Уровень С-пептида - ранний диагностический маркёр метаболического синдрома и предиктор сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа

Полный текст

В настоящее время большое значение придается исследованию сочетания сахарного диабета (СД) 2 типа и метаболического синдрома (МС), что связано с общностью этих двух заболеваний. При обеих болезнях имеют место нарушения углеводного обмена, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и в большинстве случаев - инсулинорезис-тентность, что повышает риск сердечнососудистых заболеваний. Наличие МС позволяет прогнозировать с большой долей вероятности риск развития у больного СД 2 типа. Ведущие эксперты все 46 «(Военно-медицинский журнал», 102014 больше склоняются рассматривать сахарный диабет как осложнение, а не компонент метаболического синдрома. Установлено, что каждый год до 15% лиц с МС заболевают СД 2 типа. В структуре заболеваемости и смертности в контингенте пациентов с СД 2 типа лидирует сердечно-сосудистая патология. Наиболее частой причиной смерти у взрослых больных, страдающих СД, является коронарная болезнь сердца. В основе ускоренного атерогенеза и высокой летальности от ишемической болезни сердца лежит инсулинорезис-тентность и сопутствующая ей гипер-инсулинемия. Инсулинорезистентностъ (ИР) является центральным механизмом эволюции как СД 2 типа, так и генерализованного МС в целом. Она тесно связана с гипертонией и дислипидемией - факторами риска, вносящими существенный вклад в развитие ишемической болезни сердца. Гиперинсулинемия рассматривается как косвенный маркёр инсулинорезис-тентности. Инсулин оказывает прямое атерогенное действие: активирует процессы коагуляции, снижает фибринолиз, стимулирует синтез липидов в стенках сосудов, пролиферацию фибробластов. С-пептид, образующийся при протеоли-тическом расщеплении проинсулина, до недавнего времени считался биологически неактивным полипептидом. Однако многочисленные исследования последних двух десятилетий показали метаболическую активность С-пептида в различный типах клеток и его роль в развитии атеросклероза и сердечно-сосудистыи осложнений [2, 4]. Цель исследования Определить наличие взаимосвязи уровня С-пептида с инсулинорезистент-ностью, наличием компонентов метаболического синдрома и сердечно-сосудистыми заболеваниями у больных сахарным диабетом 2 типа. Материал и методы В период 2006-2013 гг. обследовано 98 пациентов с СД 2 типа, среди который было 76 (77,5%) мужчин и 22 (22,5%) женщины, их средний возраст составлял ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ 56,5±8,6 года. Диагноз сахарного диабета 2 типа устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ (1999), наличие метаболического синдрома подтверждалось в соответствиями с критериями Международной диабетической федерации (2005). Все больные находились на таблетированной сахароснижающей терапии. Клиническое обследование боль-нык включало определение индекса массы тела (ИМТ) по Кетле, определение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и их отношения (ОТ/ОБ). Лабораторное обследование включало определение уровней иммунореактивного инсулина (ИРИ), С-пептида, общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов оченъ низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), исследование гликиро-ванного гемоглобина. Индекс (коэффициент) атерогенности рассчитывался по формуле ОХС - ЛПВП/ЛПВП, определялся также коэффициент ТГ/ЛПВП. По уровню глюкозы, ИРИ и С-пептида были рассчитаны индексы инсулинорезистен-тности по формуле HOMA-IR [1]. C помощью компьютерной программы HOMA-2 Calculator проводился расчет индекса HOMA-2-IR-С-пептид по показателям гликемии натощак и С-пеп-тиду [3]. В зависимости от уровня С-пептида (норма 0,81-3,25 нг/мл) пациенты быии разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 54 пациента с повышенным уровнем С-пептида (>3,25 нг/мл), во 2-ю - 44 пациента с нормальным его уровнем (<3,25 нг/мл). Статистическая обработка материала производилась с помощью программного пакета Statistica-10. Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25; 75), где Ме - медиана; в скобках - 25% и 75% процентили. Для оценки степени взаимосвязи количественных признаков использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Для сравнения независимых выборок использовался критерий Манна - Уитни ( U-критерий). За критический уровень значимости р при проверке гипотез принят 0,05. «(Военно-медицинский журнал», 102014 47 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Результаты и обсуждение Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Между группами больных не было различий по возрасту, длительности сахарного диабета, уровню глюкозы натощак и гликирован-ного гемоглобина. Медиана уровня инсулина была в пределах нормы: в 1-й группе - 11,2 (8,8; 14,5) МЕ/мл, во 2-й группе - 6,8 (4,4; 10,2) МЕ/мл (норма 3-25). В группе с гипер-С-пептидемией показатели ИМТ, ОТ/ОБ были выше, чем у больных с нормальным уровнем С-пеп-тида: в 1-й группе ИМТ 31,9 (28,7; 35,9) кг/м2, 0Т/0Б=1,0 (0,95; 1,03); во 2-й группе ИМТ 29,4 (26,9; 33,6) кг/м2 и 0Т/0Б=0,97 (0,91; 1,0). Для диагностики инсулинорезис-тентности предложен эугликемический клэмп-тест, но в связи с инвазивнос-тью и методической сложностью он используется только в специальных научных исследованиях и не подходит для широкого клинического применения. Для упрощения диагностики ИР используются расчетные индексы, вычисляемые по концентрации иммунореак-тивного инсулина (ИРИ) и глюкозы натощак. Наиболее популярными являются индекс НОМА (Homeostatis model assessment - метод оценки гомеостатической модели), вычисляемый как произведение концентрации глюкозы и инсулина, деленное на 22,5, а также индекс Caro (отношение глюкозы к инсулину) [1]. В исследовании использован также индекс HOMA-2-IR-С-пептид (табл. 2). Таблица 1 Клинико-лабораторная характеристика больных СД 2 типа, Me (25; 75) Показатель Группа 1 (и=54) Группа 2 (й=44) Возраст, годы Длительность диабета, годы ИМТ, кг/м2 ОТ/ОБ Глюкоза плазмы, ммоль/л Глик. гемоглобин НвАІс, % Инсулин, ммед/мл С-пептид, нг/мл 54.0 (48,0; 61,0) 4,0 (1; 9) 31,9(28,6; 35,9) 1.0 (0,95; 1,03) 9,75(8,6; 11,5) 8,7 (7,9; 9,5) 11,2(8,8; 14,5) 3,87 (3,34; 4,63) 53,5 (47,5; 63,0) 4.0 (2,0; 10,5) 29,4 (26,9; 33,6) 0,97 (0,91; 1,0) 8,95 (8,2; 12,3) 9.1 (7,3; 9,8) 6,8 (4,4; 10,2) 2,2 (1,76; 2,51) Таблица 2 Сравнительная характеристика показателей индексов ИР и дислипидемии в зависимости от уровня С-пептида Показатель Me (25; 75) Манна - Уитни тест Группа 1 (я=54) Группа 2 (я=44) HOMA-ER CARO HOMA-2-IR Триглицериды, ммоль/л Холестерин, ммоль/л ТГ/ЛПВП 5,21 (4,06; 6,49) 0,86 (0,6; 1,25) 3.5 (3,1;4,1) 2.5 (2,02; 5,15) 5,77 (4,9; 6,38) 2,38 (1,77; 3,28) 3,11 (1,78; 4,12) 1,66 (0,99; 2,55) 2,1 (1,6; 2,3) 1,94 (1,44; 3,25) 5,88 (4,74; 6,62) 1,81 (1,45; 2,67) U=388; Z= 5,7; р=0,0012 [/=651; Z= -3,8; р<0,001 U= 8,5; Z=8,42; р<0,001 [/=838; Z=2,43; р=0,012 [/=1177; Z=0,07; р=0,94 [/=397; Z=l,97; р=0,047 48 «(Военно-медицинский журнал», 102014 g 92,6 1-я группа 2-я группа и Артериальная гипертензия mi Повышение уровня триглицеридов в Понижение уровня ЛПВП ■ ИБС Частота встречаемости компонентов МС и ИБС у пациентов в зависимости от уровня С-пептида, %: 1-я группа - повышенный уровень, 2-я группа - нормальный уровень ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ 75 I Центральное ожирение При проведении 98,2 корреляционного ана- ^ ^ лиза вышвлена положительная корреляция уровня С-пептида с ИМТ (r=0,37; p<0,001), ОТ (r=0,34; p<0,001), уровнем ТГ ( r =0,37; p<0,001) и коэффициентом ТГ/ЛПВП (r=0,31; p<0,001). Корреляционный анализ позволил выявить достоверную связь НОМА-2-Ж-С-пептид с ИМТ (r=0,34; р<0,001), ОТ (r=0,38; р<0,001), ТГ (r=0,34; р<0,001) и индексом ТГ/ЛПвП (r=0,25; р<0,01). Корреляция индекса НОМА-IR с ИМТ, ОТ и ТГ оказалась ниже. Статистически значимая корреляция коэффициента НОМА-2-IR с данными показателями позволяет предположить, что он более точно вышвляет наличие ИР, чем НОМА-IR у больнык СД 2 типа. При анализе частоты встречаемости МС и ИБС обследованный больных отмечено, что у больнык 1-й группы в 81,9% обнаруживаются практически все компоненты МС. Во 2-й группе их частота составляет 25,7% (см. рисунок). Самым распространенным признаком МС в обеих группах оказалась арте-риалъная гипертензия (АГ). Частота встречаемости АГ и ИБС в 1-й группе выше, чем во 2-й (92,6 и 43,3%, 75 и 25% соответственно). Таким образом, результаты анализа уровня С-пептида, показателей индексов ИР и атерогенности, компонентов МС у больнык СД 2 типа позволяют предположить, что показатель уровня С-пептида и индекс НОМА-2-IR более точно выявля ют наличие ИР, достоверно коррелируют с числом компонентов МС и указывают на риск сердечно-сосудистых заболеваний. В Ы В О Д ы 1. Для оценки инсулинорезистентно-сти исследование уровня С-пептида предпочтительнее, чем определение инсулина. Использование индекса (коэффициента) инсулинорезистентности НОМА-2-IR более достоверно отражает это состояние. 2. Повышенный уровень С-пептида чаще сочетается с гипертриглицеридеми-ей, повышенным коэффициентом атерогенности ТГ/ЛПВП и компонентами метаболического синдрома. 3. Исследование уровня С-пептида и компонентов МС может использоваться у больных сахарным диабетом 2 типа для раннего вышвления риска сердечнососудистых заболеваний и нуждаемости в ранних превентивный мерах или активном лечении.

Об авторах

С. А Белякин

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Email: 3hospital@mail.ru
заслуженный врач РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы запаса г. Красногорск, Московская область

В. Н Серебренников

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Email: vserebrennikov@list,ru
кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы запаса г. Красногорск, Московская область

Б. Л Шкловский

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы г. Красногорск, Московская область

М. Б Паценко

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы г. Красногорск, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы