№ 1 (2022)

Бесплодие неясного генеза диагностируется при отсутствии у пары явных дефектов репродуктивной системы. В ряде случаев при бесплодии неясного генеза обнаруживаются нарушения в процессах оплодотворения и раннего эмбриогенеза при проведении программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Это позволяет предположить, что бесплодие неясного генеза может быть обусловлено, в том числе, дефектами гамет. Проведен обзор источников мировой литературы в базах данных Scopus, Web of Science, MedLine, Cochrane CENTRAL, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), EMBASE, Global Health, CyberLeninka, РИНЦ для всестороннего изучения вклада ооцитарного фактора в бесплодие. У большинства женщин снижение качества ооцитов связано с естественным старением организм. Однако у части молодых женщин при проведении экстракорпорального оплодотворения отмечаются низкие показатели оплодотворения и развития эмбрионов, что косвенно свидетельствует о незакономерно низком качестве ооцитов и может быть проявлением ускорения процессов старения. У другой части женщин низкое качество ооцитов, вероятно, обусловлено мутациями генов, кодирующих белки, участвующие в процессах развития ооцитов. Низкое качество ооцитов может быть связано с мутациями генов PATL2, TUBB8, WEE2 и PAD16, изменение экспрессии которых приводит к нарушению созревания ооцитов в метафазе второго мейотического деления (MII), снижению способности ооцитов к полноценному оплодотворению и формированию эмбрионов, остановке развития эмбрионов на ранних стадиях соответственно. Сложно разработать скрининговые тесты для выявления таких мутаций, так как они часто возникают спорадически и не передаются по наследству из-за бесплодия. Заключение: Генетическая диагностика необходима для оптимизации тактики лечения пациентов, страдающих бесплодием, в том числе неясного генеза, и сокращения времени до принятия решения, например, об использовании донорских ооцитов.

Общепринято, что приоритет в выборе лечения принадлежит медикаментозной терапии, поскольку адекватно и своевременно подобранная схема может предотвратить необходимость операции. На сегодняшний день не существует универсального подхода к консервативному лечению эндометриоза. Однако учитывая, что лекарственные препараты контролируют, но не излечивают заболевание, может потребоваться длительный период фармакологического лечения вплоть до наступления беременности или, иногда, до физиологической менопаузы. В настоящем обзоре представлены современное состояние проблемы консервативного лечения эндометриоза и имеющиеся клинические рекомендации по данной тематике, в том числе при лечении пациенток раннего репродуктивного возраста. В обзоре суммирована имеющаяся на сегодняшний день информация по подходам к терапии эндометриоза. Обсуждены группы препаратов, показывающих наиболее высокую эффективность в терапии эндометриоза и дисменореи, ассоциированной с эндометриозом (гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), а также перспективные препараты, находящиеся на этапе клинических исследований (селективные модуляторы активности прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, метформин, статины, каберголин и др.). Особое внимание уделено механизмам реализации антиэндометриоидных эффектов гестагенов, связанных не только с индукцией децидуализации эндометрия, но и с противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами, снижением транскрипции нейро- и ангиогенных факторов, подавлением пролиферативной активности очагов и трофики к очагам за счет ингибирования роста сосудов и нервов. Заключение: Имеющиеся схемы терапии эндометриоза сочетают симптоматическое и патогенетическое воздействие, обуславливающее эффективность, профиль безопасности и обоснованность длительного применения, начиная с постановки диагноза в раннем репродуктивном возрасте.

Цель: Определить влияние физической активности на мышцы тазового дна у женщин. Материалы и методы: В обзоре приведены научные данные за последние 5 лет, касающиеся влияния физической активности на стрессовое недержание мочи. Результаты: Занятия спортом и фитнесом ассоциированы у женщин со стрессовым недержанием мочи. Чаще всего стрессовое недержание мочи встречается при аэробных нагрузках, связанных с ударным воздействием на нижние конечности: волейбол, бег, батут. Патофизиология данной проблемы связана с двумя ключевыми факторами - повышением внутрибрюшного давления и недостаточностью мышц тазового дна, часто встречающегося у женщин, занимающихся спортом. В отличие от специализированных упражнений, общие физические упражнения не только не подходят для укрепления мышц тазового дна, но и увеличивают вероятность пролапса тазового дна. Заключение: Преимущества активного образа жизни у женщин - профилактика множества заболеваний, улучшение здоровья и качества жизни - существенно перекрывают проблему, обусловленную стрессовым недержанием мочи. Активно развиваются стратегии, направленные на снижение частоты стрессового недержания мочи у женщин, занимающихся спортом.

Цель: Изучить прогностическую значимость сывороточных маркеров ангиогенеза в III триместре беременности для оценки вероятности врастания плаценты (ВП) и прогноза экстренного родоразрешения у пациенток с предлежанием плаценты. Материалы и методы: Исследование «случай-контроль» сывороточного уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF); плацентарного фактора роста (PlGF); растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), определенных методом иммуноферментного анализа, у беременных, госпитализированных в Перинатальный центр ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара в III триместре (26-38 недель) с предлежанием и ВП(1-я группа, n=46), с предлежанием без ВП(2-я группа, n=42). ВП верифицировано интраоперационно при родоразрешении и данными гистологического исследования операционного материала. Изучалась корреляция уровня биомаркеров и глубины инвазии плаценты. Прогностическая значимость биомаркеров оценивалась с помощью мультивариативной логистической регрессии и ROC-анализа. Результаты: В группе с ВП, в отличие от пациенток без ВП, с увеличением срока гестации обнаружено повышение уровня PlGF и снижение отношения sFlt-1/PlGF со статистически значимой разницей между группами в сроке доношенной беременности ≥ 37+0 недель (Me (IQR): 778 (751-1057) против 190 (171-369) пг/мл, р=0,005 и 1,1 (0,8-1,4) против 8,0(2,8-20,3), р=0,003 соответственно). Отношение sFlt-1/PlGF<2,5 прогнозирует ВП с чувствительностью (Se) 65,2% (49,8-78,6%), специфичностью (Sp) 59,5%, (43,3-74,4%), прогностичностью положительного теста (PPV) 63,8% (53,6-72,9%), отрицательного теста (NPV) 61,0% (45,9-71,4%), площадью под ROC-кривой (AUC) 0,624 (0,5140,725), р=0,018. Включение в прогностическую модель данных о возрасте матери и кесаревом сечении в анамнезе повышает точность прогноза: Se=87,0% (73,7-95,1%), Sp=78,6% (63,2-89,7%), PPV=81,6% (71,1-89,9%), NPV=84,6% (72,0-92,1%), AUC=0,886 (0,800-0,944), р<0,001. Уровень PlGF (пг/мл) статистически значимо коррелирует с глубиной ВП (Spearman’s rho=0,292; p<0,01). Отношение sFlt-1/PlGF<2,5 в сочетании с возрастом матери и фактом кесарева сечения в анамнезе прогнозирует вероятность экстренного родоразрешения при предлежании плаценты с Se=40,0% (21,1-61,3%), Sp=92,1% (82,4-97,4%), PPV=66,7% (38,4-88,2%), NPV=79,5% (68,4-80,0%), AUC=0,789 (0,6890,869), р<0,001. Заключение: Повышение уровней сывороточных маркеров ангиогенеза в III триместре может быть использовано для прогноза ВП и экстренного родоразрешения у беременных с предлежанием плаценты.

Цель: Оценить клиническую характеристику группы пациенток с установленным диагнозом перипартальной кардиомиопатии (ПКМП), показания, сроки и способы их родоразрешения. Материалы и методы: Ретроспективный анализ 16 историй болезни пациенток с установленным диагнозом ПКМП за период 2012-2021 гг., дополнительно разделенных на 2 группы: с дебютом ПКМП до (n=10) и после (n=6) родоразрешения. Результаты: В 62,5% случаев ПКМП манифестировала до родов на сроке 26-37 недель, в 6 случаях (37,5%) - в послеродовом периоде на 1-9-е сутки. В 100% случаев клиническими проявлениями ПКМП являлись симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности (СН), при этом острое начало с проявлениями СН 3-4 функционального класса по NYHA отмечалось в 37,5% случаев (n=6). Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на момент манифестации ПКМП варьировала от 19 до 45%, медиана составила 38,5% (24,75;40). Среди пациенток с манифестацией ПКМП до родов (n=10) 100% родоразрешены путем операции кесарева сечения; из них 70% - по кардиологическим показаниям; при этом значимое снижение ФВ ЛЖ с явлениями декомпенсации СН послужило основанием для досрочного родоразрешения в 3 случаях (30%). В 10% кесарево сечение имело экстренный характер, в 60% - неотложный, в 30% - плановый вследствие стабильной гемодинамики на фоне сниженной ФВ ЛЖ. В 2 случаях (12,5%) потребовалась установка систем механической поддержки кровообращения, в 1 (6,25%) - проведена трансплантация сердца. В 87,5% случаев ФВ ЛЖ восстановилась до значений более 45%, летальность составила 6,25%. Заключение: На основании анализа клинических случаев ПКМП в НМИЦ им. В.А. Алмазова проведена оценка показаний к родоразрешению; в 70% случаев выявлены кардиологические показания вследствие декомпенсации явлений СН, несмотря на проводимую терапию. Вопрос о тактике ведения и родоразрешения пациенток с ПКМП решается индивидуально, поэтому обобщение опыта, основанного на клинических случаях 16 пациенток, имеет огромное значение для дальнейшей разработки акушерских клинических протоколов.

Цель: Повышение качества диагностики внутриматочных синехий (ВМС) и внедрение трехмерной эхографии в алгоритм обследования пациенток с ВМС. Материалы и методы: Обследованы 79 пациенток с подозрением на ВМС. Проанализированы возможности различных функций и режимов трехмерной эхографии: режима мультипланарной реконструкции, Vocal, Omni-view, получение фронтального среза (с применением функций HI, SRI CRI или различные автоматические варианты Render Mode, режима поверхностного сканирования с комбинацией минимальной/максимальной интенсивности), режима ультразвуковой томографии, выполненных на аппарате Canon Aplio 500, для оценки степени облитерации и архитектоники септ. Определена роль трехмерной гидрогистерографии в навигации при эндоскопическом адгезиолизисе. Результаты: Разработаны эхографические критерии оценки степени облитерации полости матки при трехмерной эхографии. На основании эхографических признаков в виде «мышечной инвагинации» (фронтальный срез, Omni-view, ультразвуковая томография), «песочных часов» и «прерывистого характера М-эхо» (фронтальный срез, Omni-view), трехмерной модели матки стало возможным детально оценить степень облитерации полости, ее архитектонику, а также определить интраоперационную тактику разрушения ВМС. Заключение: На основании разработанных трехмерных критериев стало возможным формирование унифицированной тактики, вида хирургической коррекции и снижение риска интраоперационных осложнений, а также рецидивирования процесса. Для снижения риска перфорации матки и объема хирургической травмы у пациенток с ВМС предложено формировать хирургическую бригаду в составе эндоскописта и врача ультразвуковой диагностики.

Цель: Изучить данные о развитии онлайн-ресурсов в здравоохранении при оказании акушерско-гинекологической помощи в медицинских организациях г. Москвы. Представить возможности разработанного онлайн-ресурса как инструмента профилактических мероприятий при оказании медицинской помощи женщинам в период пандемии COVID-19. Материалы и методы: Проведен анализ источников литературы, посвященных развитию онлайн ресурсов медицинских организаций г. Москвы, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь. Разработан онлайн-ресурс, представляющий возможность проводить прямые эфиры с участием специалистов женских консультаций ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ. Результаты: Развитие онлайн-ресурсов в здравоохранении направлено на формирование конкурентного имиджа медицинской организации, и в меньшей степени - на информационную работу с населением; поэтому создание высокопрофессиональных интернет-ресурсов актуально, особенно во время пандемии COVID-19. Исследование показало недостаточное количество информации на существующих онлайн-ресурсах в социальной сети Instagram и времени при посещении врача для профилактической работы в учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь. Статистика посещений созданного ресурса «Академия репродуктивного здоровья» свидетельствует о потребности пациентов в качественной информации и повышении ее доступности по вопросам репродуктивного здоровья. Онлайн-коммуникация для врачей способствует расширению профессиональных компетенций, что позволяет оказывать доступную и качественную медицинскую помощь женщинам, а медицинская организация, таким образом, инструмент для проведения профилактических мероприятий. Заключение: Пандемия COVID-19, недостаточное количество информации на существующих онлайн-ресурсах и времени для профилактической работы в учреждениях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, требуют разработки онлайн-ресурсов, содержащих информацию по вопросам акушерства и гинекологии, способствует развитию информационной грамотности пациента, предоставляет возможность онлайн-коммуникации с врачом, что позволит повысить доступность и качество оказания акушерско-гинекологической помощи.

Цель: Представить собственный опыт применения вагинального геля (Вапигель) при бактериальном вагинозе у пациенток репродуктивного возраста. Материалы и методы: Эффективность и комплаентность монотерапии бактериального вагиноза интравагинальным гелем (Вапигель) оценивали у 30 пациенток на основании динамики клинических симптомов, рН-метрии вагинальной жидкости, количественных характеристик представителей микробиоты влагалища, приверженности к лечению. Результаты: Монотерапия бактериального вагиноза вагинальным гелем (Вапигель) устраняет субъективные жалобы и клинические симптомы заболевания у 29/30(96,7%) больных, определяет частоту обнаружения Lactobacillus spp. в концентрации 107 КОЕ/мл у 26/30 (86,6%) и восстанавливает физиологические значения pH влагалищного отделяемого у 28/30 (93,3%) пациенток. Приверженность к применению Вапигеля отмечена у 25/30 пациенток (83,3%), отсутствие нежелательных явлений - у 30/30 (100,0%) больных. Заключение: Клиническая эффективность, приемлемость, отсутствие нежелательных явлений и отказов от лечения определяют целесообразность применения Вапигеля в качестве монотерапии бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста как важного компонента в реализации мероприятий по сокращению назначения антимикробных препаратов в клинической практике.

Актуальность: Снижение скорости клубочковой фильтрации у пациенток с хроническими болезнями почек при развитии почечной недостаточности приводит не только к возникновению бесплодия и аменореи, но также к высокому риску неблагоприятного течения и исходов беременности. Более половины детей, чьи матери нуждаются в проведении заместительной почечной терапии, рождаются недоношенными и имеют дефицит массы тела. Увеличение количества часов гемодиализа минимизирует риск антенатальной гибели плода благодаря улучшению контроля клиренса азота мочевины. Описание: В настоящем клиническом наблюдении представлены данные анамнеза, а также особенности течения и перинатальный исход беременности 34-летней пациентки с отсутствием обеих почек после перенесенной двусторонней нефрэктомии в рамках одномоментной трансплантации почки донора, а затем и трансплантатэктомии вследствие развития терминальной почечной недостаточности на фоне быстропрогрессирующего гломерулонефрита и отторжения аллотрансплантата. В течение года до момента наступления беременности, а также на всем ее протяжении пациентка получала заместительную почечную терапию. Заключение: Своевременная коррекция параметров гемодиализа и метаболических нарушений позволила пролонгировать беременность до срока, прогностически благоприятного с перинатальных позиций.

Актуальность: Пороки развития внутренних половых органов имеют различные клинические проявления. Отклонения в анатомическом строении половых органов могут служить причиной серьезных осложнений в акушерской практике. Описание: Представлен случай некроза правого рога двурогой матки, возникший вследствие перевязки восходящей ветви правой маточной артерии. Описана клиническая картина, приведены данные дополнительных методов исследования. Особый акцент сделан на причинах запоздалой диагностики осложнения. Приведен краткий обзор литературы по данной проблеме. Заключение: Причиной некроза матки явилась перевязка восходящей ветви правой маточной артерии, которая была единственным источником кровоснабжения правого маточного рога аномально сформированной матки. Своевременная диагностика некроза матки возможна при сопоставлении клинической картины с данными дополнительных методов диагностики - отсутствие нормальной архитектоники матки, наличие пузырьков газа в миометрии, аваскуляризация миометрия. Врожденные пороки развития внутренних половых органов сопровождаются не только изменением их анатомической формы, но и нарушением формирования сосудов в них, что следует учитывать при обследовании и родоразрешении пациенток с данной патологией.