Nursing and rehabilitation of very preterm infants: current state of the problem

Full Text

Сохранение здоровья детского населения является приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации (РФ). В последние годы возросла актуальность проблемы недоношенности. Это связано в первую очередь с внедрением в нашей стране новых критериев живорожденности, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Согласно Приказу Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» критерием рождения установлен срок беременности 22 недели и более; масса тела ребенка при рождении 500 граммов и более (или менее 500 граммов при многоплодных родах); длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна) 1. Согласно рекомендациям ВОЗ ребенок, рожденный при сроках гестации от 22 до 27 недель и имеющий массу тела до 1000 граммов, входит в группу новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), а согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ-10) относится к крайне незрелым детям (код Р07.0); рожденные от 28 до 32 недель с массой до 1500 граммов - в группу новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ), рожденные от 33 до 37 недель с массой тела до 2000 граммов - новорожденные с низкой массой тела (НМТ). Преждевременные роды являются серьезным акушерским осложнением, связанным с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Частота рождения глубоконедоношенных (ГНД) детей в разных странах и регионах РФ не всегда совпадает и составляет в среднем от 0,7 до 2 %, однако именно эта категория детей определяет более 45 % случаев смерти в перинатальном периоде [1, 3, 5]. Согласно статистическим данным МЗ РФ в 2015 г. в России доля детей с ЭНМТ составила 0,34 %, с ОНМТ - 0,66 % от числа детей, родившихся живыми [22]. Для преждевременных родов характерна многофакторность причин [30, 32, 37], основными из которых в настоящее время считаются: инфекция; экстрагенитальная патология матери, а также осложнения настоящей беременности; тромбофилические состояния; перерастяжение матки при пороках ее развития, при многоплодии и многоводии [37]. Значительной проблемой является высокая частота преждевременных родов вследствие развития внутриутробного инфицирования плода. По мнению ряда авторов, основной причиной прерывания беременности в сроки 22-27 недель является инфекционная патология, при сроке беременности 28-33 недели она составляет 50 % случаев, с 34 недель преждевременные роды обусловлены в основном другими причинами [21]. Колобов А.В. и др. выявили инфицирование последа при ранних преждевременных родах в 100 % случаях, а при преждевременных родах на сроке беременности 28-36 недель - в 97 % при естественном родоразрешении и 92 % - при родоразрешении путем кесарева сечения [15]. Частота преждевременных родов, несмотря на расширяющийся спектр знаний относительно факторов риска и механизмов их развития, совершенствования способов диагностики, профилактики и комплексного лечения беременных, угрожаемых по развитию преждевременных родов, не только остается на высоких цифрах, но и имеет тенденцию к росту во многих странах мира, включая Россию [1, 4]. Внедрение в практику в последнее десятилетие новых высокоэффективных медицинских технологий привело к значительному увеличению выживания детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, несмотря на это, показатели смертности и инвалидизирующих расстройств остаются крайне высокими, достигая максимальных значений у новорожденных с ЭНМТ [17, 28]. Положительная динамика связана преимущественно с повышением выживаемости детей, родившихся после 27 недель гестации, нежели 25-26 недель. Дети со сроком гестации менее 24 недель чаще всего погибают [9]. Выживаемость ГНД детей выше при рождении в стационарах III уровня. Максимальные значения данного показателя наблюдаются в крупных мировых перинатальных центрах с высоким уровнем оказания медицинской помощи. В Японии, по данным S. Kusuda [34], в целом выживает около 90 % детей с массой тела менее 1500 граммов. Выживаемость детей до выписки из стационара в США составляет: при сроке гестации 26 недель и более - 70 %, а при сроке гестации 22-24 недели - 13 % [38]. В Великобритании на сроке гестации 22, 23, 24 и 25 недель выживает соответственно 1, 11, 26 и 44 % детей [7]. В Италии выживаемость новорожденных с ЭНМТ составляет 76 % [35]. Ряд исследований, проведенных в США, были посвящены изучению способности неонатологов правильно прогнозировать жизнеспособность новорожденных в зоне предела жизнеспособности (ЗПЖ) и в соответствии с этим определять целесообразность проведения реанимационных мероприятий в родовой комнате [39]. Наиболее важными критериями явились: жизнеспособность пациента, положительный ответ на первичную реанимацию и качество жизни. Было установлено, что ЗПЖ у новорожденных соответствует весу при рождении 500-600 г и гестационному возрасту 23-24 недели. Вопрос о целесообразности и объеме реанимационных мероприятий у данного контингента должен решаться неонатологами непосредственно в родовой комнате в зависимости от состояния пациентов и их ответа на первичную помощь. Несмотря на приведенные обнадеживающие данные по увеличению выживаемости глубоконедоношенных новорожденных, прогноз относительно показателей здоровья и качества жизни этих детей остается серьезным в связи с возможным развитием поздних осложнений и инвалидизирующих расстройств. Установлено, что перинатальная патология различных систем организма глубоконедоношенного ребенка характеризуется значительной тяжестью, разнообразием и комплексностью нарушений [28]. Основными патологическими состояниями, характерными для ГНД и способными привести к инвалидизации, являются поражение нервной (кровоизлияния в желудочки мозга 3-4-й степени, кистозная перивентрикулярная лейкомаляция), дыхательной систем (синдром дыхательных расстройств, бронхолегочная дисплазия), анализаторного аппарата (ретинопатия 3-4-й степени) и другие состояния (открытый артериальный проток, некротизирующий энтероколит, сепсис, расстройства питания, нарушения обмена веществ) [36, 40]. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) той или иной степени выраженности, по данным И.В. Виноградовой и др. [10], отмечается у 100 % детей малого срока гестации. Поражению нервной системы в структуре патологии новорожденных весом менее 1500 граммов уступают расстройства дыхания, в частности респираторный дистресс-синдром (РДС) и бронхолегочная дисплазия (БЛД), что наиболее характерно для детей с ЭНМТ (РДС - 37,5 %, БЛД - 13,5 %) [20]. БЛД у недоношенных со сроком гестации до 28 недель встречается в 3 раза чаще, чем у детей с гестационным возрастом 29-33 недели [23]. Несмотря на широкое внедрение профилактического использования сурфактанта у детей весом менее 1500 граммов, приведшего к увеличению выживаемости и снижению дальнейших осложнений со стороны бронхолегочной системы, распространенность данной патологии остается достаточно высокой, что связано с увеличением выживаемости детей с крайне низким весом [12, 24, 25]. Ретинопатия недоношенных - тяжелое витреоретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее к грубому нарушению зрительных функций [10]. Частота развития слепоты или тяжелых нарушений зрения среди ГНД зависит от гестационного возраста и составляет 1-2 % при сроке гестации 26-27 недель и 4-8 % при сроке гестации менее 25 недель [33]. Значимое место в структуре заболеваемости и причин смертности детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении занимают инфекционные болезни, в развитии и клиническом течении которых ведущую роль играет состояние иммунной системы. В последние годы появились работы, посвященные изучению механизмов противоинфекционной защиты у ГНД. Интерес к данной проблеме обусловлен высокой уязвимостью таких детей в плане развития различных инфекционно-воспалительных заболеваний (локализованные и генерализованные формы: ранний и поздний неонатальный сепсис, пневмонии, гнойные менингиты, недифференцированные локализованные ВУИ и т. д.), имеющих зачастую неблагоприятный прогноз, и необходимостью поиска путей эффективной профилактики и комплексного лечения данной патологии [20, 29]. Особую проблему представляют госпитальные инфекционные заболевания, частота развития которых в РФ среди детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении широко варьирует (от 20 до 45 %) и находится в обратной зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении [2, 16]. Это обусловлено высокой потребностью глубоконедоношенных детей в инвазивных манипуляциях при лечении и уходе, длительным пребыванием в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также особенностями иммунной системы, связанными с ее незрелостью [14, 26]. Развитие госпитальных инфекций, как правило, значительно ухудшает прогноз для недоношенного ребенка. Основными особенностями иммунитета ГНД, способствующими высокой инфекционной заболеваемости, являются низкие показатели факторов как специфической, так и неспецифической резистентности организма [27]. По данным Б.Г. Чариповой [31], для детей с ЭНМТ характерны лейко- и нейтропения, низкое содержание таких острофазных белков, как лактоферрин, ферритин, гаптоглобин; низкий уровень ИФН-γ на фоне повышенной экспрессии СD95, как показателя готовности к апоптозу, и увеличение концентрации СРБ. У детей, рожденных до 30 недель гестации, отмечаются наименьшие показатели уровня иммуноглобулинов, при этом иммуноглобулины классов А и М практически отсутствуют [11]. С увеличением гестационного возраста отмечена четкая тенденция к повышению концентрации всех фракций иммуноглобулинов [13]. Повышенную склонность детей малого гестационного возраста к инфекционно-воспалительным заболеваниям ряд авторов также связывает с дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов, который к тому же играет не последнюю роль в патогенезе и исходах постгипоксических и деструктивных изменений ткани головного мозга. В работе О.В. Лебедевой и др. [18] установлено, что концентрация в сыворотке крови про- и противовоспалительных цитокинов у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ не зависит от массы тела и гестационного возраста, а связана с характером перинатальных осложнений. В их исследовании увеличение концентраций интерлейкина-10 (ИЛ-10) и рецепторного антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1РА) в сыворотке крови отмечалось у новорожденных с РДС на первой неделе жизни на фоне умеренного повышения интерлейкина-1α (ИЛ-1α). Более высокие показатели ИЛ-1РА и ИЛ-10 на фоне умеренного увеличения концентрации ИЛ-6 без статистически значимого повышения ИЛ-1α в сыворотке крови были характерны для новорожденных с пневмониями (в сравнении с РДС). «Цитокиновый шторм» с неконтролируемой выработкой как про-, так и антивоспалительных цитокинов типичен для генерализованного гнойно-септического процесса. Авторы считают, что прогностически неблагоприятными для ГНД являются высокие уровни ИЛ-10 и ИЛ-1РА и крайне низкие концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови, так как повышенная выработка противовоспалительных цитокинов, поначалу играющих роль естественных ограничителей избыточного воспаления, в дальнейшем может приводить к тяжелой иммуносупрессии и генерализации инфекции [18]. В условиях выраженной незрелости иммунной системы у ГНД в качестве противоинфекционной защиты возрастает роль фило- и онтогенетически более ранних неспецифических факторов защиты, в первую очередь системы интерферона [6, 14]. Однако синтез γ-интерферона у ГНД также значительно снижен, а в сыворотке крови циркулирует значительное количество «раннего» интерферона, который отличается по физико-химическим и биологическим свойствам от интерферонов, синтезируемых клетками взрослого организма: гидрофобностью, сниженными антивирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами [19]. Действие «раннего» интерферона направлено не столько на защиту, сколько на развитие и дифференциацию клеток плода. Уменьшение способности новорожденных к синтезу γ-интерферона способствует нарушению показателей иммунорегуляторного индекса в сторону преобладания супрессорной активности Т-лимфоцитов и снижению киллерной активности клеток. Целесообразным в данной ситуации является включение в комплексную терапию тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний препаратов интерферона, что благоприятно сказывается на течении инфекционного процесса у новорожденных с малым сроком гестации и позволяет сократить длительность антибактериальной терапии [19]. Есть положительный опыт местного использования препаратов интерферона у детей с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ с целью профилактики и лечения ОРВИ [8]. Таким образом, широкий спектр и тяжесть патологических состояний ГНД, с трудом поддающихся коррекции, несмотря на современные технологии выхаживания, и зачастую инвалидизирующих их, диктуют необходимость разработки дифференцированных программ лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию критических состояний и облегчение течения развившихся болезней. В настоящее время в отечественной литературе не освещены в должной мере параметры функционирования иммунной системы и нюансы ее становления у ГНД. Учитывая высокую распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний среди новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, нередко обусловливающих неблагоприятные исходы, в том числе летальные, актуально дальнейшее изучение данной проблемы с разработкой рекомендаций, направленных на коррекцию иммунного статуса таких детей.

About the authors

Svetlana A Khmilevskaya

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: hmils@mail.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Pediatrics of Rassing Skills Faculty Saratov, Russia

Nikolay I Zryachkin

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: nizryach@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Pediatrics of Rassing Skills Faculty Saratov, Russia

Ekaterina S Shcherbatyuk

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: kate_sherbatuk@mail.ru
Postgraduate Student, Department of Pediatrics of Rassing Skills Faculty Saratov, Russia

Elena I Ermolaeva

Clinical Perinatal Center of Saratov Region

Email: pcso@yandex.ru
Chief Medical Officer Saratov, Russia

Anastasiya A Rebrova

Perinatal Center of Engels

Email: mupc_en@mail.ru
Chief Medical Officer Engels, Russia

References

Supplementary files