Diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with acute cerebrovascular accident

Mikhail P. Korolev; Королев Михаил Павлович; Yuriy A. Spesivtsev; Спесивцев Юрий Александрович; Leonid E. Fedotov; Федотов Леонид Евгеньевич; Aleksey V. Klimov; Климов Алексей Владимирович; Igor S. Terekhov; Терехов Игорь Сергеевич; Anatoliy N. Kondratyev; Кондратьев Анатолий Николаевич; Bahodir B. Daliev; Далиев Баходир Бахтиерович; Shokhrukh Kh. Doniyarov; Донияров Шохрух Халимжонович

doi:10.17816/PED10543-50

Diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with acute cerebrovascular accident

Authors: Korolev M.P.¹, Spesivtsev Y.A.¹, Fedotov L.E.¹, Klimov A.V.¹, Terekhov I.S.², Kondratyev A.N.², Daliev B.B.³, Doniyarov S.K.⁴
Affiliations:
1. St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2. Russian Polenov Research Neurosurgical Institute
3. SM-Clinic
4. St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Issue: Vol 10, No 5 (2019)
Pages: 43-50
Section: Original studies
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/19155
DOI: https://doi.org/10.17816/PED10543-50
ID: 19155

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Bleeding from the upper gastrointestinal tract is one of the most dangerous complications in patients with acute CVA (ischemic and/or hemorrhagic type). The combination of these conditions requires special attention in the diagnosis and choice of treatment methods. Central Nervous System pathology makes diagnosis, choosing methods of treatment and the use of drug more complicated to surgeons in the postoperative period. With onset of hemorrhage, antithrombotic treatment should be canceled, that can negatively affect the results of treatment of patients with ischemic type of cerebral vascular accident. The use of anti-ulcer drugs, namely proton pump inhibitors, may increase the risk of hospital-acquired pneumonia, Clostridium difficile infections, and cardiovascular diseases. These factors force us to consider issues related to diagnosis and treatment plans in this group of patients. The most promising direction in the treatment of patients with ischemic or hemorrhagic stroke in combination with gastroduodenal bleeding is the identification of risk factors for upper gastrointestinal bleeding, early endoscopic diagnosis and treatment, performing preventive treatment. The article presents a brief review of domestic and foreign literature, some issues of etiology and pathogenesis of gastroduodenal bleeding in patients with cancer, the results of our own research, capabilities of modern endoscopy in the diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding in this group of patients. The algorithm of management of patients with a combination of bleeding from the upper gastrointestinal tract and CNS pathologies.

Keywords

gastroduodenal bleeding, stroke, endoscopy, endoscopic hemostasis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Гастродуоденальные кровотечения занимают особое место среди ургентной хирургической патологии и встречаются с частотой 40–150 случаев на 100 000 населения. Наиболее распространенным источником геморрагий является неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8]. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — одна из ведущих патологий центральной нервной системы (ЦНС) [3]. Госпитализированные пациенты с ОНМК имеют высокий риск различных медицинских осложнений, которые увеличивают летальность [1]. Гастродуоденальные кровотечения встречаются от 0,1 до 30 % среди данной группы больных [10]. Сочетание вышеуказанных патологий отрицательно влияет на тяжесть состояния больного и результаты лечения, летальность у этих больных составляет около 50 % [14]. Наличие патологического очага в головном мозгу, тяжесть состояния больных, речевые нарушения и снижение уровня сознания усложняет процесс диагностики кровотечений из верхних отделов ЖКТ. При массивном кровотечении гемодинамическая нестабильность дополнительно усугубляет нарушение мозгового кровообращения и приводит к летальному исходу.

Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) и антагонистов Н₂-гистаминовых рецепторов эффективны в профилактике гастродуоденальных кровотечений. Неблагоприятное влияние Helicobacter pylori уменьшается за счет эрадикационной терапии [6, 9, 17]. Н₂-антигистаминные препараты уменьшают риск развития кровотечений у больных, получающих антикоагулянтную терапию [12, 13]. Однако рутинное применение антагонистов Н₂-гистаминовых рецепторов может вызывать энцефалопатию, взаимодействовать с антиконвульсивными препаратами и ассоциироваться с повышением нозокомиальной пневмонии [18].

В имеющейся литературе особенности гастродуоденальных кровотечений, вопросы профилактики и лечения данного состояния при ОНМК недостаточно освещены.

Целью исследования является изучение особенностей гастродуоденальных кровотечений на фоне ОНМК и оценка результатов лечения данной категории больных с применением медикаментозной терапии и эндоскопических методов гемостаза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты обследования 105 больных с диагнозом ОНМК и гастродуоденальными кровотечениями на базе кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии ФГБОУ ВО СПбГПМУ, в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» в период с 2013 по 2018 г. Из них у 47 пациентов диагностировано ОНМК по геморрагическому типу и у 58 — ОНМК по ишемическому типу. В период проведения исследования в клинике получали лечение 7483 пациента с диагнозом ОНМК по ишемическому типу и 1919 ОНМК по геморрагическому типу. Всего наблюдались 9402 пациента с ОНМК, и среди них у 105 больных диагностировано кровотечение из верхних отделов ЖКТ, что составляет 1,1 % от общей группы. Для диагностики использовали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторных исследований, компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Выполнялись клинический и биохимический анализ крови, определение свертываемости крови по Ли-Уайту, развернутый анализ мочи. Для оценки сопутствующей патологии применен индекс коморбидности Charlson [2]. Из исследования исключены больные без признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ, пациенты с доброкачественными и злокачественными образованиями верхних отделов ЖКТ.

ОНМК диагностировано на основании внезапно возникшего, неконвульсивного очагового неврологического дефицита. Ишемический инсульт был установлен с помощью дополнительных методов обследования, включая компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию. Геморрагический инсульт подтвержден на основании очагового неврологического дефицита и выявления геморрагического очага по данным компьютерной томографии. Объем гематомы рассчитан применением формулы АВС/2, где А означает наибольший диаметр длинной оси гематомы, В — диаметр перпендикулярный к А, С — приблизительное число осевых срезов кровоизлияния, умноженное на толщину срезов [1].

Степень нарушения сознания больных оценивалась по шкале комы Глазго (ШКГ) — значения были <15 баллов. Сепсис диагностирован на основании наличия двух и более признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО): температура тела >38 °C или <36 °C; частота сердечных сокращений >90 уд./мин; частота дыхательный движений >20 раз/мин; количество лейкоцитов в периферической крови >12 · 10⁹ или <4 · 10⁹ или более 10 % юных форм белых форменных элементов. Диагноз сепсис устанавливался согласно согласительным конференциям (Sepsis III). Дисфагия диагностировалась специалистом логопедом-афазиологом путем проведения теста оценки глотания с продуктами различной плотности и объема.

Признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ считали: выделение по назогастральному зонду отделяемого по типу «кофейной гущи», неизмененной крови, гематомезис, мелена или наличие неизмененной крови в кале [4, 10, 14]. Тяжесть кровотечения оценивалась по клиническим (снижение систолического АД <100 мм рт. ст.) и лабораторным критериям (снижению уровня гемоглобина <10 г/л) [4].

Оценка тяжести кровопотери проводилась на основании клинических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Из лабораторных методов исследования использовали общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму. По показателям гемоглобина, количеству эритроцитов, показателям гематокрита оценивали степень тяжести кровопотери. Критерии лабораторных методов оценки кровопотери приведены в табл. 1.

Таблица 1 / Table 1

Лабораторная оценка степени тяжести кровопотери

Laboratory assessment of blood loss severity

Показатель / Parameter	Степень кровопотери / Degree of blood loss
Показатель / Parameter	легкая / mild	средняя / moderate	тяжелая / severe
Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l	выше 100	80–100	ниже 80
Количество эритроцитов, 10¹²/л / Red blood cell count, 10¹²/l	выше 3,5	2,5–3,5	ниже 2,5
Гематокрит, % / Hematocrit, %	выше 30	25–30	ниже 25
Дефицит ОЦК, % / Circulating blood volume deficiency, %	ниже 20	20–30	выше 30

При выявлении признаков геморрагии всем больным выполнялась ВГДС. Для диагностики гастродуоденальных кровотечений использовались волоконные и цифровые эндоскопы с боковой оптикой. Учитывая особенность патологии пациентов с ОНМК, проведение эндоскопии сопровождалось особенностями. Всем больным ОНМК эндоскопическое исследование проведено в специально оборудованной эндоскопической операционной, в сопровождении эндоскописта, анестезиолога, невролога и хирурга. Для оценки активности кровотечений выполнена стратификация геморрагий по J.F. Forrest et al. [7]. Эндоскопические признаки кровотечения следующие:

струйное кровотечение или подтекание крови (артериальное или венозное);
наличие сгустка или тромба в дне язвы;
видимый тромбированный сосуд в дне язвы;
имбибиция краев и дна язвенного дефекта гемосидерином;
наличие гематомы в области язвенного дефекта;
наличие неизмененной крови или «кофейной гущи» в просвете желудка.

При выявлении активного кровотечения применялись эндоскопические методы гемостаза. В исследовании использовали инъекционный метод, эндоскопическое клипирование, диатермокоагуляцию, аргоно-плазменную коагуляцию. В каждом конкретном случае выбор метода гемостаза зависел от характера кровотечения и наличия технических возможностей.

Для лече ния больных применялись методы эндоскопического гемостаза, медикаментозная терапия. Объем циркулирующей крови (ОЦК), реологические и коагуляционные свойства крови, коллоидно-осмотическое давление компенсированы с помощью инфузионно-трансфузионной терапии. ОЦК восполнено внутривенным введением кристаллоидных, коллоидных растворов и компонентов крови. Медикаментозная противоязвенная терапия проводилась препаратами из группы ИПП, антагонистами Н₂-гистаминорецепторов и антацидными средствами в терапевтических дозах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам нашего исследования, кровотечения из верхних отделов ЖКТ наблюдались у 58 из 7483 больных (0,77 %) с диагнозом ОНМК по ишемическому типу. Средний возраст пациентов с ишемическим инсультом и кровотечением из верхних отделов ЖКТ составил ±68,5 лет. 55 % пациентов были женского пола, 45 % — мужского пола. Тяжесть состояния больных оценена по ШКГ и составила: у 20,7 % больных <6 баллов, у 12 % пациентов — 6–12 баллов, у 67,3 % пациентов >12 баллов. Нарушение сознания и дисфагия наблюдались у 19 (32,3 %) из 58 больных. Сепсис диагностирован в 18 (31 %) случаях из 58 пациентов. У 25,9 % больных диагностирован сахарный диабет 2-го типа. В процессе лечения 13 (22,4 %) пациентам выполнена гемотрансфузия согласно регламентирующим документам.

В группе с ишемическим инсультом признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ у 18 больных выявлены в течение 48 ч, у 8 пациентов — в течение 3–5 дней, у 32 больных — после 5 сут от момента установления диагноза ОНМК по ишемическому типу.

В группе больных с геморрагическим инсультом гастродуоденальные кровотечения наблюдались у 47 из 1919 пациентов (2,45 %). Средний возраст пациентов в данной группе ±65 лет. 36 % из них были женского пола, 64 % — мужского. Тяжесть состояния больных по ШКГ: у 42,6 % больных <6 баллов, у 12,8 % пациентов — 6–12 баллов, у 44,6 % пациентов >12 баллов. В целом, нарушение сознания наблюдалось у 32 из 47 больных (68 %). Дисфагия диагностирована у 20 из 47 пациентов (42,7 %). Сахарный диабет 2-го типа наблюдался у 6,4 % больных. У 21 (45 %) пациента объем гематомы был >30 мл, у 26 (55 %) больных — <30 мл. Сепсис установлен у 17 (36,2 %) пациентов в группе больных геморрагическим инсультом. Гемотрансфузия выполнена 17 (36 %) больным.

Среди 47 больных с геморрагическим инсультом признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ выявлены в течение 48 ч у 12 пациентов, у 9 больных — в промежутке 3–5 дней и у 26 пациентов признаки кровотечения диагностированы позже, чем на 5 сутки.

Стратификация кровотечений отражена в табл. 2.

Таблица 2 / Table 2

Распределение язвенных кровотечений по классификации J. Forrest в группах больных

The distribution of ulcer bleeding by J. Forrest classification in groups of patients

Параметры / Parameters	Пациенты с ишемическим инсультом (n = 58) первая группа (%) / Patients with ischemic stroke (n = 58) first group (%)	Пациенты с геморрагическим инсультом (n = 47) вторая группа (%) / Patients with hemorrhagic stroke (n = 47) second group (%)
Forrest Ia	6 (10,3)	5 (10,6)
Forrest Ib	5 (8,6)	6 (12,8)
Forrest IIa	5 (8,6)	7 (14,9)
Forrest IIb	4 (6,9)	4 (8,5)
Forrest IIc	34 (58,7)	18 (38,4)
Forrest III	3 (5,2)	2 (4,2)
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода / Esophageal variceal bleeding	1 (1,7)	1 (2,1)
Синдром Мэллори – Вейса / Mallori–Weiss syndrome	0	4 (8,5)
Всего / Total	58 (100)	47 (100)

При анализе результатов ВЭГДС, в первой группе у 18 из 58 больных источником кровотечения являлись хронические язвы желудка и ДПК, что не исключает влияния на возникновение ОНМК, в результате уменьшения ОЦК и дестабилизации гемодинамики. Во второй группе хронические язвы верхних отделов ЖКТ являлись источником кровотечения у 3 из 47 пациентов. Также, в первой группе чаще диагностированы эрозивные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, чем у больных геморрагическим инсультом (58,6 против 38,3 %). Характеристика источников кровотечения представлена в табл. 3.

Таблица 3 / Table 3

Характеристика источников кровотечения по данным ВЭГДС

Characteristics of bleeding sources according to endoscopy

Параметры / Parameters	Пациенты с ишемическим инсультом (n = 58) первая группа (%) / Patients with ischemic stroke (n = 58) first group (%)	Пациенты с геморрагическим инсультом (n = 47) вторая группа (%) / Patients with hemorrhagic stroke (n = 47) second group (%)
Некротический эзофагит / Necrotic esophagitis	3/58 (5,2)	2/47 (4,3)
Варикозно-расширенные вены пищевода / Esophageal variceal bleeding	1/58 (1,7)	1/47 (2,1)
Хроническая язва желудка / Chronic gastric ulcer	12/58 (20,7)	2/47 (4,3)
Острая язва желудка / Acute gastric ulcer	10/58 (17,2)	9/47 (19,1)
Геморрагический гастрит / Hemorrhagic gastritis	15/58 (25,9)	13/47 (27,7)
Синдром Мэллори – Вейса / Mallori–Weiss syndrome	0/58 (0)	4/47 (8,5)
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки / Chronic duodenal ulcer	6/58 (10,3)	1/47 (2,1)
Острая язва двенадцатиперстной кишки / Acute duodenal ulcer	11/58 (19)	10/47 (21,3)
Геморрагический дуоденит / Hemorrhagic duodenitis	0/58 (0)	5/47 (10,6)
Всего / Total	58/58 (100)	47/47 (100)
Примечание. В числителе количество положительных пациентов; в знаменателе — общее количество больных. Note. Numerator is the number of positive patients; denominator is the total number of patients.

В обеих группах при выявлении активного кровотечения из верхних отделов ЖКТ для достижения гемостаза применяли комбинированный метод лечения, включающий в себя комбинацию эндоскопического метода остановки кровотечения и медикаментозную терапию. Из эндоскопических методов гемостаза применялась электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, обкалывание растворами гемостатических (раствор эпинефрина в соотношении 1 : 10 000) или пленкообразующих препаратов, клипирование в комбинации или в виде монотерапии. Во всех случаях достигнут гемостаз. Всем больным в послеоперационном периоде проводилось консервативное лечение, включающее в себя ингибиторы протонной помпы, антагонисты Н₂-рецепторов, антацидные препараты.

У пациентов с ОНМК по ишемическому типу и гастродуоденальными кровотечениями эндоскопический гемостаз применен в 17 случаях из 58. Метод гемостаза выбран в зависимости от источника кровотечения. Аргоно-плазменная коагуляция применена у 5 больных из 17, у 2 пациентов гемостаз достигнут методом клипирования, инъекционный метод гемостаза применен у 2 больных и у 2 пациентов выполнено орошение гемостатическими препаратами, у 6 пациентов выполнен комбинированный гемостаз. У больного с кровотечением из ВРВП для достижения гемостаза применено эндоскопическое лигирование. Рецидив кровотечения наблюдался у 4 из 58 больных (6,9 %). Всем пациентам с рецидивом кровотечения выполнена комбинация методов эндоскопического гемостаза: клипирование и АПК. У больных с рецидивом кровотечения наблюдалась дисфагия и присоединение в процессе лечения пневмонии. У всех больных дисфагия имела нейрогенное происхождение. Летальность в первой группе составляла 43 % (25 из 58). Причиной летальных исходов являлась декомпенсация соматической патологии и ухудшение неврологического статуса.

В группе больных ОНМК по геморрагическому типу эндоскопический гемостаз применен у 18 из 47 пациентов. Для достижения гемостаза у 4 пациента применен инъекционный метод (раствор эпинефрина 1 : 10 000), 2 больным выполнена АПК, у 6 больных для остановки геморрагии применялось эндоскопическое клипирование источника кровотечения, у 6 пациентов выполнен комбинированный метод эндоскопического гемостаза, состоящий из методов инъекционной остановки кровотечения, клипирования и аргоно-плазменной коагуляции. Рецидив геморрагии наблюдался у 7 из 47 пациентов в данной группе (14,9 %). При анализе первичного протокола лечения всем больным с рецидивом кровотечения гемостаз выполнен применением монотерапии. Для достижения гемостаза повторно, в 2 случаях, применялся комбинированный вариант, состоящий из инъекционного, АПК и эндоскопического клипирования. У 3 пациентов с рецидивом кровотечения из острых язв выполнен инъекционный гемостаз с применением АПК. Во всех случаях достигнут гемостаз. Летальность в данной группе составляла 53 % (25 из 47 пациентов). Причиной летальных исходов являлась декомпенсация сопутствующей патологии и неврологического статуса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов с ОНМК по ишемическому типу встречались с частотой 0,77 % (у 58 из 7483). При анализе данных источником кровотечения в 31 % случаев (18 из 58) являлась хроническая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Гастродуоденальные кровотечения у больных ишемическим инсультом наблюдались частотой от 0,1 до 7,8 % [10, 19]. У 8,9 % этих пациентов в анамнезе был эпизод желудочно-кишечного кровотечения. При эндоскопическом исследовании в 74 % случаев источником кровотечения являлась пептическая язва верхних отделов ЖКТ [17]. В другом исследовании, по данным канадских авторов, желудочно-кишечное кровотечение у больных ишемическим инсультом наблюдалось в 1,5 % случаев [15]. По данным японских авторов, у 72 % больных источник геморрагии был неязвенной этиологии. Авторы сообщают о равномерном распределении источников кровотечения между верхними и нижними отделами ЖКТ [16].

В другом исследовании авторы пришли к выводу, что язвенная болезнь в анамнезе повышает риск гастродуоденальных кровотечений. Желудочно-кишечные кровотечения могут развиваться у больных язвенной болезнью в анамнезе, несмотря на применение препаратов, подавляющих кислотность желудка. Напротив, использование антитромботических агентов или НПВП не было связано с увеличением частоты желудочно-кишечных кровотечений, что противоречит предыдущим результатам [19].

В нашем исследовании геморрагия из верхних отделов ЖКТ у пациентов с ОНМК по геморрагическому типу выявлена с частотой 2,45 % (у 47 из 1919). По данным авторов, гастродуоденальные кровотечения наблюдались у 26,7 % пациентов [11]. Источником кровотечения в данной группе чаще являлись острые повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Гастродуоденальные кровотечения отрицательно влияли на результаты лечения, исход функционального восстановления и показатели летальности [4, 15]. Гастродуоденальные кровотечения приводят к гемодинамической недостаточности, а также к изменению тактики лечения ОНМК, в прекращении антитромботического лечения, и способствует протромботическому состоянию [5, 16]. В исследовании замечены более плохие клинические результаты лечения у больных гастродуоденальными кровотечениями, независимо, требовалось им переливание компонентов крови для коррекции постгеморрагической анемии или нет. Указать гемодинамические нарушения как причину плохого клинического исхода невозможно, так как, прекращение антитромботической терапии может привести к отрицательному неврологическому результату или ухудшению функционального восстановления. Необходимо дальнейшее исследование, чтобы выяснить механизмы их ассоциации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Источником кровотечения у больных ОНМК по ишемическому типу является хроническая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки. В группе пациентов с ОНМК по геморрагическому типу источником геморрагии являются острые эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

У больных с ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ эндоскопический гемостаз является методом выбора. Предпочтение следует отдавать комбинированным методам эндоскопического гемостаза. После эндоскопии и эндоскопического гемостаза всем больным показано проведение медикаментозной противоязвенной терапии. При разработке алгоритма действия бригады состоящей из хирурга, невролога, эндоскописта, реаниматолога и терапевта можно улучшить результаты лечения данной группы больных.

Гастродуоденальные кровотечения не являлись причиной летальных исходов. У всех больных после кровотечения наблюдалось ухудшение неврологического статуса. Во многих случаях гастродуоденальные кровотечения являлись проявлением терминальных стадий соматических и сопутствующих патологий.

About the authors

Mikhail P. Korolev

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: korolevmp@yandex.ru

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of General Surgery with a Course of Endoscopy

Russian Federation, St. Petersburg