Военно-врачебная экспертиза военнослужащих с последствиями закрытых черепно-мозговых травм

Полный текст

Травматизм, связанный с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), в начале ХХI в. стал актуальной проблемой не только здравоохранения, но и общества в целом. ЧМТ относится к наиболее распространенным видам повреждения и составляет от 30 до 50% всех видов травм. Частота ЧМТ в среднем составляет 3-4 случая на 1 тыс. населения. Повреждения мозга - одна из главных причин смертности и инвалидизации населения, а у лиц молодого возраста им принадлежит ведущее место. Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 тыс. человек. Из них около 50 тыс. погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Травмы головного мозга как причина инвалидности стоят на втором месте после заболеваний органов кровообращения и составляют от 14,5 до 26% [3, 14, 18-20, 23, 31]. В условиях ведения боевых действий закономерно увеличивается количество пострадавших с повреждениями головного мозга. Так, в ходе локального вооруженного конфликта на Северном Кавказе доля повреждений головного мозга составила 17,9% к общему числу раненых и 83% - к числу пострадавших неврологического профиля, при этом травмы головного мозга легкой степени отмечены в 81% случаев [21, 24]. ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. Оценка тяжести травмы при выставлении первичного диагноза имеет ключевое значение не только для определения тактики ведения больного и прогноза, но и в последующем для определения связи имеющихся у больного неврологических нарушений с перенесенной ранее ЧМТ. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга (70-80% всех ЧМТ), ушиб головного мозга легкой степени (10-15%), ушиб головного мозга средней степени (8-10%), ушиб головного мозга тяжелой степени (5-7%), сдавление головного мозга: внутричерепная гематома (эпи- и субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая), гигрома, вдавленный перелом, пневмоэнцефалия (3-5%) [3]. К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, к среднетяжелой - ушиб головного мозга средней степени, к тяжелой - ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга. В настоящее время среди тяжелых травм мозга выделена отдельная нозологическая форма - диффузное аксональное повреждение головного мозга [31, 34]. Данный диагноз имеет хорошо очерченные клинические и рентгенологические критерии и широко используется в практической медицине. В военной медицине эта форма диагностируется редко, и связано это, в первую очередь, с отсутствием данной нозологической единицы в Перечне увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы (утвержден постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 855), в связи с чем требуется внесение изменений в данное постановление с учетом современного развития нейронаук. Тем более что такое повреждение нервной системы есть в приказе Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Следует отметить, что до 90% травм относятся к легким, экспертиза последствий которых затруднена в связи с отсутствием в ряде случаев каких-либо объективных подтверждений перенесенной травмы по результатам различных клинико-диагностических исследований [25]. В течении ЧМТ выделяют 3 основных периода: острый, промежуточный и отдаленный [14, 15, 24]. Острый период отражает совокупность реакций повреждения и защиты в ответ на воздействие травмирующего фактора. По времени он длится от момента повреждающего воздействия на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых, вегетативных и соматических функций либо смерти пострадавшего. Временная протяженность его составляет от 2 до 10 нед в зависимости от клинической формы ЧМТ. В промежуточный период происходит реорганизация поврежденных участков мозга, максимально полное включение компенсаторно-приспособительных реакций и процессов, что сопровождается полным или частичным восстановлением, устойчивой компенсацией нарушенных в результате травмы функций мозга и организма в целом. Длительность этого периода при ЧМТ легкой и средней степени тяжести (сотрясение головного мозга, ушиб легкой или средней степени тяжести) - от 2 до 6 мес, при тяжелой ЧМТ - до 1 года. Отдаленный период характеризуется наличием местных и дистантных дегенеративных и репаративных изменений. При благоприятном течении наблюдается клинически полная или почти полная компенсация нарушенных при ЧМТ функций мозга. В случае неблагоприятного течения отмечаются клинические проявления не только самой травмы, но и сопутствующих спаечных, рубцовых, атрофических, гемоликвороциркуляторных, вегетативно-висцеральных, аутоиммунных и других процессов. Продолжительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении - не ограниченна. Последствия ЧМТ - эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов (дистрофических, дегенеративных, аутоиммунных, резорбтивных, репаративных и других), развивающихся в ответ на повреждение головного мозга и его оболочек на фоне индивидуального преморбидного фона. Согласно принятым в медицине представлениям, «последствия» ЧМТ - это состояние с остаточными проявлениями, сохраняющимися в течение года и более после травмы [24, 34]. Вместе с тем, учитывая периодизацию этапов травматической болезни мозга, в целях военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) считаем целесообразным наблюдающиеся у пациентов после легкой ЧМТ в сроки свыше 6 мес жалобы и неврологическую симптоматику рассматривать как последствия травмы. Последствия травм мозга отличает полиморфизм как субъективных, так и объективных проявлений заболевания [8, 10, 18, 23, 28]. Выделены следующие ведущие посттравматические неврологические синдромы, отражающие как системный, так и клинико-функциональный характер процесса: синдром вегетативной дисфункции; ликвородинамических нарушений; церебрально-очаговый; эпилептический; астенический; психоорганический (психопатологический). Обычно у больного отмечается несколько синдромов, которые в динамике болезни изменяются по характеру и степени выраженности. Ведущим считается тот синдром, клинические проявления которого (как субъективные, так и объективные) являются наиболее выраженными. Сложностей с ВВЭ военнослужащих с последствиями травм средней и тяжелой степени тяжести, как правило, не возникает. У них выявляются четкие клинические признаки, на основании которых, с учетом степени нарушения функций, выносится заключение о категории годности. Основные проблемы при проведении экспертизы вызывает легкая ЧМТ, в частности сотрясение головного мозга (СГМ). СГМ представляет единую клиническую форму травмы мозга, в основе которой лежат функционально обратимые изменения нейронов на клеточно-субклеточном уровне в ответ на воздействие механической энергии. Выявляемая после СГМ общемозговая и рассеянная неврологическая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, двоение в глазах, нарушения функции поддержания равновесия, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, гиперсенситивность органов чувств, вялость зрачковых реакций, установочный горизонтальный нистагм, асимметрия иннервации мимических мышц, оживление сухожильных рефлексов, истощаемость поверхностных рефлексов, вегетативная дисфункция - лабильность пульса и артериального давления, дистальный гипергидроз ладоней и стоп, нарушение сна) носят нестойкий характер и обычно регрессируют к 5-7-му дню после травмы. Поэтому 80-97% случаев сотрясения мозга при соблюдении режима в острый период (2 нед) и отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершаются выздоровлением пострадавших с полным восстановлением трудоспособности. У части больных жалобы (головная боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, трудность сосредоточения и решения умственных задач, снижение памяти, бессонница, снижение устойчивости к стрессу, эмоциональному возбуждению, алкоголю) и клинические проявления могут сохраняться по прошествии острого периода. Синдром возникает в результате сложного взаимодействия органических и функциональных изменений интегративных систем лобных и височных долей и психологических факторов. В таком случае в промежуток до 6 мес необходимо выставлять диагноз: состояние после ЧМТ, сотрясения головного мозга в виде отдельных рассеянных органических знаков и астеновегетативного синдрома (астенического синдрома, вегетативно-сосудистой неустойчивости и т. п.). При необходимости использования классификации МКБ-10 данное состояние целесообразно относить к разделу T 90.5 или Т 90.8. На фоне динамического врачебного наблюдения за военнослужащими и проведения курсов амбулаторного (стационарного) лечения функциональное состояние интегративных систем мозга восстанавливается, что приводит к полному регрессу симптомов и восстановлению работоспособности у большинства больных через 3-12 мес после СГМ. У сравнительно небольшой части больных (не более 3%) симптомы посткоммоционного синдрома сохраняются даже спустя 1 год и более после травмы (хронический посткоммоционный синдром). Часто жалобы при хроническом посткоммоционным синдроме со временем не только не уменьшаются, подчиняясь характерной динамике, но и продолжают нарастать. В таких случаях ведущую роль играют уже психогенные факторы. Хронизации способствуют преморбидные особенности личности, ипохондрическая настроенность и, возможно, рентная установка [19, 25, 34]. Военнослужащие после ЧМТ (без разделения по степени тяжести) должны находиться под диспансерным динамическим наблюдением у врача части в течение 2 лет. Если через 1 год у военнослужащего сохраняются жалобы и неврологическая симптоматика (рассеянные знаки, признаки вегетативно-сосудистой неустойчивости, астенический синдром и другие), выставляется диагноз: последствия ЧМТ от ... (дата травмы) с указанием синдромов и симптомов. При отсутствии жалоб и объективных данных, свидетельствующих о патологии со стороны нервной системы, устанавливается диагноз «практически здоров». Наличие жалоб у военнослужащих, перенесших травму, и динамика клинических проявлений должны находить свое отражение в медицинской документации по результатам динамического наблюдения врача части, амбулаторных обращений к неврологу и/или стационарного лечения. С целью объективизации клинической картины, оценки регресса проявлений последствий ЧМТ необходимо проводить контрольные осмотры даже в случаях отсутствия у военнослужащего жалоб в следующие сроки: - врачом части - сразу после окончания отпуска по болезни (или через месяц при его отсутствии), затем через 3, 6, 12 мес после травмы в течение первого года, каждые 6 мес - в течение второго; - неврологом - сразу после окончания отпуска по болезни (или через 1 мес при его отсутствии), затем через 12 и 24 мес после перенесенной ЧМТ. При наличии жалоб и объективных клинических симптомов возможно направление на стационарное обследование с последующим вынесением заключения о временной негодности военнослужащего к выполнению специальных обязанностей или направлению его в командировку. При отсутствии признаков заболевания по результатам контрольных осмотров военнослужащие считаются здоровыми, но продолжают находиться под диспансерным наблюдением до 2 лет. Диагноз «здоров» может выставить только невролог при любом контрольном плановом осмотре, если у военнослужащего отсутствуют жалобы и клинические проявления перенесенной травмы. Это может быть и через 1 год после легкой ЧМТ. При отсутствии обращений к врачу более 2 лет после перенесенной травмы заключительный осмотр невролога (через 24 мес) должен содержать фразу «в дальнейшем жалоб не предъявлял, за медицинской помощью не обращался», и это используется при написании свидетельства о болезни. Использование статьи 25 в таком случае является необоснованным. Актуальным остается вопрос освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу в соответствии с графой I раздела II «Расписание болезней» приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ от 4.07.2013 г. № 565. Согласно данному расписанию, при наличии ЧМТ в анамнезе за последние 3 года, вне зависимости от ее тяжести, освидетельствование проводится по пункту «г» статьи 25, что накладывает ограничения на поступление в военно-учебные заведения. По нашему мнению, с учетом длительности диспансерного динамического наблюдения за данной категорией лиц, целесообразно сократить указанный срок до 2 лет. Лица, перенесшие легкую ЧМТ, могут признаваться здоровыми при отсутствии жалоб и объективных симптомов через 2 года и быть годными к поступлению в высшие военные учебные заведения и службе по призыву. В соответствии с требованиями к состоянию здоровья граждан, проходящих военную службу по контракту, для определения годности к военной службе в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом военно-врачебная комиссия (ВВК) должна выносить заключение о негодности освидетельствуемого в случае наличия у него последствий ЧМТ со стойкими нарушениями функций центральной нервной системы (приложение № 1 к приказу министра обороны РФ от 20.10.2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы»). В данной формулировке речь не идет о степени нарушения функции (незначительная, умеренная, выраженная). Врачу необходимо оценить стойкость нарушений функции ЦНС. В связи с этим у неврологов и врачей-экспертов ВВК часто возникает вопрос: «Если военнослужащий в анамнезе перенес СГМ и впоследствии в медицинской книжке ежегодно после углубленного медицинского осмотра ему устанавливался диагноз «Отдаленные последствия ЧМТ, СГМ с рассеянной неврологической симптоматикой и астеническим (вегетативно-сосудистым) синдромом», считать ли, что он имеет стойкие нарушения функций ЦНС?» С учетом ранее представленной информации о СГМ полагаем, что в случае отсутствия повторных обращений к врачу, амбулаторных и/или стационарных курсов лечения в течение 2 лет после травмы военнослужащий должен быть признан выздоровевшим и годным к прохождению военной службы в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом в связи с отсутствием стойких нарушений ЦНС. Еще одним актуальным и часто спорным вопросом является наличие причинно-следственной связи между перенесенной легкой ЧМТ и развитием в дальнейшем эпилепсии. ЧМТ в целом представляет собой один из наиболее частых этиологических факторов эпилепсии у взрослых. Термин «посттравматическая эпилепсия» используется в тех случаях, когда эпилептические припадки являются единственным или доминирующим проявлением травматического повреждения мозга. Такой диагноз оказывает значительное влияние на клинический, социальный статус военнослужащего и последующее экспертное заключение, особенно при наличии причинной связи «военная травма» [11, 12]. Считается, что для формирования эпилептического очага необходимы морфологический субстрат в виде структурного поражения мозга после травмы, а также врожденная и/или наследственная предрасположенность к эпилепсии. Несмотря на то что использование КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ, МР-трактографии продвинуло наше представление в понимании происходящего в мозге после травмы, ни одно из этих исследований не может быть использовано для долгосрочного прогноза развития посттравматической эпилепсии [2, 7, 26]. Информативность данных ЭЭГ-обследования в определении прогноза развития посттравматической эпилепсии также невелика [1, 5, 6]. Вероятность возникновения посттравматической эпилепсии напрямую связана с тяжестью травмы. И если у нас нет принципиальных экспертных вопросов по поводу возникновения эпилептических приступов после тяжелых травм с формированием морфологического субстрата, то диагноз посттравматической эпилепсии, основанный только на установлении временной связи между перенесенной легкой ЧМТ и возникшими эпилептическими приступами, нередко вызывает обоснованные сомнения. Эпидемиологические исследования эпилепсии травматического генеза у больных с легкой ЧМТ в анамнезе носят противоречивый характер. По данным разных авторов, частота возникновения посттравматической эпилепсии колеблется от 1 до 24% [1, 4, 16, 22]. Сотрудниками кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова проведено катамнестическое наблюдение (5 лет) за 778 больными (в возрасте 18-35 лет) после стационарного лечения по поводу закрытой ЧМТ, СГМ. Эпилепсия развилась всего у 6 человек (0,77%). В первый год после травмы эпилепсия дебютировала у 1, во второй - у 2, в четвертый - у 3 человек. У 4 из 6 больных отмечались клинико-электроэнцефалографические признаки идиопатической генерализованной эпилепсии, у одного пациента отец был болен эпилепсией. Парциальные приступы без вторичной генерализации не встречались. Данные ЭЭГ-обследования в острый период травмы в определении прогноза развития посттравматической эпилепсии после СГМ оказались незначимыми. У 4 из 6 больных эпилепсией выявлена эпилептиформная активность, при этом такие же ЭЭГ-характеристики были обнаружены у 132 (17%) больных, перенесших СГМ, при отсутствии эпилептических приступов на протяжении последующих 5 лет [12]. Хотелось бы обратить внимание еще на один факт, а именно время возникновения первого приступа у пациентов после перенесенной даже более тяжелой травмы головы. Так, по данным литературы, риск развития посттравматической эпилепсии после ЧМТ средней степени тяжести максимален в течение первых 2 лет после травмы, снижаясь до среднестатистического уровня в течение последующих 5 лет. Среди пострадавших с тяжелыми травмами, у которых впоследствии развивается эпилепсия, в 65% случаев припадки возникали в течение года после ЧМТ и у 80% - в течение 2 лет. При тяжелой ЧМТ с переломами костей черепа и образованием внутричерепных гематом после огнестрельных ранений риск эпилепсии остается высоким в течение всего времени наблюдения [22, 36, 37]. Основываясь на данных литературы и собственном опыте, считаем, что СГМ может рассматриваться причиной развития посттравматической эпилепсии крайне редко. В случаях возникновения эпилептических припадков в течение первых двух лет после СГМ такая связь представляется возможной и диагноз «посттравматическая эпилепсия» будет обоснованным. Военнослужащие, у которых повторные неспровоцированные эпилептические приступы возникли через 2 года и более после СГМ, должны рассматриваться как больные с идиопатической или криптогенной эпилепсией, освидетельствоваться по статье 21 (приложение к Положению о ВВЭ) и не иметь причинно-следственной связи с травмой. Таким образом, проведение ВВЭ у военнослужащих с последствиями ЧМТ требует всестороннего анализа всех факторов патогенеза и установления доказанной причинно-следственной связи при вынесении экспертного заключения на основании подробного изучения имеющейся медицинской документации.

Об авторах

И. В Литвиненко

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: litvinenkoiv@rambler.ru
профессор, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

С. Н Базилевич

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: basilevich@inbox.ru
кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы Санкт-Петербург

М. М Одинак

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: odinak@rambler.ru
член-корреспондент РАН, профессор, полковник медицинской службы в отставке Санкт-Петербург

К. М Наумов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: naumov_k@list.ru
кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы Санкт-Петербург

А. Л Чаплюк

Главный центр военно-врачебной экспертизы МО РФ

Email: chapltan@mail.ru
заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы Москва

С. Г Бровкин

Главный центр военно-врачебной экспертизы МО РФ

Email: gevve@mil.ru
заслуженный врач РФ, полковник медицинской службы Москва

И. А Климов

Главный центр военно-врачебной экспертизы МО РФ

полковник медицинской службы запаса Москва

С. В Корякин

Главный центр военно-врачебной экспертизы МО РФ

подполковник медицинской службы Москва

Список литературы

Дополнительные файлы