№ 10 (2013)

Несмотря на многочисленные исследования, демонстрирующие высокую частоту самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения и относительно низкий риск разрыва матки, количество повторных операций у женщин с рубцом на матке постоянно растет. При оценке нижнего маточного сегмента возникает ряд вопросов: в какие сроки послеродового периода проводить исследования, какие методы наиболее эффективны для диагностики состояния рубца и какие критерии оценки необходимо использовать. В настоящее время ультразвуковое исследование считается основным методом визуализации анатомических структур в акушерстве. Для обнаружения дефектов миометрия также используют гистеросальпингографию, эхогистерографию, гистероскопию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Перечисленные методы оценки состояния области хирургического вмешательства после кесарева сечения информативны в диагностике объемных образований или дефектов стенки матки. При использовании гистерографии дефекты рубца удается обнаружить в 58%, эхогистерографии — в 59%, трансвагинальной эхографии — в 37% наблюдений. В то же время предоставляемая с помощью указанных методов информация не содержит достоверных критериев, характеризующих качественные свойства рубца, что не позволяет прогнозировать его функциональное состояние.

Цель. Разработка дифференцированного подхода к определению риска развития акушерских и перинатальных осложнений в зависимости от результатов обследования на наследственные и приобретенные формы тромбофилии у беременных с преэклампсией. Материал и методы исследования. Обследованы 133 женщины в третьем триместре беременности с гипертензивными расстройствами: 46 беременных с акушерскими и/или перинатальными осложнениями и 87 без осложнений. Учитывалось наличие следующих осложнений: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — у 8,7%, эклампсия — у 2,17%, HELLP-синдром — у 2,17%, задержка развития плода — у 50,0%, антенатальная гибель плода — у 13,04%, ранняя неонатальная смерть плода — у 8,7%, дистресс-синдром плода — у 45,65%. Определение аллельных полиморфизмов (в гене фактора V Leiden 1691 C→A, протромбина 20210 G→A, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа 5G/4G, фибриногена β 455 G→A, параоксоназы-1192 Q→R, MTHFR 677 C→T и ангиотензиногена ІІ 235 M→T) проводили методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции с последующей детекцией методом электрофореза в 3% агарозном геле. Определение антител к кардиолипину, суммарных антител к β 2-гликопротеину 1, протромбину и анексину V гомоцистеину проводили методом иммуноферментного анализа. Результаты исследования. Генетическими маркерами склонности к развитию акушерских и перинатальных осложнений у беременных с преэклампсией являются следующие: полиморфизм 1691 GА по гену фактора V Leiden увеличивает риск в 7,61 раза (ДИ 95%: 2,95-19,6), полиморфизм 20210 GA по гену протромбина — в 5,2 раза (ОШ 5,2; ДИ 95%: 1,6-16,7), комбинация из трех и более патологических полиморфизмов — в 4,78 раза (ОШ 4,78, ДИ 95%: 2,2-10,4). Обнаружение титра суммарных антител к β-гликопротеину 1 более 8 Ед/мл увеличивает риск развития акушерских и перинатальных осложнений при преэклампсии в 2,69 раза (ДИ 95% 1,14—6,37). Существование комбинированных форм тромбофилии увеличивает риск осложнений при преэклампсии в 2,61 раза (ОШ 2,61, ДИ 95%: 1,23—5,53). При определении уровня гомоцистеина более чем 15 мкмоль/л риск развития акушерских осложнений увеличивается в 7,46 раза (ДИ 95%: 2,13-26,10). Заключение. Использование вышеуказанных критериев позволяет сформировать группу риска развития акушерских и перинатальных осложнений при преэклампсии для пересмотра тактики ведения, определения возможности пролонгирования беременности, выбора срока и метода родоразрешения.

Цель исследования. Оценка взаимосвязи генетических и приобретенных факторов риска, состояния гемостаза с осложненным течением беременности при различных формах артериальной гипертензии. Материал и методы исследования. Проведено когортное исследование с проспективной когортой. 106 женщин с хронической артериальной гипертензией, 21 женщина с хронической артериальной гипертензией и присоединившейся преэклампсией, 63 женщины с гестационной артериальной гипертензией, 10 — с преэклампсией и 100 женщин без артериальной гипертензии, не имеющие отягощенного акушерско-гинекологического и/или тромботического анамнеза. Применяли клинические, коагуляционные, молекулярно-генетические, иммунологические, статистические методы исследования. Результаты исследования. У беременных со всеми формами артериальной гипертензии чаще встречались избыточная масса тела, ожирение и курение, у женщин с хронической гипертензией и преэклампсией — отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, а также по венозным и артериальным тромбозам в сравнении с беременными без артериальной гипертензии. Течение беременности у женщин со всеми формами артериальной гипертензии чаще осложнялось хронической плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода. Исходы беременности характеризовались большей частотой преждевременных родов и более низкими весо-ростовыми показателями новорожденных в группах с хронической артериальной гипертензией и преэклампсией в сравнении с беременными без артериальной гипертензии. При оценке состояния гемостаза у женщин с хронической гипертензией и преэклампсией отмечалась избыточная активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в течение всей беременности по сравнению с таковыми без артериальной гипертензии. У женщин с хронической артериальной гипертензией отмечена более высокая частота встречаемости аллеля D и генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента, аллеля C гена рецептора ангиотензиногена-II типа 1, аллеля Т и генотипа CT гена MTHFR, а также аллеля Т и генотипа TC гена NO-синтетазы в сравнении с пациентками без артериальной гипертензии. У беременных с преэклампсией отмечена более высокая частота встречаемости М-аллеля и ММ-генотипа гена T174M ангиотензиногена. Факторами, независимо ассоциированными с артериальной гипертензией во время беременности, были повышенный индекс Кетле (>25 кг/м 2), TM-генотип ангиотензина-II, а также АС-генотип гена рецептора ангиотензина-II 1-го типа. Заключение. Выделение генетических и клинических предикторов позволяет улучшить прогнозирование развития различных форм артериальной гипертензии на фоне беременности и своевременно сформировать группы риска для предупреждения ассоциированных с артериальной гипертензией гестационных осложнений.

Цель. Провести комплесное иммуноморфологическое исследование эндометрия для обоснования этапов прегестационной подготовки женщин с репродуктивными нарушениями. Материал и методы. Обследованы 200 пациенток с репродуктивными нарушениями: 100 женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, 100 — с невынашиванием беременности. Контрольную группу составили 83 здоровые женщины. Иммуногистохимическими методом определена экспрессия CD20 +,CD138 +, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов железистотго и стромального компонентов эндометрия (ЭРЖ, ЭРС, ПРЖ, ПРС). Результаты исследования. При морфологическом исследовании эндометрия с применением рутинной окраски картина хронического эндометрита выявлена в 17,0% случаев среди пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и в 66,0% у женщин с невынашиванием беременности. Иммуногистохимическое исследование выявило более высокую плотность иммуноцитов с фенотипом CD20 + 3,02+0,6 в 1 мм 2 стромы у женщин с невынашиванием беременности, с преимущественным расположением вблизи базальной мембраны желез эндометрия. CD138 +-позитивные плазматические клетки были обнаружены только у женщин с репродуктивными потерями и также имели более высокую численную плотность в строме эндометрия — 2,91±1,2 в группе с невынашиванием беременности, распределяясь диффузно, что свидетельствует о высокой активности иммунологических процессов, протекающих в эндометрии. Выявлено достоверное (P<0,05) снижение уровня экспрессии ЭРЖ и ЭРС у женщин основной группы в первой фазе менструального цикла и более высокий уровень экспрессии ЭРС и ПРС в секреторную фазу цикла у женщин с невынашиванием беременности. Заключение. Комплексная иммуноморфологическая оценка эндометрия имеет определяющее значение в проведении этапов прегестационной подготовки пациентов с репродуктивными нарушениями. Оценка гуморального иммунитета ставит вопрос о необходимости назначения повторных курсов эмпирической антибактериальной терапии. Анализ уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов дает возможность обоснования гормональной терапии под эхографическим контролем.

Цель исследования. Сравнительная оценка диагностики изменений эндометрия при приеме тамоксифена с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и гистероскопии у пациенток в постменопаузе. Материал и методы. Обследованы 100 женщин с раком молочной железы, принимающие тамоксифен, с толщиной эндометрия более 5 мм при трансвагинальном УЗИ. Все исследуемые находились в постменопаузе. В исследовании оценивалась чувствительность, специфичность, точность и диагностическая эффективность УЗИ и гистероскопии. Результаты исследования. При ультразвуковом сканировании была выявлена следующая патология: 38 случаев полипов эндометрия, 11 — полипов эндометрия в сочетании с гиперплазией эндометрия, 51 — гиперплазии эндометрия. Полипы эндометрия были наиболее частым гистероскопическим диагнозом — 59 из 100 случаев. Заключение. Чувствительность и специфичность УЗИ составили 89,3 и 66,6% соответственно, гистероскопии — 96,97 и 91,2% соответственно.

Цель. Изучение эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пар с различными видами патозооспермии у мужчин в зависимости от уровня анеуплоидии хромосом сперматозоидов. Материал и методы. В проспективное когортное исследование были включены 86 супружеских пар, проходящих лечение бесплодия в программах ВРТ, которые были поделены на три группы: группа 1 (n=26) — пациенты с тератозооспермией (ТЗС), группа 2 (n=35) — пациенты с астенозооспермией (АЗС) и/или олигозооспермией (ОЗС), группа 3 (n=25) — пациенты с нормозооспермией (НЗС). Количество хромосом сперматозоидов X, Y и 18 оценивалось при помощи флюоресцентной in situ гибридизации (FISH-метод). Стимуляция функции яичников проводилась по единому «короткому» протоколу. Первичной конечной точкой было скорректированное отношение шансов (ОШ кор) наступления беременности в зависимости от уровня анеуплоидии хромосом сперматозоидов. Вторичными конечными точками были: средний уровень анеуплоидии хромосом сперматозоидов, средний уровень фертилизации в сравниваемых группах пациентов, пороговый уровень анеуплоидии в ядрах сперматозоидов, корреляционная зависимость между различными параметрами спермограммы, а также уровнем фертилизации и уровнем анеуплоидии хромосом сперматозоидов. Результаты. Уровень анеуплоидии сперматозоидов статистически значимо отличался в группах пациентов и составил 0,93±0,61% в группе 1, 0,74±0,78% в группе 2, и 0,34±0,12% в группе 3 (p=0,0003). Была выявлена отрицательная корреляция между нормальными формами сперматозоидов и уровнем анеуплоидии (r=-0,21, р=0,047), а также отрицательная корреляция между уровнем анеуплоидии сперматозоидов и уровнем фертилизации (r=-0,31, р=0,0035).В протоколах ВРТ было получено сходное количество эмбрионов в 3 группах пациентов. В каждом цикле проводился перенос 2 эмбрионов одинакового качества. Клинически было диагностировано 24 беременности: 4 — в группе 1 (15,4%), 8 — в группе 2 (22,8%), и 12 — в группе 3 (48%) (р=0,0237), ОШ кор составило 4,51, 95% ДИ=1,09; 18,68. ROC-анализ с площадью под кривой 0,63 определил пороговое значение уровня анеуплоидии ядер сперматозоидов в зависимости от эффективности программ ВРТ, который составил 0,7%. Заключение. Патозооспермия, особенно ТЗС у мужчин способствует повышенному риску неудачных исходов программ ВРТ. Одной из причин подобных исходов может быть повышенный уровень анеуплодии хромосом в сперматозоидах. Молекулярно-цитогенетическое исследование эякулята у мужчин с патозооспермией должно быть рекомендовано парам, проходящим лечение бесплодия методом ЭКО/ ИКСИ, для принятия решения о проведении преимплантационной генетической диагностики эмбрионов или донации спермы, что может улучшить исходы программ ЭКО.

Цель. Оценка гликемического статуса у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ) при выполнении болезненных манипуляций (укол пальца) и эффективности применения нефармакологических методов обезболивания. Материал и методы. Обследованы 43 новорожденных (из них 22 ребенка с ЭНМТ, 21 ребенок с ОНМТ при рождении), находившиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. 1-я группа — 11 детей, которым проводилось обезболивание раствором глюкозы, 2-я — 14 новорожденных, которым во время болезненной процедуры в качестве обезболивания использовали пустышку. Сравнение проводили с контрольной группой, которую составили 18 пациентов (без обезболивания). Результаты. При исследовании кожной проводимости во время укола пальца получены различия в значениях пик/сек между контрольной группой и при применении 20% раствора глюкозы (Me=0,31 [0,2;0,43] Hz и Me=0,125 [0,05;0,215] Hz соответственно, р=0,026, U-критерий Манна-Уитни); между контрольной группой и при применении пустышки (Me=0,31 [0,2;0,43] Hz и 0,07 [0,05;0,1] Hz соответственно, р=0,001, U-критерий Манна-Уитни). В обеих группах уровень гликемии оставался в пределах нормативных значений как в момент проведения манипуляций, так и через 30 мин после болезненной процедуры (уровень гликемии в 1-й группе — 5,2±1,5 ммоль/л до процедуры, после 5,3±2,2 ммоль/л; во 2-й группе до процедуры 5,6±1,6 ммоль/л, после — 5,5±1,1 ммоль/л; в контрольной группе соответственно до процедуры 5,4±1,1 ммоль/л, после — 5,6±1,1 ммоль/л). Заключение. Использование сосания пустышки и применение 20% раствора глюкозы было клинически эффективным и безопасным в облегчении боли при взятии капиллярной крови из пальца у недоношенных детей. Применение раствора глюкозы у глубоко недоношенных детей во время болезненных процедур не сопровождается развитием гипергликемии. Вероятно, метод оценки боли с использованием алгезиметра является наиболее точным в сравнении с субъективной оценкой боли (шкальная оценка боли).

Цель исследования. Совершенствование профилактики воспалительных и тромботических осложнений с использованием НМГ после операции кесарева сечения у родильниц с факторами умеренного риска развития тромбоза. Материал и методы. 51 родильница с профилактическим использованием низкомолекулярных гепаринов (НМГ), составившая основную группу, и 60 родильниц (группа сравнения) без использования НМГ. Всем пациенткам проводилось исследование общеклинических и гемостазиологических показателей, определение в сыворотке крови концентраций про- и противовоспалительных цитокинов, эндотоксина, а также допплерометрическое исследование сосудов послеродовой матки. Результаты. Профилактическое применение НМГ после абдоминального родоразрешения у женщин группы умеренного риска развития тромботических осложнений способствует нормализации гемостатического и воспалительного потенциала крови. Заключение. Профилактическое применение НМГ после абдоминального родоразрешения у женщин группы умеренного риска развития тромботических осложнений способствует более благополучному течению пуэрперия.

Цель исследования. Оценить эффективность локального применения гинофлора Э у пациенток с жалобами на выделения и дискомфорт во влагалище, обусловленными нарушениями количественного и качественного состава нормофлоры. Материал и методы. Под наблюдением находились 40 пациенток с жалобами на выделения и дискомфорт во влагалище. Проведено комплексное обследование, включающее рН-метрию выделений, аминовый тест с 10% КОН, микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование с тест-системой флороценоз. Терапия: гинофлор Э по 1 вагинальной таблетке на ночь № 12 на курс. Результаты исследования. При изучении влагалищных выделений было констатировано, что независимо от дня менструального цикла количество лактобацилл было снижено у всех женщин. Применение гинофлора Э способствовало исчезновению субъективных и объективных симптомов у 95% больных. Заключение. На основании количественной оценки флоры при помощи полимеразной цепной реакции (флороценоз) убедительно показано, что применение гинофлора Э способствовало восстановлению лактофлоры у 95% женщин.