№ 8 (2018)

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о роли и месте терапевтического плазмообмена в лечении синдрома тромботической микроангиопатии (ТМА), характеризующегося тромбоцитопенией, гемолитической анемией, тромбозом микрососудов различных органов, повышением уровней печеночных ферментов, полиорганной недостаточностью. Анализ данных показал, что терапевтический плазмообмен, обладающий многокомпонентным действием, является патогенетически обоснованным и существенно важным в лечении пациенток с ТМА, ассоциированной с беременностью, позволяющим значительно уменьшить клинические проявления заболевания, быстро снизить биохимические маркеры печеночной и почечной недостаточности, стабилизировать коагуляционный и фибринолитический потенциал крови, предотвратить развитие тяжелых форм ТМА, сохранить жизнь пациентки. Требуются дальнейшие многоцентровые исследования по изучению сложной патофизиологии HELLP-синдрома и других ТМА, ассоциированных с беременностью, доказывающих эффективность экстракорпоральных методов гемокоррекции.

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о диагностических возможностях современных клинико-лабораторных маркеров овариального резерва. Обсуждены диагностические возможности современных клинико-лабораторных маркеров овариального резерва, отражающих примордиальный пул фолликулов и предикторы, принимающие участие в прогнозировании наступления самопроизвольной беременности и преждевременного старения яичников. На сегодняшний день нет единого мирового консенсуса в отношении наилучшего теста точной оценки количества и качества яйцеклеток. Необходимо проведение полномасштабных многоцентровых, проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований, результаты которых облегчили бы консультирование пациенток и помогли бы клиницисту составить индивидуальный план лечения.

Проведен систематический анализ литературных данных по проблеме выбора оптимальной формы фолатов с целью коррекции фолатного статуса в акушерско-гинекологической практике. Существует большое количество доказательств того, что повышение фолатного статуса снижает риск неонатальных дефектов нервной трубки. Повышенное потребление фолатов рекомендуется в предгравидарной подготовке и на ранних стадиях беременности, назначают дополнительный прием фолиевой кислоты (ФК) или 5-метилтетрагидрофолата (L-5-метил-ТГФ). L-5-метил-ТГФ имеет целый ряд преимуществ по отношению к ФК, поскольку является физиологическим соединением, обладает большей биодоступностью. L-5-метил-ТГФ также доступен в виде кристаллической формы соли кальция (метафолин), которая обладает стабильностью, которая необходима для использования в качестве добавки. При коррекции фолатного статуса в акушерско-гинекологической практике рекомендуется делать выбор в пользу лекарственной формы, обладающей лучшей биодоступностью.

Цель исследования. Оценить эффективность неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий (НИПС) методом высокопроизводительного секвенирования для выявления трисомий 21, 18, 13 и половых хромосом плода в образцах крови женщин с привычным выкидышем и осложненным течением данной беременности. Материал и методы. Результаты НИПС были получены для 600 беременных методом высокопроизводительного секвенирования - 270 с привычным выкидышем и 330 без отягощенного акушерского анамнеза. Для подтверждения хромосомной анеуплоидии (ХА) использовалось кариотипирование. Результаты. Частота ХА у женщин с привычным выкидышем после 12 недель беременности не отличается от частоты ХА в группе с неотягощенным акушерским анамнезом и составляет 3,0%. Использование НИПС позволяет с чувствительностью 92% и специфичностью 99% выявлять наиболее часто встречающиеся ХА. Специфичность метода при скрининге синдрома Дауна составила 100%. Заключение. Исследование показало, что НИПС является точным методом скрининга ХА плода с ранних сроков беременности, что особенно важно у пациенток с привычным выкидышем, так как позволяет избежать инвазивных диагностических процедур и предотвратить ятрогенные осложнения.

Цель исследования. Провести поиск панели пептидов, позволяющей дифференцировать различные гипертензивные состояния во время беременности. Материал и методы. В исследование случай-контроль были включены 64 женщины, разделенные на 4 группы: преэклампсия (ПЭ), ПЭ на фоне ХАГ (хроническая артериальная гипертензия), ХАГ и группа контроля. Образцы мочи, полученные от каждой женщины, были проанализированы при помощи хромато-масс-спектрометрии. Полученные данные были обработаны с использованием статистических и биоинформационных подходов. Результаты. Для всех четырех групп были выявлены характерные общие 36 пептидов, которые являются в основном фрагментами коллагена (COL1A1; COL3A1 и др.), и обнаружен один пептид белка уромодулина (UMOD). Для пациенток с гипертензивными нарушениями (ПЭ, ПЭ на фоне ХАГ, ХАГ) характерны общие 34 пептида - фрагменты коллагена (COL1A1; COL3A1 и др.) и α-фибриногена (FGA). Для группы пациенток с преэклампсией (ПЭ, ПЭ на фоне ХАГ) была выявлена характерная панель из 16 пептидов, 13 из которых являются фрагментами белка α1-антитрипсина (SERPINA1), также по одному пептидному фрагменту представлены белки α1 цепи коллагена 1 (COL1A1), 1 - α-HS-гликопротеина (AHSG), 1 - аполипопротеина А-I (APOA1). Анализ полуколичественных данных четырех групп непараметрическими тестами Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни показал наличие 12 пептидов, дифференцирующих хотя бы одну пару групп. Отдельно было проведено исследование пептидного профиля мочи у пациентки с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) с момента постановки диагноза (32-33-я неделя) до родоразрешения (36-37-я неделя) в динамике. Была показана корреляция между повышением уровня пептидов белка SERPINA1(A1AT) и появлением и нарастанием степени тяжести ПЭ. Заключение. В результате сравнительного анализа была сформирована панель 12 пептидов, позволяющих достоверно дифференцировать гипертензивные расстройства у беременных. Фрагменты а1-антитрипсина подтвердили свою значимость как маркеры ПЭ, предложенные авторами в более ранних работах. Продемонстрированная динамика изменений пептидного профиля при проявлении клинических признаков ПЭ у пациентки с ГАГ свидетельствует о реальных возможностях применения пептидомного анализа мочи в клинической практике с целью своевременной диагностики и предикции ПЭ. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на внедрение полученных результатов в клиническую практику.

Цель исследования. Сопоставление антимикробной активности вагинального отделяемого с характером течения бактериального вагиноза, состоянием рНвлагалища и микробиологическими показателями. Материал и методы. В исследование были включены 53 беременные, из которых у 34 диагностирован бактериальный вагиноз и у 19 - нормальный микробиоценоз влагалища. Тяжесть бактериального вагиноза оценивали по сумме баллов с использованием совокупности клинических симптомов: зуд, жжение, характер и количество выделений, боли при мочеиспускании, диспареуния, дерматит перианальной зоны, отечность, гиперемия и эрозивные поражения стенок влагалища. С целью определения антимикробной активности эпителия влагалища исследовали образцы вагинального отделяемого. Противомикробная активность антимикробных пептидов определялась в группах беременных в зависимости от характера проявления клинических симптомов бактериального вагиноза. Результаты. Продукция эндогенных антибиотиков - антимикробных пептидов обеспечивает адекватную защиту от инфекционных агентов. Снижение активности антимикробных пептидов приводит к количественному возрастанию факультативной микрофлоры влагалища и истощению облигатной микрофлоры, что способствует более выраженному клиническому течению бактериального вагиноза. Заключение. Расширение диагностических параметров в комплексе обследования беременных с воспалительными и дисбиотическими нарушениями в нижних отделах репродуктивного тракта путем включения показателей системного и локального иммунитета, наряду с микробиологическим мониторингом и использованием интегральной оценки состояния микробиоценоза влагалища, позволит персонифицировать терапевтические подходы для каждой конкретной пациентки.

Проблема диагностики ВБ у женщин на догоспитальном этапе обусловлена значительной частотой ошибок и, как следствие, несвоевременной госпитализацией для оперативного лечения. Повысить качество оказания медицинской помощи пациенткам с ВБ можно путем снижения диагностических ошибок в основном на догоспитальном этапе. Цель исследования. Анализ ошибок и оптимизация диагностики ВБ на догоспитальном этапе. Материал и методы. У 194 пациенток с ВБ проведен ретроспективный анализ качества медицинской помощи. С учетом выявленных дефектов разработан оптимизированный подход для оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам с ВБ, его эффективность оценена у 332 пациенток с подозрением на ВБ. Результаты. Основным дефектом оказания медицинской помощи больным с ВБ на догоспитальном этапе является недоступность результата теста на βXГЧ на первом визите. Установленный в стандартах метод лабораторной диагностики беременности, основанный на определении βXГЧ в сыворотке крови, не отвечает требованиям экстренной амбулаторной помощи, так как не обеспечивает доступность результата на том же визите. Оптимизированный подход повышает диагностику ВБ на первом визите с 27,1 до 76,1%. Заключение. Правильный диагноз, установленный в день обращения, является значительным «резервом» для снижения тяжелых и осложненных случаев заболевания.

Цель исследования. Оценить акушерские и неонатальные исходы второй половины беременности (с 22 недель) у женщин с привычным выкидышем, получавших и не получавших прегравидарную подготовку и терапию микронизированным прогестероном (лекарственным препаратом утрожестан) в рамках многоцентрового исследования ТРИСТАН-2. Материал и методы. Всего в исследовании приняли участие 743 женщины на сроке беременности 22-24 недели с диагнозом привычный выкидыш (2 и более последовательных прерываний беременности в анамнезе). Все пациентки, включенные в данное исследование ТРИСТАН-2, принимали до этого участие в исследовании ТРИСТАН-1 (исследование ТРИСТАН-2 является продолжением наблюдения за пациентками исследования ТРИСТАН-1). Из них 369 пациенток группы 1 получали прегравидарную подготовку микронизированным прогестероном до зачатия в лютеиновой фазе менструального цикла и в течение первой половины беременности (интравагинально 200-400мг/сут), 374 беременных группы 2 начали прием препарата микронизированного прогестерона только после клинического подтверждения наступления беременности и в течение первой половины беременности (интравагинально 200-400мг/ сут). Все пациентки исследования получали терапию микронизированным прогестероном во второй половине беременности (интравагинально 200-400 мг/сут) при наличии соответствующих показаний, описанных в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата утрожестан. Наблюдение за пациентками обеих групп проводилось во второй половине беременности с 22 недель 0 дней до выписки из стационара после родов. В ходе исследования собирались данные относительно течения текущей беременности и ее исходов: срок беременности на момент родов, неонатальные исходы, применение дополнительных лекарственных средств, осложнения и госпитализации в течение беременности, нежелательные явления со стороны матери и/или плода/ребенка, возникающие в течение всего периода наблюдения. Все выполняемые медицинские процедуры в рамках проведения исследования являлись рутинными, используемыми в повседневной клинической практике. Статистический анализ данных выполнялся с использованием программы IBM SPSS 23. Результаты. Основным критерием эффективности проводимой терапии являлась частота преждевременных родов до 34 полных недель беременности. В группе 1 (прошедших прегравидарную подготовку микронизированным прогестероном) частота преждевременных родов составила 8,9% (2,0% преждевременных родов на сроке ≤33+6 недель), в группе 2 (начавших прием микронизированного прогестерона только после клинического подтверждения наступления беременности) - 9,6% (1,7% преждевременных родов на сроке ≤33+6 недель), p>0,05, что соответствует общепопуляционному уровню в мире. При этом очень ранние (до 28 недель) и ранние (28-30+6 недель) преждевременные роды в группах не наблюдались. На этом основании можно сделать вывод, что применение микронизированного прогестерона в соответствии с утвержденными показаниями, является эффективным средством для профилактики преждевременных родов у пациенток группы риска с привычным выкидышем независимо от проведенной ранее прегравидарной подготовки. Частота и характер нежелательных явлений в группах был статистически сопоставим (p>0,05). Заключение. Представленные результаты исследования демонстрируют эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона (препарата утрожестан) во второй половине беременности при привычном выкидыше в соответствии с зарегистрированными показаниями.

Актуальность. Полипы эндометрия (ПЭ) занимают важное место в структуре внутриматочной патологии, ассоциируются с аномальными маточными кровотечениями (АМК), бесплодием, риском развития рака эндометрия (РЭ). Данные о частоте выявления ПЭ в различные возрастные периоды, а также об их сочетании с другими формами патологии эндометрия варьируют в широких пределах. Это создает трудности для понимания масштабности проблемы и оптимизации путей ее решения. Цель исследования. Изучение частоты ПЭ и структуры морфологического состояния слизистой оболочки матки в различные возрастные периоды. Материал и методы. На основе анализа 4059 гистологических заключений изучена частота выявления ПЭ у женщин различных возрастных групп, а также их ассоциация с другой внутриматочной патологией. Результаты. ПЭ были диагностированы у 27,4% женщин. В репродуктивном возрасте их частота варьировала от 21,7до 27,3%, в постменопаузе составила 45%. В 19,8% ПЭ сочетались с хроническим эндометритом (ХЭ), в 3,7% - с гиперплазией эндометрия (ГЭ). Заключение. В различные возрастные периоды ПЭ занимают 1-е место в структуре внутриматочной патологии. Их частота в 2,7 раза выше, чем ХЭ и в 4,5раза выше, чем ГЭ.

Цель исследования. Оценка информативности не имеющего аналогов полностью автоматизированного и компьютеризированного антенатального фетального монитора отечественного производства. Материал и методы. Проведен детальный анализ состояния здоровья 792 нормально развивающихся плодов во второй половине беременности и 26, родившихся с различной выраженностью гипоксии, подтвержденной после рождения. Результаты. В процессе исследования было установлено, что из 792 здоровых плодов при проведении кардиотокографии ошибочный результат имел место у 5 плодов. Из 26 плодов, родившихся с различной выраженностью гипоксии, ошибочный результат отмечен у 1. В целом из 818 обследованных плодов правильный диагноз его функционального состояния оказался возможен у 812 (99,3%). Заключение. Основными отличительными достоинствами данного монитора являются: 1. Полная автоматизация получаемой информации. 2. Высокая точность оценки функционального состояния плода, приближающаяся к 100% (99,3%) 3. Возможность регистрации мониторных кривых с 22-25 недель беременности. 4. Автоматическое определение продолжительности обследования. 5. Минимальное время обследования 2 минуты, в клинической практике - 10 минут. 6. Возможность оценки состояния плода при полной потере кардиосигнала на основании анализа его двигательной активности.

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные эффекты гепаринопрофилактики у носительниц генотипа F5L(1691)GA с выраженной АПС-резистентностью. Материал и методы. Проведено одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование 141 беременной [генотип F5L(1691)GA], с АПС-резистентностью по нормализованному отношению (НО) 0,49 и менее. Пациентки основной группы (n=70) получали курсы гепаринопрофилактики с 7-8 недель гестации, беременные группы сравнения (n=71) низкомолекулярный гепарин (НМГ) не получали. Результаты. На фоне НМГ определено снижение тромбинообразования по показателям теста генерации тромбина: «Peak thrombin» на 9-11% (р=0,008) и ЕТР - на 4-9% (р=0,013) и уменьшение АПС-резистентности на 9-14% (р<0,05). Клинические эффекты гепаринопрофилактики определены в виде уменьшения абсолютного риска развития преэклампсии на 29,5% (p=0,0003), задержки роста плода на 23,8% (p=0,002) и преждевременных родов на 12,6% (p=0,024). Заключение. У носительниц генотипа F5L(1691)GA с выраженной АПС-резистентностью (по НО 40,49) гепаринопрофилактика патогенетически обоснована и ведет к достоверному снижению числа осложнений беременности.

Проанализированы литературные данные по изучению микробиоты женских мочеполовых органов, дана оценка клинико-микробиологическим характеристикам пробиотического штамма лактобактерий LCR35, применяемого при лечении и профилактике инфекций влагалища. Проведен анализ литературы, рассмотрены биотерапевтические аспекты лечения и профилактики дисбиотических состояний микробиоты влагалища. Осуществлена сравнительная оценка характеристик и требований, предъявляемых лактосодержащим препаратам с пробиотической активностью в акушерско-гинекологической практике. Отмечены клинико-микробиологические достоинства оригинального пробиотического штамма Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini (LCR35) в составе препарата лактожиналь при лечении и профилактике инфекций влагалища. Проведенный литературный обзор данных по медицинскому применению культуры Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini (LCR35) свидетельствует о целесообразности и обоснованности использования ее в режиме двухэтапной терапии дисбиотических состояний влагалища. Организация и проведение дополнительных пострегистрационных клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения лактожиналь усилит позиции адресной пробиотикотерапии в комплексном лечении и профилактике бактериальных и грибковых инфекций женских половых органов.