптомом и/или признаком системных заболеваний (лимфома, лейкемия, опухоли легких, кишечника и яичников). Большинство описанных в литературе случаев эритродермии были индуцированы приемом различных видов лекарственных средств и биологически активных добавок. Высокая летальность данной категории больных связана как с основным заболеванием, послужившим причиной развития эритродермии, так и с характером возникающих метаболических расстройств. Эритродермия представляет собой одно из самых тяжелых состояний, угрожающих жизни больного, требующих особых подходов в диагностике и скорейшем начале лечения. При постановке диагноза и определении форм эритродермии одним из определяющих факторов выступает клинический осмотр и клинико-патологическая корреляция. Пациенты с заболеваниями пищеварительного тракта имеют высокий риск развития побочных эффектов от приема лекарственных препаратов и проведения инструментальных методов исследования. Одним из скрининговых методов исследования является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Приводим описание первого в своей практике случая больного эритродермией, возникшей после ФГДС-исследования. Также в статье обсуждены вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики эритродермии на основании клинической картины и гистологических признаков.

В настоящей статье представлен сложный случай из нашей практики, когда пациентка с неясным диагнозом долгое время лечилась от заболевания органов дыхания, в дальнейшем у нее сформировался токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), имевший нетипичное начало, осложнения которого стали непосредственной причиной смерти. Токсический эпидермальный некролиз — это острое, тяжелое, угрожающее жизни заболевание, которое характеризуется распространенным буллезным поражением кожи и слизистых оболочек, его особенность заключается в появлении тонкостенных, легко разрывающихся пузырей, на месте которых образуются обширные некротические поля, напоминающие тяжелые ожоги 2–3-й степеней, в сочетании с тяжелой интоксикацией и нарушениями функций всех органов. Развитие болезни чаще всего связано с приемом медикаментов, возможно, обладающих эпидермотропизмом. Приведены сведения, отражающие современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику синдрома Лайелла, также представлена морфологическая картина заболевания. На конкретном примере из практики анализируются объективные причины, которые привели к запоздалой диагностике эпидермального некролиза, развитию сепсиса и полиорганной недостаточности. Представлены сведения, имеющие значение для практики производства судебно-медицинских экспертиз, которые позволяют формулировать объективные и научно обоснованные выводы о наличии причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти больной.

В статье обсуждается целесообразность использования в современных условиях мультидисциплинарного подхода к диагностике детского аутизма и детской шизофрении, дифференциации данных нозологий. Статья построена на анализе случая длительного клинического наблюдения за формированием специфического дефекта у больного с ранним и тяжелым началом эндогенного заболевания, приведшего к нарушению развития. В динамике представлены дифференциально-диагностические данные, характеризующие различия между детским аутизмом и шизофренией. Освещены подробные анамнестические и катамнестические сведения, собранные на протяжении более восьми лет, данные патопсихологических маркеров детского аутизма и детской шизофрении. Затронуты вопросы медицинской, психолого-педагогической и социальной помощи ребенку с коммуникативными и когнитивными расстройствами шизофренического круга. Показаны варианты искаженного дизонтогенеза, которые различны и специфичны для детского аутизма и детской шизофрении. Рассмотрена специфика формирования психического дефекта (когнитивного, эмоционально-волевого) на разных возрастных этапах с последующим формированием дефицитарности личности, особенности социализации и дезадаптации, нарастающей с течением болезни. Подчеркивается необходимость динамического комплексного наблюдения за пациентами на фоне медикаментозной и психолого-педагогической коррекции. Отмечается важность клинических и параклинических методов обследования, позволяющих поставить правильный диагноз и решить вопросы своевременного назначения адекватного лечения, реабилитации и социально-трудовой экспертизы в дальнейшем.