Том 8, № 2 (2020)

Обоснование. Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава, в частности вывиха бедра, в раннем детском возрасте в случае своевременной диагностики позволяет добиться хороших результатов. При этом предпочтительным вариантом лечения пациентов с вывихом бедра в зрелом возрасте является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Восстановить разницу длин нижних конечностей в ходе артропластики тазобедренного сустава можно с помощью укорачивающей остеотомии, предложенной T. Paavilainen. Однако согласно результатам применения вышеуказанной методики отечественными ортопедами нерешенной остается проблема нарушения консолидации костных фрагментов.

Цель — выявить факторы, влияющие на консолидацию костных фрагментов после остеотомии большого вертела по T. Paavilainen при эндопротезировании тазобедренного сустава и оценить их значимость после фиксации винтами с серкляжем в сравнении со специальной вертельной пластиной.

Материалы и методы. В настоящее исследование вошли 208 клинических наблюдений артропластики тазобедренного сустава по методике T. Paavilainen, выполненной на базе ФГБУ «НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена» в период с 2003 по 2019 г. с применением двух способов фиксации фрагментов. В первую группу вошли наблюдения с фиксацией фрагмента большого вертела двумя винтами и серкляжем. Во второй группе для фиксации использовали специально разработанную вильчатую пластину. При анализе рентгенограмм оценивали влияние на консолидацию фрагментов протяженности контакта между отломками. Для этого фрагмент большого вертела был разделен на две части: не контактирующую с диафизом бедренной кости (A) и контактирующую с диафизом (B). Анализировали влияние отношения B/A на частоту сращений. Кроме этого, определяли расстояние между точками введения винтов в диафизарную часть бедренной кости, оценивали качество костной ткани, а также учитывали наличие оперативного вмешательства в области данного тазобедренного сустава в анамнезе.

Результаты. Согласно полученным данным существует высокий относительный риск нарушения консолидации фрагментов бедренной кости в том случае, когда протяженность их взаимного контакта B меньше 3,5 см. Не менее значимым фактором является индекс степени контакта фрагмента большого вертела (B/A меньше 1) с диафизом бедренной кости. Кроме того, наличие оперативного вмешательства в области тазобедренного сустава в анамнезе в несколько раз повышает относительный риск несращения фрагмента большого вертела с диафизом бедренной кости при таком способе укорачивающей остеотомии.

Заключение. В случае отсутствия своевременной диагностики и консервативного лечения детей с вывихом бедра реконструктивно-пластические вмешательства на тазобедренном суставе не всегда позволяют добиться желаемого результата, но нередко существенно увеличивают сложность дальнейшей артропластики. Так, по результатам настоящего исследования ряд факторов, а именно абсолютная величина контакта фрагмента большого вертела с диафизом бедренной кости, индекс степени контакта фрагмента большого вертела с диафизом бедренной кости, а также оперативное вмешательство на данном тазобедренном суставе в анамнезе, служат объективными инструментами прогностической оценки вероятности отсутствия консолидации костных фрагментов в ходе артропластики тазобедренного сустава по T. Paavialinen.

Обоснование. Сколиоз часто сопутствует нервно-мышечным заболеваниям и характеризуется повышенной заболеваемостью и смертностью. Лечение нервно-мышечного сколиоза комплексное, оно предполагает скоординированную работу мультидисциплинарной команды узких специалистов и тщательный периоперационный уход. Такие консервативные методы, как использование корсета, могут отсрочить, но не заменить хирургическую коррекцию. При этом операция у этой группы пациентов связана с повышенным риском периоперационных осложнений.

Цель — изучить клинические исходы, доступы и сложности в хирургическом лечении пациентов с нервно-мышечным сколиозом.

Материалы и методы. Ретроспективно изучены данные пациентов с нервно-мышечным сколиозом, которым в период с 2004 по 2018 г. была выполнена хирургическая коррекция сколиоза. После комплексного предоперационного обследования в исследование было включено 69 пациентов. В большинстве случаев использовали только транспедикулярную фиксацию, но в некоторых случаях применяли гибридную конструкцию. Наблюдение включало клинические исследования и радиологическую оценку с записью всех измерений и любых осложнений. Для оценки функционального состояния, удовлетворенности пациента/родителей пациента операцией проводили опрос по телефону, в этом опросе участвовали только 52 пациента.

Результаты. Средняя продолжительность наблюдения составила 43,28 мес., средний возраст на момент операции — 14,29 года. Среднее значение угла Кобба было 71,7°, при этом на момент окончательного осмотра он составлял 34,6°. Среднее значение коррекции угла Кобба — 53,25 %. Для коррекции фиксированного перекоса таза ≥15° в 60,29 % случаев использована крестцово-тазовая фиксация. Осложнения развились у 39,71 % оперированных пациентов. Осложнения, связанные с органами грудной клетки, составили 36,11 % всех осложнений, связанные с металлоконструкцией — 16,67 %, висцеральные осложнения (в виде паралитической кишечной непроходимости) — 13,89 %, пролежни и заживление раны вторичным натяжением — 13,89 %, раневая инфекция — 8,33 %, осложнения со стороны центральной нервной системы (в виде эпилептического статуса) — 8,33 % и смерть — 2,78 % (у одного пациента). По результатам опроса наблюдали благоприятный функциональный исход и удовлетворение пациента/семьи проведенным лечением.

Заключение. Несмотря на периоперационные сложности, встречаемые у пациентов с нервно-мышечным сколиозом с относительно высоким риском послеоперационных заболеваемости и смертности, большинство пациентов/родителей были удовлетворены результатом хирургического лечения искривления позвоночника. Кроме того пациенты/родители рекомендовали бы операцию другим пациентам с подобным заболеванием.

Обоснование. С целью совершенствования существующих и разработки новых методик для лечения детей с церебральным параличом возникает необходимость количественной оценки параметров двигательной активности. Однако из-за резко выраженных и сложных отклонений в моторике у больных тяжелыми формами ДЦП определение динамики их локомоторной функции с применением инструментальных методов диагностики все еще остается серьезной проблемой.

Цель — изучение функции ходьбы биомеханическим методом с помощью биометрических сенсоров у пациентов с детским церебральным параличом до и после проведения двигательной реабилитации.

Материалы и методы. Обследовано 14 больных детским церебральным параличом в возрасте от 8 до 13 лет с III уровнем ограничения двигательной активности по классификации GMFCS. Все пациенты на протяжении трех недель проходили реабилитацию с применением роботизированного тренажера «Локомат». Курс состоял из 15 сеансов по 45 мин. Изучены временныʹе и динамические параметры ходьбы у 14 больных детским церебральным параличом до и после курса локомоторного тренинга. Биометрию цикла шага изучали с помощью программно-аппаратного комплекса СТЭДИС, включающего комплект беспроводных биометрических сенсоров «Нейросенс» (РУ № РЗН 2018/7458). Регистрировали временныʹе характеристики цикла шага и силовое взаимодействие нижних конечностей с опорной поверхностью при ходьбе. Для сравнения провели биомеханическое обследование 18 здоровых детей того же возраста без признаков ортопедической патологии.

Результаты. Хотя после курса механотерапии показатели биометрии фаз опоры у пациентов с детским церебральным параличом не достигли уровня здоровых детей, в фазе толчка и ускорения стопы наметилась тенденция к физиологическому перекату стопы, улучшились показатели активного торможения нижней конечности. Временныʹе параметры структуры шага также улучшились за счет постепенной нормализации соотношения периодов двойной опоры контралатеральных нижних конечностей.

Заключение. Роботизированная механотерапия способствует изменению биомеханического паттерна ходьбы ребенка с церебральным параличом. Инструментальный анализ ходьбы с использованием беспроводных биометрических сенсоров позволяет объективно оценить результаты и эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями.

Обоснование. Визуальный метод диагностики плоскостопия является наиболее распространенным в практике детских ортопедов. Для обоснования его использования в качестве стандартного необходимо подтвердить достаточную согласованность специалистов.

Цель — определить согласованность в восприятии высоты свода при визуальной диагностике плоскостопия у детей.

Материалы и методы. На первом этапе были обследованы 187 детей (374 стопы) младшего школьного возраста. Все дети были осмотрены и всем была выполнена компьютерная плантография. Для проведения второго этапа исследования случайным образом были отобраны 130 изображений правой стопы в стандартных проекциях — медиальной боковой и задней, которые были предоставлены в электронном виде 32 врачам-ортопедам (десять из которых составили эксперты — врачи, специализирующиеся на патологии стоп). Специалистам необходимо было отметить, является ли стопа, представленная для анализа, плоской. Для определения межэкспертной согласованности использовали коэффициенты конкордантности w-Кендалла и корреляции τ-Кендалла, а спустя 5 мес. рассчитывали коэффициент κ-Коэна.

Результаты. Исходя из результатов нашего исследования, показатели межэкспертной и внутриэкспертной надежности значительно отличаются в зависимости от того, специализируется ортопед на патологии стоп или нет. При расчете коэффициента конкордантности степень согласованности среди экспертов увеличилась спустя 5 мес. (0,58 и 0,76 соответственно) в отличие от ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп. Несмотря на то что во мнениях экспертов по одной и той же стопе была отмечена некоторая разнородность, общий коэффициент корреляции соответствовал хорошему и отличному уровню согласованности (0,65–0,84). Коэффициент κ-Коэна для оценки параметров устойчивости визуальных критериев диагностики плоскостопия среди специалистов соответствовал хорошему уровню надежности (0,72), в то время как среди ортопедов, не специализирующихся на патологии стоп, — низкому (0,31). При оценке изображений одних и тех же стоп согласно экспертам частота плоскостопия составила 24,6 %, в то время как согласно ортопедам, не специализирующимся на патологии стоп, — 40,9 %.

Заключение. Ответы экспертов в отношении того, какую стопу считать плоской, продемонстрировали хороший и отличный уровни согласованности, что может быть использовано для определения референтных значений антропометрических показателей медиального продольного свода.

Обоснование. Лечение пострадавших с раневыми дефектами является актуальной проблемой клинической медицины, с которой сталкиваются врачи различных специальностей, преимущественно хирурги и травматологи. Вне зависимости от этиологии травмирующего агента раневой процесс всегда подчиняется фундаментальным патофизиологическим закономерностям. Несмотря на достижения медицинской науки в сфере местного лечения ран (клеточные технологии, современные раневые покрытия и т. д.), хирургический метод остается основным, а поиск новых методик, позволяющих оптимизировать репаративную регенерацию, продолжается, что свидетельствует об отсутствии универсального алгоритма лечения таких дефектов. Это приобретает особое значение при оказании помощи пострадавшим с обширными дефектами, зачастую приводящими к дефициту донорских ресурсов.

Цель — повышение эффективности микроаутодермопластики за счет применения аллогенных мезенхимальных стволовых клеток и раневых покрытий на основе алифатического сополиамида.

Материалы и методы. В настоящей работе приведены результаты экспериментального исследования с участием 50 мелких лабораторных животных (крыс). Все животные были разделены на группы в зависимости от метода местного лечения, а экспериментальную рану моделировали по собственной оригинальной методике. Эффективность анализируемых методик оценивали с помощью планиметрического и гистологического методов исследования, а также путем расчета индекса заживления.

Результаты. Наиболее эффективным методом лечения экспериментальных ран оказалась микроаутодермопластика с использованием раневых покрытий на основе алифатического сополиамида и адипогенных мезенхимальных стволовых клеток. Установлено, что к 28-м суткам лечения после выполнения микроаутодермопластики в сочетании с покрытием на основе алифатического сополиамида и адипогенных мезенхимальных стволовых клеток удалось сократить площадь дефекта в 16 раз по сравнению с контролем, а индекс заживления составил максимальное значение среди всех методик — 12,5 ед. Высокий регенераторный потенциал также подтверждают результаты гистологического исследования. Наихудшие результаты были констатированы в группе выполнения микроаутодермопластики с использованием только адипогенных мезенхимальных стволовых клеток без закрытия ран кожей или раневым покрытием.

Заключение. Внедрение анализируемых методик в клиническую практику позволит улучшить результаты лечения пациентов с раневыми дефектами различной этиологии.

Обоснование. Обширные глубокие дефекты мягких тканей у детей являются показанием для микрохирургической реконструкции путем аутотрансплантации комплексов тканей. Префабрикация лоскутов перед их микрохирургической трансплантацией в различные сегменты и области представляет перспективное направление в реконструктивной хирургии.

Цель — оценить возможности и ближайшие результаты пластики обширных мягкотканных дефектов голени комплексом ткани после его префабрикации с помощью тканевого экспандера, а также состояние донорской области при разных вариантах хирургического лечения.

Материалы и методы. По поводу глубоких рубцовых деформаций голени и стопы было прооперировано 6 пациентов в возрасте 13 ± 2,3 года. Для пластики использовали окололопаточный лоскут. У 2 пациентов выполняли префабрикацию лоскута тканевыми экспандерами объемом 720 мл. После заполнения экспандера переходили ко второму этапу хирургического лечения: удалению экспандера, выделению лоскута на артерии, огибающей лопатку, и трансплантации его в мягкотканный дефект голени с наложением микрососудистых анастомозов. На донорскую рану накладывали послойный шов. Качество рубцовой ткани в донорской области оценивали по шкале Ванкувер.

Результаты. Благодаря использованию комплекса тканей, перемещенных после префабрикации с помощью экспандеров, пластика обширных мягкотканных дефектов голени была выполнена за один этап хирургического лечения с наложением косметического шва в донорской области. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

На осмотре через 6 мес. пациенты, которым не проводили префабрикацию лоскута, жаловались на косметические дефекты и дискомфорт при движениях в донорской области.

Оценка качества рубцовой ткани по шкале Ванкувер показала, что рубцы у пациентов после префабрикации лоскута близки к оптимальным (сумма баллов у двух пациентов — 2). У 2 пациентов без префабрикации лоскутов сумма баллов была 7 и у двух пациентов — 9, что свидетельствует о неудовлетворительных косметических параметрах послеоперационного рубца.

Заключение. Префабрикация комплексов тканей с применением тканевых экспандеров перед микрохирургической трансплантацией позволяет получить большой объем ткани для пластики обширных дефектов, снизить риск трофических осложнений в послеоперационном периоде, создать оптимальные условия для закрытия донорского участка.

Обоснование. Передний переломовывих в локтевом суставе встречается редко, особенно у детей. Из всех представленных в литературе клинических случаев задние переломовывихи в локтевом суставе составили 75 %. Описание случаев передних вывихов в локтевом суставе публикуют редко, их частота составляет менее 2 %.

Клиническое наблюдение. Девочка 6 лет поступила в отделение скорой помощи с деформацией в области локтевого сустава и болью после того, как она споткнулась и упала в туалете. Отмечены симптом «когтеобразной кисти» и снижение чувствительности по ходу локтевого нерва. Рана отсутствовала, пульсация сосудов и кровообращение дистальнее повреждения были хорошими. На рентгенограмме выявлен передний вывих в левом локтевом суставе с переломом локтевого отростка. Попытка закрытого устранения вывиха была неуспешной. Под общей анестезией проведено открытое устранение вывиха с чрескожной фиксацией спицей Киршнера. Использован медиальный доступ к локтевому суставу. Интраоперационно обнаружено, что локтевой нерв был ущемлен дистальным фрагментом локтевой кости, но целостность нерва была сохранена. Поперечный перелом локтевого отростка фиксирован двумя спицами Киршнера, выполнена репозиция головки лучевой кости. Осуществлена мобилизация лучевого нерва до исчезновения натяжения. Восстановлена локтевая коллатеральная связка. Локтевой сустав иммобилизован с помощью лонгеты. Симптом «когтеобразной кисти» исчез через 2 нед. Перелом зажил, и спицы Киршнера были удалены через 6 нед. Через 8 нед движения в локтевом суставе восстановились в полном объеме. Локтевой сустав был стабилен при варусном и вальгусном стресс-тестах.

Обсуждение. Передний переломовывих в локтевом суставе относится к высокоэнергетическим травмам, поэтому необходимо помнить о возможности повреждения нервов и сосудов. В литературе отсутствуют четкие рекомендации относительно оперативного доступа. Для ревизии локтевого нерва и фиксации локтевого отростка мы выбрали медиальный доступ.

Заключение. К лечению этого редкого повреждения необходимо подходить с крайней осторожностью. Хирургический доступ необходимо выбирать с учетом нестабильности локтевого сустава и состояния сосудисто-нервных структур. Так, в описанном случае наблюдалась заднемедиальная нестабильность с параличом локтевого нерва.

В обзоре описаны методы послойной химической сборки наноматериалов, содержащих гидроксиапатит, и приведена оценка их эффективности при решении ряда биомедицинских задач. Эти методики основаны на использовании при синтезе последовательных химических реакций адсорбции реагентов на поверхности подложки и позволяют наносить покрытия заданного состава на изделия сложной формы, контролировать на молекулярном уровне толщину таких покрытий, модифицировать характеристики поверхности, включая шероховатость, гидрофильность и поверхностный заряд, а также получать «искусственно» построенные мультислои, состоящие из гибридных органических и неорганических веществ. Приведенный в обзоре экспериментальный материал убедительно доказывает эффективность применения методик послойной химической сборки для создания новых 3D-каркасов с целью восстановления утраченной или поврежденной костной ткани, покрытий на поверхности металлических имплантатов и систем адресной доставки лекарственных препаратов. Разработка методик послойной химической сборки с участием в качестве реагентов ион-замещенных гидроксиапатитов является одним из перспективных направлений развития в данной области. Успехи в этом направлении могут проложить дорогу к значительным достижениям в биомедицине и открывают широкие возможности для создания нового поколения конструкций, позволяющих имитировать структурные, композиционные и механические свойства минеральной фазы кости.