About segmental resection of the limb and its variant - operations borggeve—van ness

Abstract

The founders of the method of segmental resection of the limb as an alternative to its amputation are Russian surgeons P.I. Tikhov and N.A. Bogoraz. At the beginning of the 20th century, they put forward the idea - to preserve the unaffected peripheral (functionally most valuable) section of the limb on the main vessels and main nerve trunks in case of tumors of the bones of the limbs, resecting its central section (segment).

Full Text

Основоположниками метода сегментарной резекции конечности как альтернативы ее ампутации являются отечественные хирурги П.И. Тихов и Н.А. Богораз. Еще в начале XX века ими была выдвинута идея — сохранять при опухолях костей конечностей непораженный периферический (функционально наиболее ценный) отдел конечности на магистральных сосудах и основных нервных стволах, резецируя ее центральный отдел (сегмент).

В 1911 г. П.И. Тихов на основе этой идеи произвел операцию больной с опухолью проксимального отдела плечевой кости. В том же году Н.А. Богораз по аналогичной методике оперировал больную с опухолью нижней трети бедренной кости. Операция при опухолях лопатки и верхнего отдела плечевой кости стала известна как операция Тихова—Линберга и получила мировое признание. Этому способствовала, в частности, публикация Б.Э. Линберга в Jornal of Bone and Joint Surgery (№ 10 за 1928 г.) с описанием операции, предложенной П.И. Тиховым. Операции по Богоразу выполнялись в основном самим автором и после его ухода из жизни почти никем не повторялись. Вероятно, это связано с тем, что операция неизбежно приводила к большому укорочению ноги (на 15—20 см и более), что резко ограничивало ее функциональные возможности. Сама операция и ее автор были незаслуженно забыты.

Мы начали широко применять операцию по Богоразу, усовершенствовав ее технически и дополняя удлинением конечности одним из известных современной ортопедии способов.

Особым вариантом сегментарной резекции по Богоразу является методика, предложенная Borggreve в 1930 г. и затем модифицированная Van Ness, которая чаще упоминается как операция Van Ness (цит. Robert W.H. Pho, 1988). Особенность ее состоит в том, что при поражении дистального отдела бедра голень, сохраняемая на сосудах и нервах, ротируется вокруг оси на 180° и сращивается с сохраненным проксимальным отделом бедренной кости. В последующем больной протезируется. Нога в протезе опирается на стопу, а голеностопный сустав выполняет роль коленного сустава. Предложение остроумное и весьма полезное, так как позволяет избавить больного от ампутации и болезни ампутационной культи, а также улучшить функцию протезированной конечности. Подобные операции пока не получили широкого распространения. В зарубежной литературе публикации по этой теме малочисленны. В отечественной литературе мы встретили лишь одну работу — проф. R. Kotz (Австрия) в «Вестнике травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» (1994, N 4, с. 62-68).

Приводим наше наблюдение.

Больной А., 17 лет, в феврале 1998 г. оперирован в одном из клинических онкологических учреждений Москвы по поводу остеогенной саркомы дистального отдела бедренной кости: произведена резекция дистального суставного конца бедра с эндопротезированием. В предоперационном и послеоперационном периодах в 1998— 1999 гг. получил 10 курсов полихимиотерапии. Процесс осложнился глубоким нагноением и остеомиелитом бедренной кости. По этому поводу пациент был госпитализирован в больницу № 62.

Клинически выявляются признаки воспалительного процесса: кожа нижней трети бедра гиперемирована, горячая на ощупь, ткани отечны, пальпация болезненна, активные и пассивные движения в коленном суставе отсутствуют. На рентгенограммах (рис. 1): нижняя треть бедренной кости резецирована и замещена эндопротезом с укреплением его ножек в бедренной и большеберцовой костях цементом. Ось эндопротеза несколько отклонена кнутри. В области дистального конца оставшейся части бедренной кости определяются слоистые неконсолидированные и бахромчатые периостальные наслоения, более выраженные, чем на снимках 4-месячной давности. В динамике отмечается также разрежение костной структуры в области опила бедренной кости, костные балки на этом фоне четко не прослеживаются. Заключение: состояние после резекции дистального суставного конца бедренной кости с эндопротезированием; рентгенологическая картина может соответствовать воспалительным изменениям в области опила бедренной кости, однако нельзя полностью исключить рецидив опухолевого процесса.

Рис. 1. Рентгенограммы больного А. при поступлении: состояние после резекции дистального суставного конца бедренной кости и имплантации эндопротеза Сиваша. Определяются признаки нагноения и расшатывания эндопротеза.

Проведена направленная антибиотикотерапия, не давшая заметного эффекта. Движения в коленном суставе по-прежнему отсутствовали. Реально вставал вопрос об экзартикуляции бедра. В качестве альтернативного вмешательства больному была выполнена операция Van Ness.

Рис. 2. Произведена сегментарная резекция по Богоразу (а); большеберцовая кость после поворота на 180° соединена с опилом бедренной кости пластиной (б).

Из двух циркулярных разрезов — в верхней трети бедра и верхней трети голени произведена по Богоразу резекция сегмента нижней конечности, включая бедро и проксимальный отдел голени (вместе с эндопротезом). Голень осталась соединенной с бедром магистральными сосудами и нервами (рис. 2, а). Большеберцовая кость подведена к опилу бедренной кости в положении поворота на 180° (пяткой кпереди). Размер сохраняемой части большеберцовой кости рассчитывался таким образом, чтобы здоровый и создаваемый «коленный» сустав были на одном уровне. Бедренная и большеберцовая кости соединены пластиной (рис. 2, б).

При исследовании операционного материала подтвержден диагноз обширного глубокого нагноения и остеомиелита бедренной кости. Следует подчеркнуть, что сегментарная резекция конечности была оправданна как при столь тяжелом гнойном поражении, так и при возможном рецидиве опухолевого процесса.

Рис. 3. Внешний вид после операции (а) и протезирования конечности (б).

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Наступила консолидация бедренной и большеберцовой костей (рис. 3, а). Больной был направлен в Институт протезирования, где ему изготовлен специальный протез. Через год после операции ходит в протезе с опорой на трость, дома может ходить без дополнительной опоры. Активное разгибание в коленном (голеностопном) суставе 180°, сгибание 145° (рис. 3, б).