Lower limb lengthening after replantation

Full Text

Одним из крупных достижений современной хирургии является приживление — реплантация ампутированных при травмах сегментов конечностей. Решение этой проблемы стало возможным благодаря развитию микрохирургического метода сшивания сосудов и нервов [2~7].

Отчленение конечности — тяжелая трагедия, сказывающаяся не только на физическом, но и на психическом состоянии больного. Основная часть пострадавших — люди молодого трудоспособного возраста.

Под нашим наблюдением находились 2 больных, которым была произведена реплантация нижней конечности, отчлененной на уровне нижней трети голени, а в последующем ее удлинение. Возраст пациентов составлял 16 и 26 лет.

Пострадавшие были доставлены в клинику через 17 и 12 ч после травмы. Отчлененные сегменты конечности транспортированы в двух полиэтиленовых мешках со льдом. При реплантации анастомозированы задняя большеберцовая артерия и сопровождающие ее вены. Через 1,5 и 1 год после операции больным с целью удлинения конечности произведена остеотомия костей голени, наложен аппарат наружной фиксации. Голень удлинена у одного больного на 7 см и через год еще на 6 см (всего на 13 см), у другой больной — на 6 см и через год еще на 5 см (всего на 11 см).

Реплантация конечности этим больным была произведена в созданном впервые в стране отделении микрохирургии Всесоюзного научного центра хирургии.

Больной Л., 16 лет, поступил в клинику через 17 ч после травмы — полного отчленения правой нижней конечности на уровне нижней трети голени. Травму получил в результате автоаварии. Доставлен в Москву рейсовым самолетом из Магадана в сопровождении врача. Предварительно в областной больнице пострадавшему перелито 500 мл одногруппной крови и проведены другие противошоковые мероприятия, введены антибиотики. Отчлененный сегмент конечности транспортировали в двух полиэтиленовых мешках со льдом.

При поступлении общее состояние пострадавшего средней тяжести (шок II степени). Внутренние органы без особенностей. Повязка на культе конечности обильно пропитана кровью. Из раны отчлененного сегмента на 3-4 см выстоят раздробленные концы большеберцовой и малоберцовой костей. Большеберцовая кость на всем протяжении, включая дистальный метаэпифиз, продольно расщеплена на несколько отломков. Капсула и связочный аппарат голеностопного сустава разрушены. Ткани в ране и в прилежащей к ней зоне до голеностопного сустава размозжены (рис. 1, а). Под эндотрахеальным наркозом снята повязка с культи правой голени: ткани в зоне протяженностью 6-7 см размозжены, предлежащие магистральные сосуды тромбированы.

В результате первичной хирургической обработки раны — удаления размятых тканей и костных отломков — реплантат укорочен до голеностопного сустава. После удаления суставного хряща произведен остеосинтез таранной и большеберцовой костей тремя металлическими спицами. Общее укорочение конечности составило 16 см

Анастомозированы задняя большеберцовая артерия и сопровождающая ее вена. Затем, после снятия с сосуг дов зажимов и возобновления кровотока в конечности восстановлены большая и малая скрытые вены, ахилло во сухожилие, сгибатели и разгибатели пальцев (сухожилия подшиты к соответствующим группам мышц), большеберцовый нерв. Малоберцовый нерв не восстанавливали из-за наличия большого дефекта. Длительность первичной тепловой аноксии составила 3 ч, общей аноксии — 23 ч.

Швы сняты на 14-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 38-е сутки после операции с иммобилизацией конечности глухой гипсовой повязкой до коленного сустава. Через 3,5 мес, после консолидации костей, гипсовая повязка снята (рис. 1, б). Через 7 мес после операции отмечено восстановление тактильного, болевого, температурного видов чувствительности. Имеются движения пальцев стопы в пределах 20°.

 

Рис. 1. Больной Л. Полное отчленение сегмента нижней конечности.a — при поступлении в клинику (через 17 ч после травмы); б — после реплантации отчлененного сегмента: укорочение конечности на 16 см; в — через 2,5 года после реплантации конечности, второй этап удлинения голени; г — через 3,5 года после реплантации конечности и 2 года после начала удлинения голени.

 

Через 1,5 года после реплантации произведена операция с целью удлинения конечности. Под эндотрахеальным наркозом выполнена поперечная остеотомия большеберцовой кости непосредственно под местом прикрепления собственной связки надколенника и косая остеотомия малоберцовой кости в средней трети. Для фиксации и репозиции костных отломков наложен аппарат Волкова—Оганесяна [1] (по две скобы выше и ниже остеотомии большеберцовой кости). При этом одна из дистальных спиц проведена через обе кости голени.

 

Рис. 2. Больная Е. Полное отчленение сегмента нижней конечности. а-рентгенограммы через 1 год после реплантации отчлененного сегмента (укорочение конечности на 11 см); б — рентгенограмма, в — внешний вид и функция конечности через 3 года после реплантации и 2 года после начала удлинения голени.

 

Больная Е.,26 лет, поступила в клинику через 12ч после отчленения нижней конечности на уровне нижней трети голени (железнодорожная травма). Была произведена реплантация отчлененного сегмента по описанной выше методике. Через 8 мес отмечено восстановление чувствительности стопы. Движения в пальцах стопы в пределах 30°. Гипсовая повязка снята через 4 мес — после консолидации костей. Укорочение конечности составило 11 см (рис. 2, а).
Удлинение конечности путем дистракции костных отломков начато с 8-го дня после операции — по 0,7-1 мм в сутки в 3 приема, т.е. в обычном темпе дистракции. Голень удлинена на 7 см в течение 3 мес. В процессе дистракции каких-либо нарушений трофики, чувствительности и движений реплантированной конечности не отмечено. Через 8 мес после операции образовался костный регенерат достаточной плотности и аппарат был снят. Больной самостоятельно ходил в ортопедической обуви. Через год по описанной выше методике произведено удлинение конечности еще на 6 см (рис. 1, в). Через год после операции функция конечности восстановлена (рис. 1, г). От дальнейшего удлинения больной отказался.

Через год после реплантации произведено удлинение конечности на 6 см по описанной выше методике. Еще через год (спустя 2 года после реплантации) предпринято повторное удлинение костей голени на 5 см. Общая величина удлинения составила 11 см. Через 2 года после второго этапа удлинения функция конечности восстановлена (рис. 2, б, в).

Приведенные наблюдения дают основание говорить о возможности реплантации нижней конечности с укорочением до 15 см с последующим удлинением голени.

About the authors

O. V. Oganesyan

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. A. Stepanov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files