№ 8-2 (2012)

На основании изучения частоты преждевременных родов и их исходов в сроки гестации 22-37 нед представлены современные сведения о диагностике, лечении угрозы преждевременных родов, ведении беременности при наличии истмико-цервикальной недостаточности и преждевременном излитии околоплодных вод. Работа выполнена на основании данных родильных домов Москвы и Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы (ЦПСиР). Показано, что наиболее точным критерием угрозы преждевременных родов в сроки беременности 22-34 нед является укорочение шейки матки, по данным трансвагинального ультразвукового сканирования. Пациентки с длиной шейки матки менее 26 мм и с расширением внутреннего зева составляют группу риска в отношении преждевременных родов. Остается дискутабельным вопрос о методах родоразрешения при развитии спонтанных преждевременных родов, особенно до 28 нед гестации. В связи с тем что проблема преждевременных родов является одной из центральных в современном акушерстве, целесообразно при участии ведущих специалистов провести многоцентровые исследования, посвященные профилактике, диагностике, лечению угрозы преждевременных родов. Необходимо подготовить вопросы, относящиеся к анализу перинатальных исходов при преждевременных родах в сроки гестации 22-28 нед и 29-37 нед в зависимости от методов родоразрешения, накапливать опыт по совершенствованию техники кесарева сечения при преждевременном родоразрешении, в частности дать объективную оценку извлечению детей в целом плодном пузыре.

В обзоре литературы обсуждается вклад феномена преждевременной лютеинизации (ПЛ) в эффективность программ ЭКО в протоколах с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ): особенности используемой терминологии, механизм развития ПЛ, влияние на параметры фолликуло-, оо- и эмбриогенеза и рецептивность эндометрия, а также меры ее предотвращения.

Цель. Улучшение исходов лечения акушерского перитонита после кесарева сечения на основании органосохраняющего лечения и патогенентически обоснованной интенсивной терапии в послеродовом периоде. Материал и методы. Двадцать два клинических случая, в которых на фоне перитонита была произведена органосохраняющая операция с метропластикой и наложением вторичных швов на матку. Результаты исследования. Обсуждается тактика ведения родильниц с акушерским перитонитом на фоне несостоятельности швов на матке, существующие в настоящее время критерии обследования и лечения данных пациенток. Указывается на необходимость использования в алгоритме обследования родильниц с акушерским перитонитом прокальцитонина, лейкоцитарного индекса интоксикации, интегральных шкал органных дисфункций. Выводы. Современные подходы к хирургическому лечению, стартовая антибактериальная терапия антибиотиками ультраширокого спектра действия в сочетании с ранней интенсивной терапией в условиях отделения реанимации позволяют избежать удаления матки как первичного очага.

Цель исследования. Изучениерецептивности эндометрия у женщин с миомой матки (ММ), страдающих бесплодием при отсутствии патологии эндометрия. Материал и методы. Обследована 91 пациентка с ММ, средний возраст 33,8+4,4 года. Проведено изучение клинико-анамнестических особенностей, определено состояние репродуктивной функции. В первую группу (n=50) вошли пациентки с ММ и бесплодием: подгруппа А — женщины с ММ и первичным бесплодием (n=32), подгруппа Б — женщины с ММ и вторичным бесплодием (n=18). Во вторую группу (n=41) вошли пациентки с ММ без бесплодия, имеющие в анамнезе беременность на фоне ММ. Иммуногистохимическому исследованию подвергнут материал от 26 пациенток. Результаты исследования. В исследование включены пациентки без патологии эндометрия, по данным клинико-лабораторного и гистологического исследования. Эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции. Количество пиноподий на поверхности эндометрия не превышало 20%. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов пациенток с ММ и бесплодием отмечается дисбаланс между рецепторами к стероидным гормонам в эндометрии за счет повышения уровня про-гестероновых рецепторов и снижения уровня эстрогеновых рецепторов и, как следствие, нарушение индекса соотношения прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, а также снижение экспрессии лейкоз-ингибирующего фактора (ЛИФ). Заключение. Высокие значения уровня прогестероновых рецепторов в эндометрии и ткани ММ приводят как к нарушению рецептивности эндометрия, так и к росту узлов миомы, что может свидетельствовать об общности механизмов патогенеза этих заболеваний.

Проблема недержания мочи (НМ) у женщин приобретает в последние годы все большую актуальность, причем стрессовое НМ составляет 51—77%. В настоящее время консервативные методы лечения стрессового НМ и фармакологические препараты малоэффективны, в то время как хирургические методы могут приводить к серьезным осложнениям. В связи с развитием клеточных технологий и регенеративной медицины разрабатываются новые подходы лечения стрессового НМ, основанные на трансплантации стволовых/прогениторных клеток (СПК) и тканеинженерных конструкций (ТИК). Анализ научной литературы продемонстрировал, что в этой области регенеративной медицины остается еще много нерешенных вопросов. В частности, по-прежнему отсутствует единая точка зрения на выбор типа клеток для трансплантации. Дискуссионным остается вопрос о механизмах терапевтической активности трансплантации клеток при стрессовом НМ. Однако уже сейчас в данной области совершенно явно наблюдается тренд применения клеток не в виде суспензии, а с использованием матриц-носителей, т.е. в виде ТИК.

Цель исследования. Показать связь между аутоиммунными реакциями против сперматозоидов, их функциональными характеристиками и реальной фертильностью. Материал и методы. Выполнено клинико-лабораторное обследование 425мужчин из бесплодных пар в возрасте 18—45 лет; фертильные мужчины, жены которых были беременны на сроке 8—16 нед, составили контрольную группу (n=82). Исследование спермы проводили в соответствии с требованиями ВОЗ, применяли компьютерный анализ спермы (CASA). Определение антиспермальных антител (АСАТ) в сперме — MAR и проточная цитофлуорометрия, в сыворотке крови — ELISA. Спонтанную и индуцированную ионофором А23187 акросомальную реакцию (АР) — с помощью двойного флуоресцентного окрашивания сперматозоидов с использованием флуоресцин-изотиоционат-меченноголектина P. sativum и тетраметилродамин-изотиоцианат-меченого лектина A. hypogaea. Оценку оксида-тивного стресса (ОС) проводили методом люминолзависимой хемилюминесценции Повреждение хромосом апределяли по фрагментации ДНК методом дисперсии хроматина в геле инертной агарозы с визуальной оценкой под микроскопом образования ореола после кислотной денатурации ДНК и лидирования протеинов ядра. Результаты исследования. Снижение реальной фертильности пропорционально проценту MAR-позитивных сперматозоидов. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов сопровождаются гиперпродукцией активных форм кислорода. Имеется положительная корреляция между результатами MAR-теста и трековой скоростью сперматозоидов, амплитудой колебания головки, процентом сперматозоидов с преждевременной и отсутствующей АР, процентом сперматозоидов с фрагментацией ДНК и степенью такой фрагментации. Заключение. Ведущими факторами снижения фертильности у мужчин с АСАТ являются функциональные нарушения сперматозоидов: преждевременная гиперактивация, повышенная и/или отсутствующая АР и повышенная фрагментация ДНК. Патогенез патоспермии при иммунном бесплодии связан с ОС.

Недостаточная изученность безопасности антигипертензивных препаратов для плода ограничивает их выбор при артериальной гипертензии у беременных. В России эта проблема стоит более остро, чем в других европейских и североамериканских странах, в связи с отсутствием на рынке лабетало-ла. На основании результатов небольших клинических исследований, показавших эффективность и отсутствие неблагоприятного влияния на исходы беременности высокоселективного метаболически нейтрального бета-адреноблокатора бисопролола, перспективным представляется дальнейшее изучение его безопасности в период гестации в ретроспективных и проспективных исследованиях.

Цель исследования. Установление эхографических признаков, характерных для различных типов осложненных кист яичника и выбор наиболее рациональной тактики ведения беременности и новорожденных с учетом выявленной патологии. Материал и методы. Представлены 16 случаев ультразвуковой диагностики осложненного течения кист яичника у плода, выявленные в сроке 33—38 нед беременности. В 10 случаях имел место внутриутробный перекрут кисты яичника, в 1 — апоплексия яичника, в 1 — разрыв кисты яичника, в 4 — кровоизлияние в кисту яичника. При обнаружении у плода объемного образования определяли его локализацию и размеры, оценивали внутреннюю структуру. Проводили также динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом для оценки изменения размеров и структуры образования в течение всего оставшегося времени гестации и после рождения ребенка. Результаты исследования. Описаны эхографические признаки данной патологии. Экстренное родо-разрешение в сроке 33 нед беременности потребовалось в 1 случае при апоплексии яичника и внутри-брюшном кровотечении, в остальных 15 наблюдениях роды произошли в срок. Хирургическое лечение после рождения выполнено в 11 случаях (внутриутробный перекрут кисты яичника, апоплексия), в 5 (разрыв кисты, кровоизлияние в кисту) — произошло самостоятельное исчезновение патологического образования. Выживаемость новорожденных составила 100%. Заключение. Эхография является ценным методом, использование которого позволяет еще внутриутробно диагностировать такую сложную патологию, как осложненные кисты яичников плода и, основываясь на полученных данных, решить вопрос о выборе наиболее рационального способа ведения беременности и лечения новорожденных.

Цель исследования. Представление клинического случая ведения беременной женщины с идиопатичес-кой легочной гипертензией (ЛГ). Материал и методы. Больная К., 31 год, со сроком гестации 33—34 нед, переведена в НЦ АГиП им. В.И. Кулакова из перинатального центра по месту жительства в связи с впервые выявленной ЛГ для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и сроках родоразрешения. Нарастание одышки и появление отеков ног отмечено на 20-й нед беременности. Ухудшению состояния могла способствовать самостоятельная отмена тироксина на 14-й нед женщиной, страдающей хроническим аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом. Диагноз по месту жительства установлен на 29-30-й нед гестации. При поступлении состояние пациентки тяжелое, обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью. По данным осмотра и лабораторно-инструментального обследования, установлен диагноз: Беременность 33—34 нед. Головное предлежание плода. Выраженная легочная гипертензия. NYHA ФКIV. Больной проведено экстренное оперативное родоразрешение. В послеродовом периоде назначен фраксипарин 0,6 мл/сут, фуросемид 40 мг/сут под контролем диуреза и электролитов крови и амлодипин 1,25 г 2 раза в сут с последующей титрацией на 1,25 г каждые 7 дней. Блокатор кальциевых каналов был назначен без проведения вазореактивной пробы, так как выполнение катетеризации правых отделов сердца было возможно только после достижения компенсации тиреодного статуса. С этой целью больной был назначен эутирокс 200мкг/сут. Результаты исследования. Ребенок родился недоношенным с низкой массой тела (1955 г), явлениями пневмонии, желтухи и транзиторной гипотироксинемии, что потребовало обеспечения специального ухода, массивной лекарственной терапии и длительного наблюдения. Состояние женщины в послеродовом периоде оставалось стабильным. На 3-и сут после родоразрешения пациентка была переведена в Перинатальный центр по месту жительства с рекомендациями продолжить начатое лечение, постепенно заменить низкомолекулярный гепарин на варфарин под контролем МНО. Ей была рекомендована консультация кардиолога в ФГУ РКНПК им. А.Л. Мясникова через 6—8 нед. Заключение. Таким образом, ЛГ — это патологическое состояние, несовместимое с беременностью. Признаки тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности при ЛГ, высокий риск смерти и развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений, необходимость активного медикаментозного вмешательства требуют прерывания беременности на любом сроке. Мультидисциплинарный подход к ведению беременности, клиническая настороженность позволят своевременно поставить диагноз и избежать осложнений как со стороны матери, так и плода.

Галактоземия относится к наследственной патологии обмена веществ, патогенетическое лечение которой основано на диетотерапии. Ранняя диагностика и своевременно начатая терапия определяет прогноз и течение заболевания. В статье описан случай классической галактоземии у новорожденного ребенка, показано, что ранняя диагностика заболевания и адекватный подбор этиопатоге-нетической диетотерапии позволил достигнуть компенсации врожденного дефекта метаболизма галактозы и оптимизировать прогноз дальнейшего развития ребенка.