№ 10 (2018)

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это системный процесс, который поражает все органы и ткани и диагностируется при наличии клинических и лабораторных критериев. Установленные в настоящее время клинические проявления АФС поражают две системы: сосудистую, вызывающую тромботические проявления, и маточно-плацентарный кровоток, что приводит к осложнениям беременности. Акушерский АФС (аАФС) - это аутоиммунное заболевание, приводящее к синтезу аутоантител, способных активировать непосредственно ключевые клетки сосудистой и/или плацентарной патофизиологии. Во время беременности плацента является наиболее важным органом. Нарушения функции плаценты вследствие эндотелиальной дисфункции, ишемии и плацентарных микротромбозов ответственны за развитие акушерских осложнений: преэклампсии, HELLP-синдрома, отслойки плаценты и др. В статье описаны данные мировых исследований, посвященных АФС. Крупномасштабные гистологические исследования, проведенные на плацентах из случаев аАФС, показали, что в плаценте женщин с аАФС со стороны синцитиотрофболаста (сТБ) имеется снижение пролиферации трофобласта (ТБ), увеличение отмирания ТБ, снижение процесса синцитиализации, увеличение отмирания клеток ТБ с увеличением количества клеток распада и пустые участки от сТБ и отложений фибрина. Экспериментальные данные in vitro подтвердили, что антитела к β-гликопротеину I (β2GP1) уменьшают слияние ТБ клеток, тем самым вызывая неполноценное прикрепление плаценты, снижение трансформации материнских спиральных артерий и ухудшение маточно-плацентарного кровотока, что на поздних сроках беременности приводило к развитию плацента-ассоциированных осложнениях, таких как преэклампсия. Наши исследования и мировые данные клинических экспериментов за последние 20 лет демонстрируют этиопатогенетическую взаимосвязь между АФС и акушерскими осложнениями, а также высокую эффективность профилактики антикоагулянтной терапии, проведенной еще до начала беременности.

На основании отечественной и зарубежной научной литературы представлены современные данные о взаимосвязи между генетически детерминированными гемостазиологическими расстройствами и уровнем экспрессии проангиогенных факторов. Показана роль гемостазиологических и проангиогенных факторов в формировании фетоплацентарного комплекса, а также проанализировны акушерские и перинатальные исходы после переноса свежих и витрифицированных эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения. Описана роль сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и сосудистого антикоагулянта анексина-V в формировании сосудистой сети плаценты, которая представляет особый интерес при использовании методов вспомогательной репродуктивной медицины, как главный орган, обеспечивающий формирование и рост плода. Дальнейшие исследования помогут выделить наследственные и фенотипические факторы риска формирования плацентарной недостаточности после переноса свежих и витрифицированных эмбрионов в программах экстракорпорального оплодотворения, как на фоне заместительной гормональной терапии, так и в естественном цикле, что позволит оценить перинатальные исходы и способствовать их улучшению.

Распространенность пролапса гениталий (ПГ) среди женского населения может достигать 2,9%, а с учетом различных клинико-анамнестических подходов варьирует от 6 до 50%. 12,6-18% пациенток с ПГ подвергаются хирургической коррекции. ПГ - мультифакториальное заболевание. Роды - лишь провоцирующий, а не основополагающий фактор. В странах Европы число родов на 1 женщину не превышает 1,8, но частота ПГ в 4 раза выше, чем в неевропейских странах. Удельный вес белого населения среди пациенток с ПГ достигает 87,2%. Травмогенный фактор в родах прослеживается не более чем у 10% пациенток, а наследственный - в 26% случаев. Мультифакториальный генез подтверждается закономерностью между ПГ и полиморфизмами генов отвечающих за синтез коллагена COL1A1 (rs1800012), COL3A1 (rs1800255), экспрессией регуляторных генов в лобково-копчиковых мышцах MYBP, MYH3, а также генов, отвечающих за синтез тяжелых цепей миозина в гладкой мускулатуре ADAMTS1, PPP1R12A. Выявлена вовлеченность генов LIN28B и AGT, которые взаимосвязаны с ПГ и пролапсом митрального клапана (ПМК). Хирургический подход - ведущий в лечении. Физиотерапевтические подходы должны использоваться как вспомогательные методы лечения в период подготовки к операции для формирования пациенткой правильного восприятия собственного тела. Сакрокольпопексия признана «золотым стандартом» хирургического лечения ПГ. В статье обсуждаются результаты рандомизированных исследований по выбору той или иной хирургической технологии и ее отдаленные результаты. Полиморфизм гена ZFYVE16 в ряде случаев определяет число рецидивов после сакрокольпопексии. Обсуждаются подходы к выбору хирургического лечения в России. Основная дилемма: что выбрать: индивидуальный или стандартизованный подход к выбору хирургической технологии.

Цель исследования. Изучить клинико-анамнестические и биохимические предикторы преэклампсии. Материал и методы. Клинико-анамнестическое и биохимическое обследование проходили беременные, в последующем составившие две группы: беременные с поздней преэклампсией средней степени тяжести и пациентки без преэклампсии. Результаты. Показано, что значимыми клиническими маркерами для развития поздней преэклампсии являются повышение индекса массы тела и увеличение среднего артериального давления в 11-13 недель беременности. Обнаружено, что у беременных с преэклампсией наблюдается значимое увеличение уровня ретинол-связывающего белка 4 и дизинтегрина с металлопротеиназой 12 в сыворотке крови. Выявлено, что анамнестическими предикторами преэклампсии являются артериальная гипертензия в анамнезе, хронический пиелонефрит, а также преэклампсия при предшествующих беременностях. Заключение. Для раннего прогнозирования поздней преэклампсии средней тяжести разработана прогностическая модель, основанная на совместном применении изученных предикторов.

Цель исследования. Проанализировать исходы беременности при высоком риске трисомии по 7-й хромосоме по данным неинвазивного пренатального ДНК-скрининга (НИПС). Материал и методы. Представлено два клинических наблюдения пациенток 35 и 39 лет, у которых по данным НИПС был установлен высокий риск трисомии по 7-й хромосоме. Проведен неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий с использованием полногеномного подхода, исследование 4 фрагментов плаценты методом FISH, стандартное кариотипирование по периферической крови, исследование 7-й хромосомы в крови ребенка методом FISH. Результаты. В обоих случаях беременность протекала с явлениями угрозы прерывания, маловодия. Родились живые доношенные дети с низкой массой тела. Наличие мозаицизма по трисомии 7-й хромосомы в плаценте у пациентки М. доказано с применением молекулярно-цитогенетического метода. Заключение. Данные наблюдения иллюстрируют, что проведение НИПС позволяет выявлять не только наличие анеуплоидий у плода, но и мозаичные формы анеуплоидий в плаценте, которые могут быть маркером осложненного течения беременности.

Цель исследования. Оценить влияние комбинированного режима поддержки лютеиновой фазы (ЛФ) с добавлением агониста гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) к микронизированному прогестерону и стандартного режима поддержки ЛФ микронизированным прогестероном на эффективность программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Материал и методы. Исследование проведено у 207 пациенток в возрасте до 38 лет с трубно-перитонеальным, мужским или сочетанными факторами бесплодия. В день трансвагинальной пункции (ТВП) пациентки были рандомизированы в зависимости от режима поддержки ЛФ: пациентки 1-й группы (n=92) получали натуральный микронизированный прогестерон - 600 мг/день вагинально с 1-х суток после ТВП и однократную дозу трипторелина - 0,1 мг подкожно на 6-е сутки после ТВП; пациентки 2-й группы (n=115) - микронизированный прогестерон 600мг/день вагинально с 1-х суток после ТВП. Результаты. Анализ эффективности программы ЭКО показал, что у пациенток с комбинированным режимом поддержки ЛФ по сравнению с пациентками со стандартным режимом выявлена более высокая частота имплантации (30,6 и 16,6%, р<0,05), клинической беременности (40,2 и 26,9%, р=0,04), прогрессирующей беременности (36,9 и 21,7%, р=0,01) и родов живым плодом (31,5 и 19,1%, р=0,04). Заключение. Комбинированный режим поддержки ЛФ с использованием аГнРГ оказывает позитивный эффект на исходы программ ЭКО в протоколах с антагонистом ГнРГ.

Цель исследования. Изучить ассоциации полиморфизма rs4374421, rs7579411, rs6729809, rs4953616 гена LHCGR с развитием лейомиомы матки. Материал и методы. В исследование включены 1265 женщин: 569 пациенток с лейомиомой матки и 696 индивидуумов контрольной группы. Проведено генотипирование четырех полиморфных локусов (rs4374421, rs7579411, rs6729809, rs4953616) гена LHCGR. Изучены ассоциации полиморфизма гена LHCGR с развитием лейомиомы матки, его регуляторный потенциал и влияние на экспрессию генов. Результаты. Установлена ассоциация полиморфных локусов rs4374421 и rs7579411 гена LHCGR с формированием лейомиомы матки. Факторами риска развития заболевания являются генотип C/C rs7579411 (OR=1,35) и гаплотип ТС полиморфных локусов rs4374421-rs7579411 (OR=1,21). Протективное значение для развития лейомиомы матки имеют аллель Т (доминантная модель OR=0,74) и генотип C/T(0R=0,80) rs7579411, а также генотип T/Crs4374421 (OR=0,78). Эти полиморфные локусы имеют значимый регуляторный потенциал (расположены в регионе гистонов, маркирующих промоторы и энхансеры в культуре клеток, предшественников нейронов и мезенхимных клеток, в регионе регуляторных мотивов ДНК), а полиморфизм rs7579411 связан с уровнем экспрессии гена STON1-GTF2A1L в щитовидной железе. Заключение. Полиморфизм rs4374421 и rs7579411 гена LHCGR ассоциирован с развитием лейомиомы матки.

Цель исследования. Изучить возможность лечения начального рака эндометрия у молодых женщин с сохранением фертильности путем гормональной комбинации: внутриматочной гормональной системы левоноргестрела и агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Материал и методы. В исследовании приняли участие 79 пациенток. Проанализированы истории болезни 37 больных с атипической гиперплазией и 42 - с раком эндометрия Iа стадии (TlaNxMo). Средний возраст больных составил 33 года. Исследование проводилось на базе ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Результаты. Первичное лечение закончено у 67(84,8%) больных, 12 (15,2%) - в процессе гормонального лечения. У 8 (11,9%) женщин из 67после окончания специального лечения констатировано 10 беременностей, закончившиеся родами в 8 случаях, самопроизвольными выкидышами в 2 случаях. Рецидивы констатированы в 3 (4,2%) наблюдениях, неизлеченность заболевания - в 9 (12,8%). Повторные курсы гормонотерапии не проводились ввиду отказа пациенток от органосохраняющего лечения. Все 12 пациенток (17,1%) успешно прооперированы. Заключение. Предлагаемая схема лечения является высокоэффективным методом консервативной терапии больных с предраком и начальным раком эндометрия. Самостоятельная гормонотерпия - несомненно, лучшая на сегодняшний день альтернатива гистерэктомии у данной группы пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию.

Актуальность. Парацетамол широко применяется в педиатрии не только в амбулаторной, но и в стационарной практике в качестве жаропонижающего средства. Передозировка лекарственных форм парацетамола с модифицированным высвобождением создает проблемы при подборе дозы антидота, что связано с трудностями определения введенной токсической дозы. В связи с этим, изучение различных матричных носителей с целью точного дозирования парацетамола, контроля скорости и степени его высвобождения является актуальной проблемой. Цель исследования. Сформулировать 4 различных типа матричных таблеток парацетамола, полученных с помощью 4 полимеров, и изучить и их влияние на замедленное высвобождение активного ингредиента, а также оценить потенциальные достоинства и недостатки. Материал и методы. Проведена оценка поведения лекарственного средства с использованием теста «Растворение» с моделированием содержимого желудка. Результаты. Изучено 4различных типа матричных таблеток парацетамола. Два из четырех составов - карбопол и альгинат натрия показали более высокий уровень высвобождения в сравнении с референсной традиционной таблеткой парацетамола. К сожалению, не удалось достичь модели, близкой к кинетике нулевого порядка, и полученный выброс оказался ниже, чем предполагалось первоначально, в случае системы доставки альгината натрия, высвобождение лекарственного средства достигло максимума 50%. Заключение. Установлено, что препараты парацетамола на основе карбопола 974P NF и альгината натрия были бы полезны для повышения эффективности дозы путем достижения медленного расширенного высвобождения (путем прохождения желудка без деградации и начала надлежащего высвобождения в кишечнике), минимизируя риск побочных эффектов, что в результате может улучшить переносимость лекарственного средства и общее состояние у пациента.

Представлено объяснение актуальности применения коротких схем с использованием высокоэффективных антимикотиков в современном обществе, что продиктовано стилем жизни крупных городов и современного поколения. После исчезновения симптоматики заболевания многие пациентки самостоятельно отменяют назначенную схему лечения, прерывая полный курс, что может приводить к рецидивам и развитию нечувствительности к лечению в будущем.

В статье освещены клинико-патогенетические взаимоотношения эндометриоза/аденомиоза и хронического эндометрита (ХЭ) в рамках репродуктивных неудач. Описана причинно-следственная связь эндометриоза/аденомиоза и ХЭ на примере клинической симптоматики, патогенетических механизмов, включающих аутоиммунный процесс, асептическое воспаление, изменение рецептивности эндометрия. Эндометриоз/аденомиоз и ХЭ имеют ряд общих патогенетических механизмов развития и клинических проявлений (бесплодия, привычных потерь беременности, неудач в программах ВРТ). Это предполагает необходимость качественной оценки состояния эндометрия у женщин с эндометриозом и аденомиозом на этапе прегравидарной подготовки, а также поиска новых терапевтических способов коррекции аутоиммунных нарушений. Перспективным подходом к медикаментозной терапии является применение дезоксирибонуклеата натрия (деринат), проявляющего фармакологические свойства активатора клеточного и гуморального иммунитета, стимулятора репаративных и регенераторных процессов.

Актуальность. Острая язва вульвы Липшютца (ulcus vulvae acutum) - редкое заболевание, встречающееся преимущественно у девушек и проявляющееся одиночными или множественными болезненными язвами на внутренней поверхности половых губ. Данную патологию необходимо дифференцировать с другими эрозивно-язвенными поражениями половых органов, в том числе с инфекциями, передаваемыми половым путем. Описание клинического наблюдения. Представлено клиническое наблюдение острой язвы вульвы Липшютца-Чапина у 14-летней пациентки, ошибочно диагностированная как герпесвирусная инфекция. Заключение. Характерные клинические проявления позволяют своевременно установить правильный диагноз, начать лечение и провести качественную реабилитацию.