№ 4 (2023)

Большие акушерские синдромы (БАС) – термин, обобщающий акушерские осложнения беременности с позиций патогенеза. В это понятие включаются преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия, плод, малый к сроку гестации (маловесный плод), и другие состояния. Патогенез БАС включает иммунные и сосудистые элементы, которые, в том числе, определяют воздействие на сердечно-сосудистую систему. Преэклампсия – наиболее исследованное осложнение беременности в части развития сердечно-сосудистых осложнений: артериальной гипертензии, нарушения сердечной функции, риска сердечно-сосудистых событий и смертности. Задержка роста плода и преждевременные роды не сопровождаются развитием критических нарушений функции органов, но общность патогенеза определяет риски развития сердечно-сосудистых событий в будущем. Сердечно-сосудистый риск у пациенток с акушерскими осложнениями повышен и до беременности, а следовательно, развитие БАС может являться триггером развития осложнений. Несмотря на наличие определенной доказательной базы по последствиям БАС, диспансерное наблюдение не организовано, а нормативная база не разработана. В Российской Федерации не имеется нормативной базы для включения таких пациентов в диспансерные группы. Своевременная диагностика и адекватная реабилитация позволят минимизировать риски развития отдаленных последствий.

Заключение: Представленные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о высокой частоте развития сердечно-сосудистых заболеваний после перенесенных акушерских осложнений. Разработка методологии, форм внедрения и рекомендаций по реабилитации, основанных на междисциплинарном взаимодействии и преемственности, может стать новым направлением научных исследований и организационных решений этой важной проблемы.

Аденомиоз определяется как наличие ткани, подобной эндометрию, в миометрии и является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. В настоящей статье обсуждаются результаты работ, проведенных в рамках трех подходов: анализа ассоциаций, изучения экспрессии генов и исследования соматических мутаций. Согласно классическим представлениям, генетическая предрасположенность к мультифакторным заболеваниям (в том числе и к аденомиозу) зависит от наличия у человека определенного набора полиморфных вариантов генов. Подобные исследования при аденомиозе весьма немногочисленны; большая часть работ посвящена анализу вариантов генов, продукты которых участвуют в синтезе и метаболизме эстрогенов, неоангиогенезе и ремоделировании внеклеточного матрикса. Кроме того, в развитии аденомиоза могут быть задействованы эпигенетические механизмы, которые способны обеспечивать долговременные изменения экспрессии отдельных генов или целых блоков генов за счет метилирования ДНК, изменения структуры хроматина, а также с помощью некодирующих РНК. Наконец, в статье обсуждается новое направление исследований, посвященное изучению роли соматических мутаций при аденомиозе. По сравнению с другими тканями, железы эндометрия здоровых женщин несут особенно большое количество соматических мутаций, в то время как стромальные клетки преимущественно остаются интактными. В эктопическом эндометрии при аденомиозе и наружном генитальном эндометриозе также обнаруживаются соматические мутации в эпителиальных клетках. Спектры соматических мутаций, выявляемых в эктопическом эндометрии при наружном генитальном эндометриозе и аденомиозе, имеют свои характерные особенности и различаются для этих двух заболеваний.

Заключение: Рассмотренные генетические аспекты патогенеза аденомиоза свидетельствуют о полиэтиологичном возникновении данного заболевания. Наличие неблагоприятных аллелей, нарушающих работу генных сетей, связанных с патогенезом заболевания, долговременные изменения экспрессии генов и связанные с этим нарушения тканевого гомеостаза в органах-мишенях, возникновение соматических мутаций в клетках желез эктопического и эутопического эндометрия, действуя совокупно, формируют основание для развития данной патологии.

Цель работы – анализ данных литературных источников о возможности использования различных вариантов гормональной терапии у пациенток, проводивших ранее лечение злокачественных новообразований яичников, онкофертильности и влиянии гормональной терапии на общую и безрецидивную выживаемость больных с различными морфологическими вариантами злокачественных новообразований яичников. В обзор включены данные зарубежных и отечественных публикаций в PubMed по данной теме за последние 10 лет. Проанализированы возможности и противопоказания к применению гормональной терапии, а также менопаузальной гормональной терапии у женщин при различных морфологических вариантах злокачественных новообразований яичников. Сделано заключение о возможности применения гормональной терапии у пациенток с наличием в анамнезе рака яичников, неэпителиальных злокачественных опухолей и пограничных опухолей яичников.

Заключение: Взаимосвязь между использованием гормональной терапии и риском рецидива новообразования у женщин, получавших лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, четко установлена лишь для гранулезоклеточных опухолей яичников и серозных опухолей низкой степени злокачественности. При других морфологических вариантах злокачественных новообразований яичников назначение менопаузальной гормональной терапии возможно с высокой долей осторожности. Перед принятием решения об использовании гормонотерапии в обязательном порядке должно быть проведено тщательное обследование и консультирование каждой пациентки на междисциплинарном консилиуме с целью индивидуализации плана проведения гормональной терапии на основе оценки потенциальных рисков и преимуществ предполагаемой терапии.

Цель: Оценить частоту назначения антимикробных препаратов (АМП) и результаты микробиологического исследования у беременных, родильниц с COVID-19 на основании анализа данных электронных карт проведенных телемедицинских консультаций (ТМК) пациенткам из различных регионов Российской Федерации.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 2500 беременных и родильниц из базы данных пациенток с COVID-19, которым осуществлялись ТМК в период с января по июль 2021 г. Оценивались: возраст, срок гестации, анамнестические данные, объем поражения легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, проведение респираторной поддержки, лабораторные показатели, частота проведения микробиологических исследований и назначения АМП.

Результаты: В результате проведенного анализа выявлено, что беременным и родильницам с COVID-19 антибактериальные препараты назначались в 78,8% случаев, противогрибковые препараты – в 49,6% и глюкокортикостероиды – в 55,8%. При проведении микробиологического исследования наиболее часто выделяемыми микроорганизмами были грибы Candida albicans – в 30,4% случаев. Среди грамположительных микроорганизмов чаще выявлялись Staphylococcus spp. – в 18,8% и Streptococcus spp. – в 15,9%, а из грамотрицательных – Acinetobacter spp. (в 14,5%). Из них Acinetobacter baumannii составлял 10,1%. На долю Klebsiella pneumoniae приходилось 11,6%.

Заключение: Проведенный ретроспективный анализ показал, что, несмотря на важность микробиологических исследований, они проводились только в 4% случаев; при этом антибактериальные препараты использовались в 78,8% случаев, и чаще всего выбор производился из препаратов широкого спектра действия и резерва. Противогрибковые препараты использовались в 49,6% случаев. Назначение происходило сразу же при поступлении в стационар без подтверждения наличия бактериальной или грибковой инфекции.

Известно, что снижение уровня половых гормонов с возрастом приводит к снижению функции иммунной системы как у мужчин, так и у женщин. Иммунологическое старение является следствием возрастных изменений в функции иммунных клеток и их субпопуляционного состава. Было показано, что прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в значительной степени нейтрализует эти изменения. Возможно, путь введения эстрогенов у женщин в постменопаузе имеет решающую роль в этих процессах.

Цель: Изучение влияния комбинированной МГТ, включающей трансдермальный гель эстрадиола в сочетании с микронизированным прогестероном интравагинально, на иммунные параметры крови.

Материалы и методы: Была проведена оценка субпопуляционного состава лейкоцитов у 23 женщин в пери- и постменопаузе на фоне МГТ в возрасте от 44 до 57 лет, обратившихся в отделение гинекологической эндокринологии НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова МЗ РФ. Продолжительность лечения составила 3 месяца. Клинико-лабораторное обследование было выполнено до начала терапии и через 3 месяца использования МГТ.

Результаты: Через 3 месяца использования МГТ у пациенток значимо уменьшилась тяжесть вазомоторных (в 4 раза), физических (в 3 раза), психоэмоциональных и сексуальных симптомов (в 2 раза) (p<0,05). При использовании МГТ у женщин значимо снизилась частота нарушений сна – в 1,6 раза – с 82,6 до 52,2% (p=0,020), мышечных и суставных болей – в 1,4 раза – с 73,9 до 52,2% (p=0,026), приливов – в 2,7 раза – с 82,6 до 30,4% (р<0,001), ночной потливости – в 1,8 раза – с 73,9 до 39,1% (p=0,012). Оценивая влияние МГТ на иммунные параметры, мы обнаружили значимое повышение процента Т-хелперов (CD45⁺CD3⁺CD4⁺), а также изменение экспрессии маркеров CD163, CD206 и CX3CR1 на субпопуляциях классических, промежуточных и неклассических моноцитов крови.

Заключение: Наши результаты указывают на то, что комбинированная МГТ, включающая трансдермальный эстрадиол в сочетании с микронизированным прогестероном интравагинально, оказывает влияние на иммунные параметры крови пациентов: как на лимфоциты, так и на моноциты, причем у моноцитов разных субпопуляций меняется фенотип, что, вероятно, вносит свой вклад в иммунопотенцирующие свойства МГТ.

Цель: Провести анализ значимости клинических характеристик и сопутствующих заболеваний у пациенток с эндометриозом.

Материалы и методы: Проведено одномоментное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ в период с 2021 по 2022 гг. В основную группу были включены 110 пациенток (средний возраст 29 (25; 36) лет) с наличием наружного генитального эндометриоза по данным экспертного УЗИ и МРТ, в группу сравнения – 110 женщин, сопоставимых по возрасту с основной группой (средний возраст 27 (26; 32) лет), с отсутствием эхографических признаков эндометриоза. Выполнен комплексный анализ клинико-анамнестических данных пациенток обеих исследуемых групп путем опроса и анкетирования; наличие коморбидных состояний определялось на основании лабораторного и инструментального обследования в необходимом объеме согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ.

Результаты: Значимость имеет не только степень выраженности дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, оцененная по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), но и их сочетание, повышающее риск наличия эндометриоза в 2 раза. Установлено, что для пациенток основной группы характерны более низкие значения индекса массы тела (ИМТ) (р=0,001). Каждая 5-я пациентка с эндометриозом имела дефицит массы тела (ИМТ<18,5 кг/м²), каждая 2-я – ИМТ<21 кг/м². У женщин с эндометриозом, в отличие от группы сравнения, была установлена более высокая частота встречаемости акне (39,5 и 13,6%), фиброзно-кистозной болезни (29,5 и 12%), вируса папилломы человека (41,7 и 22,7%), полипов эндометрия (20,9 и 5,5%), миомы матки (23,6 и 8,2%). Наибольшей диагностической значимостью обладало наличие у пациенток рецидивирующих функциональных кист (ОР 2,11 [95%, ДИ 1,66; 2,69]) и апоплексии яичников (ОР 1,99 [95%, ДИ 1,62; 2,45]). Сочетание нескольких коморбидных состояний многократно повышало вероятность наличия эндометриоза.

Заключение: На начальном этапе обследования пациенток с подозрением на эндометриоз целесообразно проводить не только сбор жалоб, но также совокупную оценку их выраженности с расчетом баллов по ВАШ. Анализ коморбидности значительно повышает шансы на раннюю диагностику эндометриоза. Таким образом, прицельное клинико-анамнестическое обследование может рассматриваться как эффективный и доступный метод выявления женщин группы риска по развитию эндометриоза.

Цель: Провести анализ уровней провоспалительных маркеров в сыворотке крови пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), оценить их связь с композиционным составом тела и метаболическими параметрами.

Материалы и методы: Проведено одноцентровое одномоментное исследование с участием 148 женщин: 118 – с СПКЯ (средний возраст 25,1 (5,5) года), 14 – с избыточной массой тела и ожирением при отсутствии СПКЯ (средний возраст 26,1 (7,4) года) и 16 соматически здоровых женщин (средний возраст 25,3 (5,1) года). Выполнено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Результаты: При СПКЯ выявлено значительное повышение уровней интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа и С-реактивного белка (СРБ) по сравнению с контрольной группой; cтатистически значимых различий по уровням IL-1, лептина и адипонектина не установлено. У пациенток с СПКЯ признаки хронического субклинического воспаления в виде повышения уровней IL-6 и СРБ встречались соответственно в 39 и 37% случаев. При нормальном индексе массы тела (ИМТ) у 65,0% пациенток с СПКЯ диагностировано «скрытое ожирение», в 46,2% случаев проявляющееся избытком висцеральной жировой ткани. В этой группе в 7 раз чаще выявлялось повышение уровня СРБ и почти в 4 раза – инсулинорезистентность, чем у пациенток с нормальным процентом общей жировой ткани.

Заключение: Пациенткам с СПКЯ при нормальном ИМТ целесообразно проводить денситометрию жировой ткани и оценку уровней провоспалительных маркеров для выявления групп риска гестационных осложнений, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа с дальнейшей коррекцией модифицируемых факторов риска путем изменения образа жизни, медикаментозной терапии и прегравидарной подготовки.

Актуальность: Лояльный, вовлеченный и удовлетворенный сотрудник более продуктивен, оказывает положительное влияние на общую производительность труда и успех организации

Цель: Изучить характеристики сотрудников, непосредственно влияющие на производительность труда, по трем индикаторам оценки (лояльность, вовлеченность и удовлетворенность), на примере использования информационных технологий

Материалы и методы: Эмпирическим методом был смоделирован процесс исследования, проведено наблюдение, в рамках которого произведен эксперимент с использованием информационных технологий.

Результаты: Проведение корпоративного анкетирования с применением информационных технологий позволило автоматизировать и корректно провести оценку 1009 респондентов с последующим анализом качественных и количественных показателей в кротчайшие сроки, получить понимание по характеристикам персонала, его продуктивности, внутреннему настрою и верности к организации.

Заключение: Разработанная методика позволяет за кратчайшие сроки проводить оценку персонала, менять направление и содержание анкет под конкретные цели и задачи организации, создавать базу максимально продуктивных сотрудников или выявлять негативно влияющие факторы, оценить поведение сотрудника в реальных ситуациях в будущем. Помогает снять многочисленные рутинные задачи с менеджеров по управлению персоналом, освободить их время для решения других вопросов, позволяя тем самым быть ближе к сотрудникам, быстрее реагировать на изменения в коллективе, анализировать данные и успешнее управлять человеческими ресурсами.

Цель: Оценка эффективности применения противоспаечного внутриматочного барьера «Антиадгезин» при проведении гистероскопических операций у больных с бесплодием.

Материалы и методы: Было проведено обследование и хирургическое лечение 331 пациентки с бесплодием и внутриматочной патологией: с субмукозной миомой матки (n=100), внутриматочной перегородкой (n=152) и внутриматочными синехиями (n=79). По окончании оперативных вмешательств в 114 случаях использовался противоспаечный барьер «Антиадгезин». Через 3 месяца при УЗИ оценивали состояние полости матки (наличие или отсутствие внутриматочных синехий) и разрешали планирование беременности. Пациенткам, включенным в исследование, проводилось лечение бесплодия в протоколе ЭКО/ИКСИ с контролируемой стимуляцией функции яичников и переносом в полость матки нативных эмбрионов или в криопротоколе. В течение 12 месяцев после операции оценивали результаты восстановления репродуктивной функции.

Результаты. Антиадгезин был введен в 27 случаях после гистерорезектоскопической миомэктомии (миоматозные узлы II типа, количество узлов 4 и более, размеры узлов более 3 см), в 54 – после рассечения полной внутриматочной перегородки и в 33 – после рассечения внутриматочных синехий II–III степени. Осложнений при применении противоспаечного геля не отмечено. При контрольном УЗИ через 3 месяца после операции наличие синехий отмечено у 5 (18,5%) из 27 больных после миомэктомии, у 19 (35,2%) из 54 больных – после рассечения полной внутриматочной перегородки и у 14 (42%) из 33 больных – после рассечения внутриматочных синехий. Результаты восстановления репродуктивной функции оценены в течение 1 года после проведения комплексного лечения в циклах использования ВРТ. Беременность наступила у 167 (50,4%) женщин.

Заключение: Включение гистероскопии в обследование пациенток с бесплодием, особенно с неэффективными программами ЭКО в анамнезе, позволяет своевременно диагностировать и устранять внутриматочную патологию, что дает возможность повысить результативность лечения бесплодия. В настоящее время получены предварительные результаты исследования безопасности и эффективности внутриматочного использования противоспаечного барьера «Антиадгезин». Требуется проведение дальнейшего исследования с целью накопления большего числа клинических наблюдений и получения данных по восстановлению репродуктивной функции.

Цель: Оптимизировать профилактические и терапевтические мероприятия, направленные на уменьшение тяжести менопаузальных симптомов, а также сохранность когнитивной функции для повышения качества жизни женщин в перименопаузе.

Материалы и методы: В исследование включены 120 женщин в возрасте 40–50 лет с признаками первичной гипоэстрогении. Группы сравнения: 1-я группа – пациентки, получавшие системную менопаузальную гормональную терапию (МГТ) в виде комбинации 1 мг эстрадиола/ дидрогестерона 10 мг перорально (n=30), 2-я группа – получавшие комбинацию 1 мг эстрадиола/10 мг дидрогестерона перорально и инъекции внутримышечные полипептидов шишковидной железы эпифиза крупного рогатого скота (10 мг, лиофилизат для в/м введения) (n=30), 3-я группа – получавшие 17-β эстрадиол трансдермально в форме геля 0,06% в комбинации с 52 мг левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) (n=30), 4-я группа – отсутствие лечения (n=30). Длительность исследования – 12 месяцев. Исходные показатели оценивались с помощью климактерической шкалы Грина, шкалы депрессии Бека, МоСа-теста когнитивных функций и лабораторных уровней фактора роста нервов, с последующим динамическим контролем на 180-й (6 месяцев) и 360-й дни (12 месяцев) наблюдения.

Результаты: Частота и выраженность вазомоторных симптомов в группе 1 составила 0,79±0,68 и была снижена на 88,3% от исходного показателя за 12 месяцев. Группа 2 показала снижение на 76,8%. Группы 1 и 2 показали сопоставимое снижение общих климактерических показателей за 12 месяцев, менее выражено снижение вазомоторных симптомов в группе 3. По степени выраженности депрессивных симптомов по итогу наблюдения показатели продемонстрировали снижение на 49,9% (7,80±2,01 vs. 15,57±4,27) и 65,9% (5,90±2,08 vs. 17,30±5,85) соответственно в группах 1 и 2. В группе 3 снижение было выражено в меньшей степени и составило 15,3% (11,86±4,01 vs. 14,00±4,31). Улучшения когнитивной функции отмечены лишь в группах 1 и 2, получавших назначение фиксированной комбинированной МГТ. В группах 1 и 2 отмечается улучшение реологических свойств крови. Отмечается положительная динамика показателей свертываемости в обеих исследуемых группах.

Заключение: Своевременный и ранний старт циклической комбинированной МГТ (1 мг эстрадиола, 10 мг дидрогестерона) способствовал снижению менопаузальных симптомов и восстанавливал когнитивную функцию, чего не было отмечено в группах пациенток, принимающих трансдермальную терапию 17-β эстрадиола в форме геля в сочетании с ЛНГ-ВМС или при отсутствии терапии. Кроме того, на фоне МГТ, содержащей дидрогестерон, отмечается положительная динамика показателей гемостаза. Полученные данные позволяют оптимизировать профилактические и терапевтические мероприятия, персонифицировать терапию женщин в перименопаузе.

Бесплодие – это заболевание, характеризующееся отсутствием установления клинической беременности после 12 месяцев регулярной и незащищенной половой жизни. Бесплодие стремится стать еще одной пандемией современного мира. По некоторым оценкам, частота бесплодных браков колеблется в пределах 10–25% (от 48 до 180 млн). Такие пары сталкиваются с неблагоприятными последствиями для физического и психического здоровья, финансовыми трудностями, серьезной социальной стигмой, повышенным риском домашнего насилия и нестабильностью в браке. Традиционно оценка женского фактора была движущей силой при обследовании бесплодия. Мужчины и женщины в равной степени подвержены бесплодию, однако женщины в большей степени несут социальное бремя, особенно в обществах, где идентичность и социальная ценность тесно связаны со способностью рожать детей. Серьезную озабоченность вызывает возрастное снижение женской фертильности, тем более что зачастую решение о беременности принимается в более позднем возрасте. Поэтому изучение причин формирования инфертильности крайне важно и обзор современных исследований по данному вопросу представляется актуальным. В данном обзоре рассмотрены наиболее часто встречающиеся причины развития бесплодия, такие как овуляторные дисфункции, мужское бесплодие, трубные заболевания, образ жизни и факторы окружающей среды (курение, ожирение), аномалии матки и шейки матки, а также эндометриоз.

Заключение: Бесплодие – мультифакториальное заболевание, которое требует дальнейшего изучения и решения данной проблемы для достижения главного результата – преодоления бесплодия. Несмотря на успехи современной диагностики и лечения бесплодия, количество бесплодных пар с каждым годом растет. Поэтому пациентки любой возрастной когорты нуждаются в персонифицированном подходе к лечению бесплодия. Нужно отметить, что современные тенденции медицины направлены на прогнозирование и профилактику заболеваний, которые могут привести к грозным осложнениям, в том числе и инфертильности.

Актуальность: Эктопический децидуоз редко сопровождается определенными симптомами и осложнениями и регрессирует вскоре после родов. Однако описаны редкие случаи, когда данное состояние может иметь иную клиническую картину. Вашему вниманию представляем клиническое наблюдение диффузного эктопического децидуоза у 37-летней пациентки, проявившегося клинической картиной острого живота с явлениями перитонита, имитирующего канцероматоз брюшины, а в отсроченном периоде вызвавшего нарушение пассажа мочи – правосторонний уретерогидронефроз.

Описание: Пациентке на 2-е сутки после родов с клинической картиной острого живота была выполнена диагностическая лапароскопия, на которой были обнаружены множественные просовидные образования на париетальной и висцеральной брюшине. При гистологическом исследовании взятого при лапароскопии биоматериала имели место изменения, соответствовавшие диффузному эктопическому децидуозу.

Заключение: Эктопический децидуоз может скрываться под маской разных патологических состояний. Наш случай демонстрирует важность применения гистологического и иммуногистохимического исследований для постановки диагноза с целью определения правильной врачебной тактики.