№ 1 (2021)

Нарушения сердечного ритма плода до недавнего времени во многих случаях являлись причиной мертворождения, неонатальной и младенческой смертности, что послужило импульсом к развитию нового междисциплинарного направления в перинатологии - фетальной кардиологии-аритмологии. В отличие от фетальных тахиаритмий, которые активно поддаются лечению, даже своевременно предпринятая терапия брадикардии далеко не всегда обеспечивает благоприятный исход. В связи с чем предикция и профилактика развития фетальной атриовентрикулярной блокады до настоящего времени являются предметом активного изучения. В обзор включены научные публикации за последние 10 лет (преимущественно систематические обзоры и метаанализы) зарубежных и отечественных авторов, обнаруженные в базе данных Pubmed и в других доступных поисковых платформах: Cochrane, Web of Science, MEDLINE, Google Scholar. Приводятся современные представления о частоте встречаемости и патогенезе брадиаритмий плода, рассмотрены различные лечебно-профилактические подходы. Заключение. Необходимо проведение дальнейших клинико-лабораторных исследований по разработке комплексного обследования и оптимальной тактики ведения беременных с различными видами фетальных брадиаритмий.

Вопрос повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остается актуальным, несмотря на активно продолжающиеся исследования, направленные на выявление причин неудач и новых методов лечения. Одним из основных факторов эффективности имплантации эмбриона является состояние эндометрия; для его изучения применяются молекулярно-генетические, иммуногистохимические методы. Учитывая изменения, выявляемые в эндометрии, перспективным является применение собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP, Platelet rich plasma), в программах подготовки эндометрия к имплантации эмбриона. Анализ литературных источников по применению PRP в других направлениях медицины указывает на эффективность данного метода лечения по показателям как клинической симптоматики, так и ряду лабораторных и функциональных исследований. Применение PRP в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток с неудачными попытками имплантации позволит воздействовать на структуру и функциональную активность эндометрия.

В применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) кроется риск возникновения тромботических осложнений и флебопатий. Наиболее распространенной клинической картиной КОК-индуцированного тромбоза является венозная тромбоэмболия глубоких вен ног или легочных сосудов. Традиционно применяющиеся антикоагулянты непригодны для рутинной профилактики КОК-индуцированных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), поскольку требуют систематического, пролонгированного применения. Существует группа протеолитических ферментов - субтилизинов, которые обладают выраженным фибринолитическим действием. Уникальность этих ферментов заключается в том, что они растворяют только денатурированные или полимеризированные белки. Например, на фибриноген субтилизины не действуют, а поперечно-сшитый фибрин растворяют. Важным обстоятельством является то, что это фибринолитическое действие субтилизинов является прямым, без участия физиологической системы фибринолиза. На основе субтилизинов создан лекарственный препарат «Тромбовазим», зарегистрированный для лечения венозной недостаточности и обладающий тромболитическим действием. Проведено несколько клинических исследований, которые доказали высокую клиническую эффективность и безопасность применения «Тромбовазима» и как перорального тромболитика, и для лечения флебопатий. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке России и других стран нет аналогичного лекарственного препарата, который в режиме перорального приема способен самостоятельно растворять тромбы. Заключение. Применение «Тромбовазима» в гинекологии представляет собой новый способ лечения и профилактики КОК-индуцированных ВТЭО и флебопатий.

Беременность при предлежании плаценты сопряжена с высоким риском неблагоприятных исходов, прежде всего - с развитием массивных кровотечений, что во многом обусловлено приращением предлежащей плаценты. Цель. Определить прогностически значимые факторы риска приращения плаценты при ее предлежании. Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен анализ историй родов пациенток с предлежанием плаценты. Сравнивались данные анамнеза, исходы родов, объем кровопотери у пациенток с приращением предлежащей плаценты (n=117) и с предлежанием плаценты без приращения (n=268). Результаты. При предлежании плаценты в 30,4% случаев имело место приращение плаценты, из них в 44,8% случаев оно связано с наличием рубца на матке. Среди пациенток с приращением плаценты были выше паритет беременностей (р=0,039) и число родов (р=0,001). При абдоминальном родоразрешении в 29,9% случаев имели место акушерские кровотечения. У пациенток с приращением плаценты объем кровопотери был в 3 раза выше по сравнению с родильницами без приращения предлежащей плаценты (р 0,001). Наиболее прогностически значимым в отношении приращения плаценты при ее предлежании является наличие рубца на матке после операции кесарева сечения (чувствительность - 93,2%, специфичность - 76,5%). Заключение. Акушерские кровотечения при предлежании плаценты относятся к группе высокого риска по развитию массивного кровотечения. Наличие рубца на матке, более двух родов в анамнезе, родоразрешение в сроке ≥ 36,5недель являются прогностическими критериями приращения плаценты у беременных с предлежанием плаценты.

Для успешной имплантации эмбриона и последующего развития плода необходимо оптимальное соотношение воспалительных (Th1) и противовоспалительных (Th2) иммунных реакций. Иммуноцитотерапия (ИЦТ) - иммунизация женщин аллогенными лимфоцитами до наступления беременности и на ранних сроках беременности - является эффективным способом коррекции иммунорегуляции у пациенток с привычным выкидышем. Однако сроки наступления беременности (TTP, time to pregnancy) после предгестационной ИЦТ существенно варьируют. Цель. Оценить взаимосвязь между состоянием Th1/Th2 цитокинового баланса после предгестационной аллоиммунизации и TTP у женщин с привычным выкидышем в анамнезе. Материалы и методы. Пациенткам (n=37) проводили ИЦТ в качестве монотерапии. TTP определяли как порядковый номер менструального цикла (м.ц.), в котором наступила беременность, начиная с первого цикла после отмены контрацепции. Продукцию провоспалительных (IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, TNF-α, IL-1β) и противовоспалительных (IL-4, IL-5, IL-10) цитокинов послемитогенной активации клеток цельной крови женщин оценивали методом проточной цитофлуориметрии с применением наборов FlowCytomix™ (eBioscience). Результаты. Наступление беременности в течение 6 м.ц. после ИЦТ было зарегистрировано у 22 (59,5%) пациенток; еще у 5 женщин (13,5%) - в период 7-12 м. ц. У10 женщин (27%) беременность не наступила в течение 12 м.ц. Выявлено пониженное соотношение Th1/Th2-цитокинов в группе женщин с 6м.ц.<ТТР≤12м.ц. и в группе с отсутствием беременности по сравнению с группой с ТТР≤6м.ц. Заключение. Сроки наступления беременности после аллоиммунизации могут зависеть от соотношения Th1/Th2-цитокинов.

Цель. Изучение микробиома влагалища у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности в сроки до 28 недель беременности с помощью методики метагеномного секвенирования. Материалы и методы. Проведено исследование двух групп, которое включало оценку микробиома влагалища у 55 беременных женщин. В I группу вошли женщины с ПРПО в сроке до 28 недель беременности, во II группу включены женщины с физиологическим течением беременности в аналогичные сроки. Результаты. Сравнение относительной представленности микроорганизмов в микробиоме влагалища в группах позволило выявить статистически значимые различия по 13 родам микроорганизмов: Lactobacillus, Pediococcus, Prevotella, Prevotella 6, Peptostreptococcus, Peptoniphilus, Anaerococcus, Fusobacterium, Parvimonas, Lawsonella, Sutterella, Mobiluncus, Thermus. При анализе частот встречаемости были найдены статистически значимые различия по родам микроорганизмов Pediococcus, Prevotella, Prevotella 6, Anaerococcus, Peptoniphilus, Parvimonas, Lawsonella, Sutterella, Mobiluncus, Thermus. Заключение. Наличие в микробиоме влагалища беременных с ПРПО бактерий рода Prevotella (в особенности Prevotella 6), Anaerococcus, Peptoniphilus, Parvimonas, Lawsonella, Sutterella, Mobiluncus, Thermus, а также низкая относительная представленность бактерий рода Lactobacillus и Pediococcus, вероятно, имеют значение при беременности, связанной с разрывом плодных оболочек в сроке до 28 недель беременности, что требует дальнейших исследований в данной области.

Проведено проспективное контролируемое сравнительное открытое исследование использования энтеросорбента полиметилсилоксана полигидрат («Энтеросгель») у пациенток с диагнозом «хронический эндометрит». Цель. Анализ эффективности применения современной энтеросорбции для восстановления репродуктивного потенциала у больных с неразвивающейся беременностью и пациенток, угрожаемых по данной нозологической единице. Материалы и методы. Эффективность энтеросорбции оценивалась по суррогатному параметру - нормализации уровня эндотоксина в общей гемоциркуляции, по развитию и благополучному исходу последующей беременности. Уровень эндотоксина использовался в качестве первичной конечной точки в связи с тем фактом, что установлены взаимосвязь эндотоксинемии с изменением уровня провоспалительных цитокинов в периферическом кровотоке при персистенции инфекционного агента в генитальном тракте и влияние этой связи на хронизацию воспалительного процесса в полости матки. Для описания количественных переменных применялись медиана, верхний и нижний квартили в формате Me (LQ;UQ). Сравнение показателей между двумя, тремя и более группами проводилось с помощью критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса соответственно. Результаты. Продемонстрированы эффективность и безопасность энтеросорбента «Энтеросгель» с целью восстановления репродуктивного потенциала у данного контингента больных, в частности, коррекции уровня эндотоксина в периферической крови, цитокинов первой фазы иммунного ответа: ИЛ-1β, ИЛ-6 и TNF-α. Наиболее значимые результаты лечения были получены у больных с диагнозом «неразвивающаяся беременность», у которых применялась схема лечения «полиметилсилоксана полигидрат + синбиотик». Заключение. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности подавления воспалительного процесса в полости матки путем применения антибиотиков широкого спектра действия, коррекции состояния антиэндотоксинового иммунитета назначением энтеросорбента «Энтеросгель».

Цель. Разработать метод определения материнского или отцовского происхождения хромосомных анеуплоидий эмбриона с помощью STR-анализа у пациентов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы. Разработка велась с использованием материала биопсии трофэктодермы эмбрионов 58 пар пациентов (116 человек). Предимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (ПГТ-А) и моногенные заболевания (ПГТ-М) осуществляли с помощью высокопроизводительного секвенирования. Определение происхождения анеуплоидий проводили фрагментным анализом STR-маркеров. Результаты. После ПГТ-А анеуплоидии были выявлены у 67 эмбрионов (41%); эуплоидными были 65 (40%); мозаичные формы были обнаружены у 28 (17%) эмбрионов. Были разработаны праймеры для анализа хромосом 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 22 и X. Проведенный анализ (16-я хромосома (n=7 эмбрионов), 19-я хромосома (n=5 эмбрионов) и 22-я хромосома (n=8 эмбрионов)) показал, что с помощью данного подхода можно идентифицировать анеуплоидии как материнского, так и отцовского происхождения. Заключение. Показана принципиальная технологическая возможность проведения фрагментного STR-анализа с целью генотипирования эмбрионов с использованием различных продуктов полногеномной амплификации. Это позволяет проводить ПГТ-А и ПГТ-М совместно с генотипированием эмбрионов без необходимости повторных биопсий. Изучение влияния родительского вклада в развитие анеуплоидий эмбрионов в будущем позволит выбрать оптимальную тактику ведения пациентов с неоднократными неудачными попытками ВРТ и невынашиванием беременности в анамнезе.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) является одной из обсуждаемых тем. Пациентки с ДСТ входят в группу риска по развитию таких осложнений во время беременности и в родах, как угроза прерывания беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность, оперативное родоразрешение. Цель. Улучшение перинатальных исходов с учетом метаболизма коллагена на фоне гипомагниемии. Материалы и методы. Всего было обследовано 155 беременных, которые были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них признаков ДСТ. В 1-ю группу вошли 58 беременных (37,4%) с несиндромными формами ДСТ(нДСТ). Во 2-ю группу вошли 97 беременные (62,6%), у которых не было признаков ДСТ. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия у беременных дефицита магния. Результаты. В ходе исследования оказалось, что сниженный уровень магния в плазме крови беременных значительно ухудшает прогнозы течения беременности и родов. Коррекция магниевого статуса во время беременности малоэффективна. У больных с нДСТ и у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом необходимо определять уровень магния до беременности и своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, включающие восполнение дефицита магния, а пациенткам с нДСТ - назначать препараты, направленные на улучшение метаболизма коллагена. Планировать беременность данной категории пациенток следует при достижении нормативных значений магния и нормализации уровня биохимических маркеров распада коллагена, что может значительно улучшить перинатальные исходы. Так, у пациенток с нДСТ по сравнению с беременными с нормальным уровнем магния в плазме крови и нормальными показателями распада коллагена чаще возникает угроза прерывания беременности и выше вероятность развития высокого риска перинатальных потерь. При отсутствии ДСТ, но при дефиците магния по сравнению с беременными с нормальным уровнем магния в плазме крови и нормальными показателями распада коллагена чаще встречаются угроза прерывания беременности, преждевременные роды, несвоевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение. Заключение. Таким образом, на основании оценки результатов стандартных и специальных методов обследования, включая определение уровня магния в крови, маркеров распада коллагена (пирилинкс Д и гликозаминогликаны в моче, фибронектин в крови) выработаны оптимальные методы диагностики и предупреждения развития осложнений у беременных с гипомагниемией в сочетании с ДСТ и без нее.

Рак шейки матки является одной из наиболее часто диагностируемых злокачественных опухолей у беременных. Существующие современные стандарты терапии инвазивного рака шейки матки во время беременности включают хирургические и(или) химиотерапевтические методы лечения. Тактика лечения пациенток определяется сроками гестации, стадией заболевания и желанием женщины сохранить беременность. Цель. Обобщение и анализ собственного опыта ведения беременных с инвазивным раком шейки матки. Материалы и методы. Ретроспективный анализ 16 случаев инвазивного рака шейки матки у беременных с медианой возраста 34,5 года, срок первичной постановки диагноза - 21,6 недели. Результаты. Течение беременности осложнялось угрозой прерывания в I триместре в 18,75% случаев; атипичная конизация была выполнена в 25%; 2 пациентки (12,5%) получали неоадъювантную химиотерапию. Роды в срок произошли у 62,5% пациенток, преждевременно - у 31,2%. Медиана срока родов составила 36,3 недели. В 68,7% случаев выполнялась операция кесарева сечения. У 7 (43,7%) пациенток после кесарева сечения выполнена операция Вертгейма, в 57% - с транспозицией яичников. Масса новорожденных была 3025±312 г. После родов в течение 1 года дети развивались соответственно возрастным нормам. Заключение. Благодаря внедрению в практику клинических протоколов с 2019 г. всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию должен производиться забор материала с шейки матки для цитологического исследования. Соблюдение правил забора и транспортировки цитологического материала, а также тщательная его интерпретация являются залогом своевременного выявления пациенток группы риска по развитию рака шейки матки. Дополнительное обследование этих пациенток с проведением тестирования на вирус папилломы человека и кольпоскопии, а при необходимости - и прицельной кольпоскопической биопсии позволит снизить частоту поздней диагностики рака шейки матки.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одной из самых распространенных жалоб, встречающихся в гинекологической практике. Они негативно влияют на физические, эмоциональные, сексуальные и профессиональные аспекты жизни женщин. В статье освещен текущий взгляд на тактику ведения пациенток с АМК согласно действующей классификационной системе FIGO. Ведение пациенток требует индивидуального подхода, при котором лечение подбирается под персональные потребности с учетом не только этиологии, но и соматических проблем, а также репродуктивных планов пациентки. После верификации диагноза врачу при выборе терапии необходимо обращать внимание на ее патогенетическую обоснованность и целесообразность назначения того или иного метода. В статье разобраны различные гормональные препараты, применяющиеся при АМК, включая прогестагены и гормональные контрацептивы. При наличии потребности в профилактике нежелательной беременности могут быть рекомендованы пероральные или внутриматочные гормональные контрацептивы. Однако при выборе препарата, кроме оказываемых эффектов, стоит учитывать профиль безопасности с оценкой соотношения пользы и риска индивидуально для каждой пациентки. Одним из наиболее предпочтительных и патогенетически обоснованных методов лечения является применение прогестагенов. Среди них особое место занимает дидрогестерон в силу высокой эффективности в отношении уменьшения объема кровопотерь, а также благоприятного профиля безопасности, что делает его в настоящее время наиболее подходящим препаратом для лечения и вторичной профилактики АМК. Заключение. Правильно подобранная гормональная терапия у женщин, которые в ней нуждаются, позволяет улучшить здоровье пациенток и минимизировать риски развития нежелательных явлений.

Новая коронавирусная инфекция является глобальной пандемией с продолжающейся тенденцией к увеличению случаев заболеваемости во всем мире. Вирус может поражать любого человека, однако беременные женщины могут быть более восприимчивы ввиду физиологических изменений в организме. В данной статье представлен клинический случай стремительного течения пневмонии, вызванной COVID-19, у беременной пациентки без значимых факторов риска развития тяжелой, осложненной формы заболевания. Пациентка Ж. инфицирована COVID-19 при сроке беременности 37/38 недель. Первые клинические проявления болезни - боль в горле, сопровождающаяся подъемом температуры до 38°С. Учитывая ухудшение самочувствия, появление кашля и подъемы температуры до фебрильных значений, госпитализирована на 5-е сутки от дебюта заболевания в профильный стационар. На 7-е сутки пребывания в стационаре нарастающая дыхательная недостаточность и интоксикационный синдром привели к развитию острой сердечно-легочной недостаточности, которая явилась причиной смерти беременной и плода. Несмотря на относительно небольшое число случаев материнской смертности, связанных с инфекцией COVID-19, акушеры-гинекологи и другие медицинские работники нуждаются в дополнительных данных об особенностях течения и возможных неблагоприятных материнских и перинатальных исходах. Заключение. Врачи должны быть информированы о смертности и связанных с ней клинических характеристиках пациентов, главным образом потому, что медиана времени от дебюта симптомов инфекционного процесса до летального исхода может быть всего 2 недели.

Актуальность. Опухоли наружных половых органов, влагалища и матки встречаются в детском и юношеском возрасте редко (8% по отношению ко всем опухолям и опухолевидным образованиям придатков матки). Объемные образования половых органов у девочек составляют в среднем от 1,5 до 2% всех новообразований у детей обоего пола и десятые доли процента по отношению ко всем случаям опухолей половой системы у женщин. Как правило, имеют злокачественный характер (саркома влагалища, шейки или тела матки) и в первую очередь проявляются кровяными выделениями из влагалища, которые служат ведущим симптомом заболевания. В случае появления кровотечения из влагалища у девочек раннего возраста родители обычно быстро обращаются к врачу. Однако девочки раннего репродуктивного возраста длительное время не обращаются за медицинской помощью, и это нередко приводит к тому, что заболевание диагностируется в запущенной стадии. Описание. В статье представлено клиническое наблюдение доброкачественного новообразования шейки матки у девочки-подростка, которое не было установлено своевременно, в результате чего имели место множественные рецидивы заболевания. Заключение. Аномальное маточное кровотечение в пубертатном периоде, равно как и во всех остальных периодах жизни женщины, требует проведения вагиноскопии с целью исключения новообразований влагалища и шейки матки, являющихся редкими, но тем не менее возможными причинами рецидивирующих вагинальных кровотечений у девочек.