Грыжа Амианда во взрослой и педиатрической практике. Урологические аспекты

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Грыжа Амианда, паховая грыжа, содержащая аппендикс в грыжевом мешке, — редкое состояние в хирургической и тем более в урологической практике. Если случаи обнаружения неизмененного червеобразного отростка в паховом канале и мошонке констатируются часто при операциях как на брюшной полости, так и на паховом канале, то патология аппендикса в грыжевом мешке встречается существенно реже. Впервые данное состояние описано в 1735 г. военным хирургом Claudius Amiand (1680–1740), успешно прооперировавшим в больнице Святого Георгия в Лондоне 11-летнего мальчика с правосторонней пахово-мошоночной грыжей, содержащей червеобразный отросток [1]. W.J. Ryan (1937) еще в 30-е годы XX в. указывал на возможность формирования абсцесса в мошонке при ущемлении червеобразного отростка в паховом канале [2]. Термин «грыжа Амианда» впервые ввел в клиническую практику P.G. Creese в 1953 г. [3]. Несмотря на то что данное состояние известно с середины XVIII в., оно остается сложным для диагностики по причине редкости проблемы, анатомической атипичности и ургентности. В специальной литературе содержатся преимущественно описания отдельных случаев или малые серии наблюдений, обобщающие же публикации отсутствуют. Варианты скротальных проявлений данного заболевания описываются в единичных работах и не содержат какого-либо анализа, чаще же преобладают просто указания на возможность такого варианта клинической картины [4–6]. Диагностика грыжи Амианда сложна и строится преимущественно на данных компьютерной томографии и лапароскопии, не всегда выполняемых рутинно при острых заболеваниях органов брюшной полости, скротальная локализация клинических проявлений в еще меньшей степени побуждает к применению этих методов, максимально затрудняя установление диагноза [7]. Принято считать, что грыжа Амианда, в том числе и со скротальными клиническими проявлениями, констатируется в детском возрасте в три раза чаще, чем у взрослых [8]. G. Ivanschuk и соавт. [9] отмечали сложность дифференциальной диагностики скротальных проявлений грыжи Амианда с орхитом и перекрутом яичка. С учетом редкости патологии считаем, что любое описание и публикация по данному вопросу представляет определенную научную ценность. В нашей публикации предпринята попытка осветить максимально большое число клинических наблюдений, отражающих урологические аспекты проблемы и предпринять попытку их систематизации.

Цель — проанализировать доступные публикации, освещающие урологические аспекты грыжи Аманда.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор литературы осуществлен на основе публикаций, освещающих «урологические» аспекты грыжи Амианда у взрослых и детей — варианты клинического течения грыжи Амианда с имитацией синдрома острой мошонки, опубликованных в базах данных PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) и Научной электронной библиотеки eLibrary.ru (https://elibrary.ru). Выборка публикаций, приводимых в обзоре, ограничена статьями в рецензируемых журналах. Поиск проведен по следующим ключевым словам: «грыжа Амианда», «острая мошонка», «воспалительные заболевания мошонки», «флегмона Фурнье», «свищ мошонки» (на русском и английском языках). Редкость данной патологии позволила включить в исследование работы за последние 15 лет (2007–2022 гг.). На первом этапе были выявлены 189 публикаций, имеющих отношение к теме обзора. Из них были исключены статьи, не несущие информацию, доступную для анализа и дублирующие публикации. Вторым этапом, исходя из актуальности материала и степени достоверности источников, импакт-факторов журналов и логичности представления данных в работе, непосредственно для цитирования в обзоре было отобрано 38 работ, вызывающих наибольший научный и практический интерес.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предпринята попытка проанализировать максимально возможное число публикаций, отражающих «урологические аспекты» грыжи Амианда и систематизировать их по клиническим вариантам. Для обозначения клинических проявлений, обусловленных грыжей Амианда, в англоязычной литературе принято использовать термин «синдром грыжи Амианда». Нами выделены следующие варианты клинического течения:

• свищ мошонки;
• картина синдрома острой мошонки;
• флегмона мошонки, флегмона Фурнье.

Первичное описание заболевания само по себе так или иначе имеет отношение к урологии и представлено каловым свищем мошонки. В 1753 г. хирург C. Amiand прооперировал пациента 11 лет, у которого воспаленный червеобразный отросток, содержащий стальную булавку, находился в грыжевом мешке пахово-мошоночной грыжи с деструкций и формированием калового свища мошонки [1].

Проявления синдрома острой мошонки в ряде случаев могут быть манифестирующими при грыже Амианда [10]. B. Khanal и соавт. [11] отмечали возможность увеличения мошонки и ее болезненность в клинической картине грыжи Амианда [11]. M. Brainwood и соавт. [12], анализируя варианты нарушения облитерации влагалищного отростка и их осложнения, так же указали на грыжу Амианда как на одну из редких причин формирования симптомокомплекса острой мошонки. Необходимость дифференциальной диагностики с различными формами синдрома острой мошонки — напряженным гидроцеле, перекрутом яичка, эпидидимоорхитом — подтверждали в своей работе А. Mahajan и соавт. [13]. На развитие тех же самых явлений при грыже Амианда указывали P. Salvatore и соавт. [14]. Диагностика истинной причины скротальной катастрофы может быть затруднительной. Клиническую картину синдрома острой мошонки у новорожденного пациента представили T. Yodoshi и соавт. [15]. При первичном обращении — физикальные данные, ультразвуковое исследование (УЗИ), обзорная рентгенограмма — данное состояние было расценено как острый эпидидимит, назначено консервативное лечение. Только при повторном обращении на фоне прогрессирования деструктивного процесса в скротальной полости был выявлен свободный газ и тубулярная структура, не исключающая расположение червеобразного отростка в полости мошонки, что и подтвердилось после хирургического вмешательства [15]. B. Erginel и соавт. [16] опубликовали сходное наблюдение перфоративного аппендицита в пахово-мошоночной грыже у новорожденного, указав на значительные диагностические трудности. Авторы другого клинического случая представили описание наблюдения пациента 14 сут жизни, у которого клиническая картина указывала на скротальную патологию. Пациент был оперирован с подозрением на перекрут семенного канатика и интраоперационно обнаружено пиоцеле на фоне деструктивного аппендицита при расположении червеобразного отростка в мошонке [17]. A. Mohamed и соавт. [18] описали случай грыжи Амианда у новорожденного 19 сут жизни; при осмотре была диагностирована картина острого эпидидимита. При проведении УЗИ мошонки и паховой области констатировано повышение эхогенности яичка справа и гиперваскуляризация. Только развитие картины абдоминальных осложнений через 12 ч вынудило выполнить повторное УЗИ и вслед за ним лапаротомию [18].

Возможна аналогичная картина и в более старшем возрасте. R. Khorramirouz и соавт. [19] наблюдали 5-летнего пациента, у которого острый воспалительный процесс в мошонке сформировался на фоне грыжи Амианда, осложненной инфарктом сальника. Авторами отмечено отсутствие характерной абдоминальной симптоматики с развитием исключительно скротальных изменений. Интересен тот факт, что с привлечением УЗИ был установлен истинный диагноз до операции, что не является характерным для грыжи Амианда, тем более при атипичном ее течении. Паховым доступом ими была выполнена аппендэктомия, резекция сальника и паховое грыжесечение. Аналогичный случай был описан S.B. Sharma и V. Gupta в 2004 г. у пациента 6 лет. В их наблюдении у мальчика отмечались диффузные боли в животе, рвота, что может отмечаться при перекруте яичка, и развитие местной симптоматики синдрома острой мошонки; диагноз был поставлен интраоперационно, выполнены аппендэктомия и перевязка влагалищного отростка брюшины [20]. В редких случаях авторы более высоко оценивают возможности УЗИ и допплерографии в диагностике грыжи Амианда. Так, D. Prando в 2009 г. указывал, что ультразвуковая допплерография может быть очень полезна при дифференциальной диагностике для исключения перекрута яичка с чувствительностью от 80 до 98 % и точностью 97 % [21].

В литературе представлено мнение, что в периоде новорожденности грыжу Амианда необходимо включать в дифференциальный диагноз перекрута яичка и других форм синдрома острой мошонки ввиду сходства клинической картины [16, 22]. J.A. Milburn и G.G. Youngson в 2006 г. представили описание новорожденного пациента с тестикулярной ишемией за счет сдавления семенного канатика на фоне воспаления червеобразного отростка в паховом канале [23]. S. Probert и соавт. [24] и J. Fernando и S. Leelaratna [25] указывали на необходимость учета данных состояний в дифференциальном диагнозе и у старших детей. J. Fernando первый из них представлял собственное клиническое наблюдение с трудностями диагностики у пациента 11 лет.

Картина левостороннего синдрома острой мошонки отмечается реже. A. Serrano и N.B. Ackerman в 1979 г. описали случай воспаления аппендикса в пахово-мошоночной грыже слева с формированием воспалительного инфильтрата, затрагивающего яичко и семенной канатик. Пациенту была выполнена орхофуникулэктомия с аппенд эктомией [26]. R.A. Khan и соавт. [27] наблюдали пациента в возрасте 10 мес. с картиной перекрута яичка слева с большим сроком ишемии, оказавшимся воспаленным отростком в левосторонней грыже. Случаи подобной атипичной локализации еще более трудны для диагностики. Н.А. Окунев и соавт. [28] наблюдали пациента в возрасте 2 г. 8 мес. с левосторонней невправимой пахово-мошоночной грыжей и предполагаемой флегмоной мошонки. Несмотря на дважды выполненное УЗИ в предоперационном периоде, правильный диагноз был установлен только во время операции. В 2011 г. описан случай 1,5-летнего ребенка с ущемленной левосторонней грыжей Амианда и клинической картиной синдрома острой мошонки [29].

Возможно сочетание грыжи Амианда с другими заболеваниями пахово-мошоночной области. F. Fasecetti-Leon и W. Sherwood описали 23-дневного пациента, у которого была констатирована картина «отечной и гиперемированной мошонки» с пальпируемым образованием в мошонке при отсутствии в ней яичка. Интраоперационно была определена пахово-мошоночная грыжа с ущемленным отростком и абдоминальная форма крипторхизма [30]. R. Kumar и соавт. наблюдали сочетание грыжи Амианда с воспаленным аппендиксом и паховый крипторхизм у пациента 26 сут жизни, которому были выполнены аппендэктомия и симультанная орхопексия [31]. V. Dhanasekarapandian и соавт. [32] опубликовали клиническое наблюдение сочетанной патологии, ассоциированной с грыжей Амианда у ребенка 35 сут жизни — комбинация воспаленного аппендикса в скользящей паховой грыже с паховым крипторхизмом. Воспаленный отросток вызвал сдавление элементов семенного канатика и яичка в паховом канале и привел к необратимой тестикулярной ишемии, потребовавшей орхэктомии. Авторы обозначили описанную ими тройную ассоциацию «триадой Амианда» — сочетания компонентов грыжи Амианда, аппендицита и неопущения яичка, однако данный термин в других источниках не используется и носит характер исключительно авторского [32]. O. Otty и соавт. [33] описали сочетание грыжи Амианда с крипторхизмом в варианте перекрестной эктопии у пациента 17 лет, в этом случае наличие развитой мошонки и кажущаяся картина образования в ней при воспалении симулировала также клинику синдрома острой мошонки; авторами были выполнены симультанно аппендэктомия и орхипексия. Как исключительный случай описано сочетание грыжи Амианда с развитием картины воспалительного процесса в мошонке, симулирующим клинику «острой мошонки» в сочетании с омфалоцеле; интересно, что в данном случае констатировано левостороннее поражение [34].

Во взрослой практике дифференциальная диагностика с синдромом острой мошонки проводится значительно реже, тем не менее такие наблюдения также имеются. В 2007 г. описан случай взрослого мужчины с грыжей Амианда, лечившегося по поводу острого эпидидимита [35]. K. Malik и соавт. [36] наблюдали грыжу Амианда у мужчины 50 лет, у которого в клинической картине доминировали отек и гиперемия мошонки. Дифференциальную диагностику проводили с орхоэпидидимитом и инфицированным гидроцеле, и только при применении дополнительных методов была выявлена пахово-мошоночная грыжа с ущемлением червеобразного отростка.

Состояния, когда грыжа Амианда «симулирует» болезнь Фурнье, встречаются в литературе исключительно редко. K. Rajaguru и соавт. [37] представили пациента 47 лет, у которого при поступлении в стационар на 5-е сутки заболевания была констатирована флегмона Фурнье с площадью поражения 15 × 12 см, захватывающая область паха и мошонку до корня. Истинный диагноз был установлен только в процессе выполнения некрэктомии в глубине раны. Изменения яичка и семенного канатика вынудили также выполнить орхофуникулэктомию. На возможность формирования флегмоны мошонки при грыже Амианда указывали также А. Morales-Cárdenas и соавт. [38] с частотой 0,1 %, однако не детализируя данное наблюдение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из проведенного анализа следует, что среди всех вариантов «урологических» форм клинического течения грыжи Амианда преобладает симуляция картины синдрома острой мошонки, варианты же с формированием калового свища или флегмоны мошонки встречаются существенно реже. Данную патологию чаще встречают у детей, однако не может быть исключена у мужчин любого возраста. Знание вариантов течения грыжи Амианда и учет ее при дифференциальной диагностике, по нашему мнению, позволит избежать ряда сложностей как в диагностике, так и в хирургическом лечении заболеваний пахово-мошоночной области как у детей, так и у взрослых пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: И.С. Шорманов — разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; Д.Н. Щедров — разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; Д.Ю. Гарова — написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; Н.А. Сидорова — написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исcледования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: I.S. Shormanov — development of research design, analysis of the data obtained, writing the text of the manuscript, review of publications on the topic of the article; D.N. Shchedrov — development of research design, analysis of the data obtained, writing the text of the manuscript, review of publications on the topic of the article; D.Yu. Garova — writing the text of the manuscript, review publications on the topic of the article; N.A. Sidorova — writing the text of the manuscript, review of publications on the topic of the article.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Дмитрий Николаевич Щедров

Ярославский государственный медицинский университет; Областная детская клиническая больница

Email: shedrov.dmitry@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0686-0445
SPIN-код: 7354-7379
ResearcherId: HHZ-7778-2022

д-р мед. наук, доцент кафедры урологии с нефрологией, заведующий отделением детской уроандрологии

Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5; Ярославль

Игорь Сергеевич Шорманов

Ярославский государственный медицинский университет

Email: i-s-shormanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2062-0421
SPIN-код: 7772-8420
Scopus Author ID: 6507085029

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии с нефрологией

Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5

Дарья Юрьевна Гарова

Ярославский государственный медицинский университет

Email: dar.garova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4457-9694
SPIN-код: 5789-8889

клинический ординатор кафедры урологии с нефрологией

Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5

Наталья Александровна Сидорова

Ярославский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: nsidorova775@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3624-8639

студентка

Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5

Список литературы

Дополнительные файлы