№ 4 (2018)

Цель исследования. Представить анализ данных литературы о роли внеклеточной ДНК плода (пДНК) в прогнозировании больших акушерских синдромов. Материал и методы. Проведен поиск литературных источников, опубликованных в базе данных Pubmed, Scopus. Результаты. Имеются данные, указывающие, что повышение уровня пДНК в материнской крови может быть использовано в качестве прогнозирующего маркера осложнений беременности, таких как преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода. Наиболее вероятным механизмом повышения пДНК в крови матери является усиление апоптотических, некротических и воспалительных процессов в плаценте. Однако не все исследования подтверждают связь развития больших акушерских синдромов и повышение концентрации пДНК. Возможно, что противоречия обусловлены использованием ряда методик определения пДНК, которые ограничивают выборку по полу, резус фактору. Также нет единого мнения о сроках, с которых начинается увеличение ее концентрации, не изучено влияние конфаундеров. Заключение. Плодовая фракция внеклеточной ДНК в материнской крови является многообещающим маркером прогнозирования больших акушерских синдромов. Необходимы дальнейшие исследования с использованием методик, не ограничивающих выборку и с учетом факторов, которые влияют на концентрацию внеклеточных фрагментов пДНК в крови матери.

Цель исследования. Провести систематический анализ данных литературы о современных возможностях диагностики и тактики ведения пациенток с хроническим цервицитом (ХЦ) на основании результатов клинических, кольпоскопических, морфологических и молекулярно-генетических методов исследования. Материал и методы. Выполнен обзор 37 отечественных и зарубежных источников опубликованных после 2012 г., в том числе из ресурса Fubmed, Medscape. Результаты. В литературе описаны клиническое течение ХЦ, современные методы диагностики, направленные на выявление причины воспаления и дифференцированный подбор терапии в зависимости от этиологического фактора и степени поражения шейки матки. Заключение. Применение современных методов диагностики и терапии позволит избежать хрони-зации процесса, осложнений, гипердиагностики степени поражения шейки матки и необоснованных инвазивных вмешательств.

Цель исследования. Изучить значимость полиморфизмов генов системы детоксикации в развитии преэклампсии (ПЭ) с созданием модели прогнозирования. Материал и методы. В исследование была включена 241 пациентка, каждая из которых поступила и была родоразрешена в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Все женщины были разделены на 3 группы: группа 1А - пациентки с ранней ПЭ (наступившей до 34 недели беременности), 1Б - беременные с поздней ПЭ (наступившей начиная с 34 недели беременности), 2 - контрольная группа. Численность групп составила, соответственно, 43, 49 и 149 женщин. Проведено одномоментное исследование в параллельных группах - генетический анализ у пациенток с ПЭ и у женщин с физиологически протекающей беременностью. Генотипирование проводили методом ПЦР с анализом кривых плавления модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes) с помощью коммерческих тест-систем ООО «НПО ДНК-Технология», Россия. Для расчета индивидуального риска ранней и поздней ПЭ на основании генетических и клинико-анамнестических факторов риска был использован многофакторный анализ. Результаты. После проведения многофакторного анализа была построена формула для расчета индивидуального риска ранней и поздней ПЭ на основании генетических и клинико-анамнестических факторов риска. На увеличение вероятности ранней ПЭ влияет возраст пациенток, индекс массы тела, наличие ПЭ и воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе, а также носительство полиморфизма rs4646903 гена CYP1A1. Установлено, что полиморфизмы генов системы детоксикации относятся к возможным патогенетическим факторам развития ПЭ. При этом характерно более частое выявление полиморфизмов генов системы детоксикации (CYP1A1 и GSTP1) по сравнению с физиологическим течением беременности, что обосновывает возможность их использования в качестве предикторов развития данного осложнения. Заключение. На основании изучения 16 однонуклеотидных полиморфизмов генов системы детоксикации пациенток с ранней, поздней ПЭ и здоровых беременных, были выявлены значимые ассоциации для нескольких генов отдельно для ранней и поздней ПЭ, часть из которых подтвердили свою значимость в многофакторном анализе и были включены в модель для расчета индивидуального риска развития ПЭ.

На заживление раны матки при кесаревом сечении оказывают влияние разные факторы, обусловленные как техникой и ходом операции (условия в которых выполняется операция, расположение разреза, характеристики шовного материала, тип хирургического шва, а также величина кровопотери), течением послеоперационного периода, так и особенностями репарации поврежденных тканей. Цель исследования. На основе клинико-морфологического анализа установить значение преждевременного излития околоплодных вод и слабости родовой деятельности как предикторов нарушенной репарации миометрия после кесарева сечения. Материал и методы. В исследование вошли 129 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. Из них 44 были родоразрешены до начала родовой деятельности, 85 пациенток - в 1 периоде родов. До излития околоплодных вод - 49 женщин, с излитием околоплодных вод - 80. Во время операции кесарева сечения, после разреза матки, из верхнего края раны проводили забор ткани матки. Для проведения морфологического и иммуногистохимического исследования биопсии миометрия, полученные вовремя операции кесарева сечения. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от состояния родовой деятельности и сохранности околоплодных вод на момент проведения кесарева сечения. В 1-ю группу вошли пациентки с регулярной родовой деятельностью и излитием околоплодных вод на момент кесарева сечения; во 2-ю группу - с родовой деятельностью при целых околоплодных водах; в 3-ю группу - с отсутствием родовой деятельности при цельх околоплодных водах; в 4-ю группу - с преждевременньм излитием вод, без родовой деятельности. Для морфологического и иммуногистохимического исследований методом случайной выборки было отобрано 36 наблюдений (по 9 случаев в каждой группе). Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин. На серийных парафиновых срезах проводили гистологическое исследование и ставили иммуногистохимические реакции на следующие маркеры: TGF-в, VEGF, MMP2, TIMP1, коллаген I и III типов, TNF и PDGF. Результаты. В результате морфологического и иммуногистохимического анализа наиболее выраженные признаки повреждения миометрия выявлены при производстве кесарева сечения у пациентов 4-й группы при сочетании преждевременного излития околоплодных вод и отсутствия родовой деятельности. В лейомиоцитах, эндотелии сосудов и клетках стромы миометрия было обнаружено снижение содержания VEGF, PDGF, а также MMP2 и TIMP1, сочетавшееся с одновременным повышением экспрессии TNF-a. Полученные данные могут указывать на относительно меньший репаративный потенциал миометрия и более высокую готовность к воспалительной реакции в группе женщин с проведением операции кесарева сечения при преждевременном излитии околоплодных вод с отсутствующей родовой деятельностью. Заключение. В результате клинико-морфологического и иммуногистохимического анализа выявлены различия в состоянии миометрия в зависимости от типичных клинических факторов: излития околоплодных вод и родовой деятельности. Заживление раны происходит под влиянием факторов роста и при различных патологических состояниях соотношение уровня экспрессии факторов роста может изменяться. Снижение экспрессии VEGF, MMP2, TIMP, PDGF и увеличение экспрессии TNF в группе с преждевременным излитием вод и отсутствием схваток (Р-В+), указывает на выраженные процессы воспаления и нарушения репарации в миометрии при увеличении безводного промежутка в отсутствие родовой деятельности, что может позволить отнести этих женщин в группу риска формирования несостоятельного рубца.

Цель исследования. Изучение особенностей липидного состава неопластически трансформированного эпителия шейки матки при заболеваниях, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Материал и методы. В исследование была включена 41 пациентка с неопластическими процессами эпителия шейки матки, вызванными ВПЧ, обратившаяся в поликлиническое отделение ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Всем включенным в исследование женщинам была проведена биопсия шейки матки (строго по показаниям) с последующим гистологическим исследованием биоптатов и анализом их липидного состава. Качественную и количественную оценку липидных экстрактов биоптатов проводили с помощью масс-спектрометрии с электрораспылительной ионизацией. В результате анализа были идентифицированы липиды, относящиеся к пяти классам: фосфатидилхолины, фосфатидилэтаноламины, сфингомиелины, ди- и триглицериды. Полученные экспериментальные данные были проанализированы с помощью многофакторного метода OPLS-DA. Результаты. Выявлено статистически значимое изменение уровней липидов, относящихся к фосфатидилхолинам (PC 32:0, PC 34:1, PC 36:4, PC 34:0, PC 38:4), этаноламинам (PE 0-46:0, LPE 46:0, PE 0-48:0, LPE 48:0, PE 0-46:1) и сфингомиелинам (SM 34:0, SM 42:2) в тканях, подвергшихся неопластической трансформации вследствие воздействия ВПЧ. Заключение. Данное исследование выявило изменение содержания ряда глицерофосфолипидов и сфинголипидов в неопластически трансформированных тканях шейки матки по сравнению с нормальной тканью. Найденные липиды можно использовать при создании панели для прогнозирования течения цервикальных неоплазий в сторону регресса или малигнизации.

Цель исследования. Изучить эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при применении преимплантационного генетического скрининга (ПГС) у пациенток позднего репродуктивного возраста (ПРВ). Материал и методы. В проспективное когортное исследование были включены 160 пациенток ПРВ (>35 лет) с бесплодием различного генеза, которые были стратифицированы в зависимости от проведения ПГС: группа 1 (n=87) - пациентки ПРВ без ПГС, группа 2 (n=73) - пациентки ПРВ с ПГС. ПГС выполнялся методом флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) на 3-и сутки культивирования эмбрионов или сравнительной геномной гибридизации (aCGH) на 5-е сутки культивирования эмбрионов. Результаты. У пациенток ПРВ, прошедших ПГС, шансы наступления беременности были выше в 2,1 раза, шансы живорождения - в 2раза, по сравнению с пациентками ПРВ, не прошедшими ПГС (ОШ беременности = 2,1 (95% ДИ=1,04; 4,2), ОШ живорождения = 2,0 (95% ДИ=0,98; 4,1)). Наиболее эффективным (в 2,6 раза) ЭКО с применением ПГС было в группе пациенток от 36 до 39 лет. Наиболее эффективным методом ПГС был aCGH на 5-е сутки культивирования эмбрионов, позволяющий повысить эффективность программ ВРТ у пациенток ПРВ в 3,1 раза. Заключение. У пациенток ПРВ в возрасте 36-39 лет ЭКО/ПГС является методом, позволяющим повысить вероятность наступления беременности и живорождения с помощью отбора эуплоидных эмбрионов.

Цель исследования. Изучить распространенность различных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) у пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями (SIL) различной степени тяжести и раком шейки матки (РШМ). Материал и методы. В проспективном исследовании участвовали 145 женщин в возрасте от 18 до 49 лет. Обследование включало: сбор жалоб, анамнеза, гинекологический статус, расширенную кольпоскопию, молекулярно-биологические методы исследования (мультиплексная полимеразная цепная реакция (ПЦР) с детекцией результатов в режиме реального времени для количественного определения и типирования ВПЧ двадцати одного типа), цитологическое исследование, гистологическое исследование биопсийного материала. Было сформировано 5 групп, включающих 145 женщин: I группа - 31 (21,3%) пациентка с NILM (здоровые), II группа - 30 (20,6%) с хроническим цервицитом (подтвержденным гистологическим методом), III группа - 37(22,7%) с LSIL, IV группа - 31 (21,3%) с HSIL и Vгруппа - 14 (9,6%) с РШМ (плоскоклеточный рак). Результаты. Наиболее значимыми факторами риска поражения эпителия шейки матки стали: раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров (>4), инфекции, передающиеся половым путем в анамнезе. Наиболее часто встречаются ВПЧ 16, 31, 33, 52, 58-го типов. ВПЧ 16-го типа достоверно чаще встречался в группах HSIL и РШМ по сравнению со II (хронический цервицит) и III группой (LSIL). ВПЧ 31-го и 33-го типов чаще выявлялся в группе HSIL. По нашим данным, отмечается преобладание ВПЧ группы А9 у женщин с LSIL, HSIL и РШМ по сравнению со II группой (хронический цервицит). Заключение. Таким образом, полученные результаты демонстрируют ключевую роль ВПЧ группы А9 в развитии, как предраковых, так и злокачественных заболеваний шейки матки. Следует также отметить, что при LSIL, помимо ВПЧ группы А9, имеется тенденция к повышению встречаемости ВПЧ групп А7, А10, А5.

Цель исследования. Оценить результаты ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) у беременных и небеременных женщин с заболеваниями панкреатобилиарной системы. Материал и методы. В исследование включены 260 женщин, из которых были сформированы три клинические группы. Первую (основную) группу составили 95 беременных с заболеваниями панкреатобилиарной системы, группу сравнения - 71 небеременная женщина репродуктивного возраста, находящаяся на лечении в хирургическом стационаре с заболеваниями панкреатобилиарной системы, контрольную группу - 94 женщины без заболеваний панкреатобилиарной системы. Результаты. При проведении ультразвуковой диагностики протоковые изменения печени чаще определяются среди женщин основной группы - 54,6/29,4% (p<0,001), а диффузное увеличение поджелудочной железы чаще встречалось среди женщин группы сравнения - 63,2/44,1% (p<0,01). Заключение. УЗИ и ФГДС являются ценными диагностическими методами для выявления заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных и небеременных женщин.

Цель исследования. Оптимизация лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в сочетании с аденомиозом. Материал и методы. Проведено обследование и лечение 65 пациенток с рецидивирующим ГПЭ в сочетании с аденомиозом 1-й стадии современными методами диагностики и лечения. Результаты. Критерий эффективности - радикальность удаления патологически измененных тканей, отсутствие рецидивов, наличие гипо- или аменореи. К 6-му месяцу после операции аменорея была выявлена у 49 (75,4%) больных, у 16 (24,6%) отмечена гипоменорея. У пациенток с аменорей был диагностирован аденомиоз I стадии с проникновением эндометрия до 1-2 мм. У больных с гипоменструальным симптомом аденомиоз 1-й стадии был более выражен, глубина проникновения эндометрия по данным биопсии достигала 3-4 мм. Заключение. Сочетание рецидивирующей ГПЭ с аденомиозом 1-й стадии требует применения вапоризационной или резекционной технологии на фоне медикаментозной терапии, что позволит повысить эффективность проводимого лечения. Гистероскопическая деструкция эндометрия с малой продолжительностью оперативного вмешательства и наркоза, сокращением времени пребывания больных в стационаре, более коротким реабилитационным периодом и быстрым восстановлением трудоспособности в сочетании с АГнРГ является эффективным методом лечения при сочетанной патологии матки.

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, для определения наиболее значимых изменений в алгоритмах вторичной профилактики рака шейки матки, в связи с оценкой роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе этого заболевания. Материал и методы. Включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в PubMed по данной теме, опубликованные за 10 лет. Результаты. Описано применение медикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующим и противовирусным действием, позволяющих повысить эффективность терапии ВПЧ. Заключение. Комбинированное лечение, направленное не только на элиминацию очага поражения с помощью электрохирургических методов, но и применение медикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующим действием, повышает эффективность вторичной профилактики рака шейки матки.

Актуальность. Персонифицированное применение антикоагулянтной профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у женщин с осложненным акушерским анамнезом (ОАА) и тромбофилией позволяет пролонгировать и улучшить исход наступившей беременности. Индивидуальный мониторинг терапии возможен с помощью глобальных тестов оценки состояния системы гемостаза. Описание клинического наблюдения. Приведен пример ведения пациентки с ОАА в сочетании с тромбофилией высокого риска ВТЭ (врожденный дефицит антитромбина III) в протоколе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и во время беременности. Контроль и коррекция дозы антикоагулянтов проводились с помощью рутинных и глобальных тестов гемостаза до благополучного завершения беременности: родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 38 недель, доношенный ребенок - 3980 г, 9 баллов по шкале Апгар. Заключение. Проведение протокола ВРТ у женщин с тромбофилией высокого риска ВТЭ должно сопровождаться тщательным гемостазиологическим контролем и индивидуальным подбором антикоагулянтной профилактики. В случае выявления исходной выраженной патологической гиперкоагуляции, либо очевидной «неуправляемости» гемостаза к моменту переноса эмбрионов, предпочтителен трансфер отложить до стабилизации гемостаза.