Arthroscopically Monitored Dynamic Osteosynthesis in Closed Patella Fractures

Full Text

Переломы надколенника составляют, по данным разных авторов, до 7% всех переломов скелета [4, 9, 11, 12]. До сих пор во многих клиниках при оперативном лечении таких переломов продолжают применяться методы нестабильного репозиционного остеосинтеза (внутрикостные швы, серкляж и др.), которые не обеспечивают достаточной стабильности отломков и требуют длительной внешней иммобилизации (от 6 до 8 нед), нередко приводящей в последующем к выраженной тугоподвижности сустава.

Представленные в литературе классификации переломов надколенника основаны на характере перелома и степени смещения отломков. Практически все травматологи подразделяют переломы надколенника на переломы без смещения и со смещением фрагментов, поперечные, оскольчатые, раздробленные, переломы полюсов надколенника, вертикальные и остеохондральные переломы. Кроме того, выделяются переломы с повреждением разгибательного аппарата и без его повреждения [3, 8, 12]. С нашей точки зрения, разгибательный аппарат при переломах надколенника повреждается всегда. Даже при поперечных переломах без смещения отломков от прямой травмы происходят кровоизлияния и надрывы сухожильного растяжения, нередки и частичные разрывы поддерживающих надколенник связок с одной или двух сторон.

Остается дискутабельным вопрос: какие переломы надколенника следует относить к переломам без смещения? Ряд авторов допускают диастаз между фрагментами до 1 см [2, 6, 10], другие причисляют к «несмещенным» переломы с расхождением фрагментов не более 2—3 мм [8, 12]. По нашему мнению, диастаз между отломками не более 2 мм (т.е. без грубого повреждения разгибательного аппарата) позволяет отнести повреждение к переломам без смещения.

Диагностика переломов надколенника, как правило, не вызывает трудностей. Она основывается на выяснении механизма травмы (прямой, непрямой), жалобах больного и данных клинического и рентгенологического обследования.

Одной из основных задач при обследовании пациентов в остром периоде травмы является оценка состояния окружающих мягких тканей. Подкожное расположение, незащищенность надколенника обусловливают не только нередкий открытый характер переломов, но и наличие грубых осаднений кожи и при закрытых переломах. При наличии таких повреждений оперативное вмешательство должно быть выполнено в ближайшие часы после травмы. В противном случае операция откладывается до полного заживления поврежденных кожных покровов, что обычно происходит спустя 1,5—2 нед.

Гемартроз, по нашим данным, не всегда сопровождает переломы надколенника. Его объем индивидуален и во многом зависит от времени, прошедшего с момента травмы, и от степени смещения костных отломков.

Определение степени выпадения функции разгибания голени является главным при выборе лечебной тактики. Большинство травматологов рекомендуют при переломах без нарушения функции разгибания сустава консервативное лечение — гипсовую иммобилизацию от 5 до 10 нед. С нашей точки зрения, необходимость в такой иммобилизации сомнительна. Мы придерживаемся мнения, что если в момент травмы не произошло расхождения фрагментов, то его обычно не бывает и в дальнейшем (кроме случаев повторных повреждений с дополнительной травматизацией разгибательного аппарата). В связи с этим при таких переломах мы отказались от гипсовой иммобилизации и применяем съемные шарнирные ортезы.

Завершающим этапом обследования больных является рентгенография в стандартных проекциях, позволяющая определить характер перелома и степень смещения костных фрагментов. Для объективной оценки функционального состояния разгибательного аппарата (при переломах с небольшим смещением) мы всегда дополнительно делаем боковую рентгенограмму при сгибании сустава под углом 90—100°. Отсутствие увеличения смещения отломков при таком «стрессовом» исследовании полностью подтверждает целость поддерживающих надколенник структур. Наличие диастаза между отломками более 2 мм, а также дисконгруэнтность суставной поверхности надколенника у молодых пациентов является показанием к оперативному лечению.

Основное требование к современному остеосинтезу — обеспечение стабильной фиксации репонированных отломков без применения дополнительной внешней иммобилизации.

В 1963 г. B.G. Weber [15] предложил использовать для остеосинтеза при отрывных переломах локтевого отростка две параллельно проведенные спицы Киршнера и стягивающую проволочную петлю, располагаемую в виде «8». Позже он стал применять эту методику и при поперечных переломах надколенника. В нашей стране данный метод впервые описан В.В. Кузьменко в 1974 г. [5].

По мнению многих авторов [1, 3, 5, 10, 11, 13—15], остеосинтез стягивающей петлей по Weber является лучшим методом оперативного лечения поперечных переломов надколенника: он прост, малотравматичен, для его выполнения не требуется специального инструментария. Прочность фиксации, как правило, достаточна для того, чтобы отказаться от дополнительной внешней иммобилизации и начать активные движения в суставе в ближайшие дни после операции.

К.А. Волощенко [1] провел экспериментальное исследование прочности фиксации отломков надколенника при различных способах остеосинтеза. На основании полученных данных автор пришел к заключению, что прочность соединения костных фрагментов стягивающей проволочной петлей превышает прочность других видов остеосинтеза в 3—6 раз и что только этот способ операции может быть отнесен к стабильному остеосинтезу.

С 1974 г. в клинике травматологии и ортопедии РГМУ применяется метод открытого стабильно-функционального остеосинтеза спицами и стягивающей проволочной петлей при поперечных и оскольчатых переломах надколенника. В последние годы мы с успехом стали выполнять остеосинтез при закрытых поперечных и косопоперечных переломах надколенника под контролем артроскопа. Показаниями к данной операции считаем смещение костных фрагментов не более 5 мм. Смещение отломков на большую величину, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава и поддерживающих надколенник структур, через которые во время операции заполняющая сустав жидкость проникает в окружающие мягкие ткани, что в значительной степени препятствует выполнению оперативного вмешательства. Одним из основных показаний является наличие «ступеньки» на суставной поверхности надколенника, даже при отсутствии выраженного расхождения костных фрагментов.

Преимущества данного метода очевидны: возможность визуально контролировать качество репозиции отломков, уменьшение до минимума продолжительности и травматичности оперативного вмешательства, снижение риска инфекционных осложнений, уменьшение размера косметического дефекта кожных покровов, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, длительности реабилитационного периода и т.д. Основным преимуществом метода является возможность дозированной нагрузки оперированной конечности на следующий день после операции.

Техника операции. Все операции выполняются под жгутом. После чрескожной репозиции фрагментов и фиксации их винтовым зажимом сустав сгибают до угла 100—110°. Через нижнелатеральный доступ в полость сустава вводят артроскоп. Сустав отмывают от крови, после чего артроскопически контролируют качество репозиции при разогнутой конечности. Если смещение отломков сохраняется, делают попытку повторной репозиции. В ряде случаев, при сохраняющейся «ступеньке» на суставной поверхности надколенника, делают дополнительный разрез (с медиальной стороны надколенника) длиной 1—1,5 см, проходящий через поддерживающие надколенник связки. Через этот разрез в полость коленного сустава вводят щуп, с помощью которого, также под контролем артроскопа, производят устранение смещения костных фрагментов. При удовлетворительном расположении отломков над нижним и верхним полюсами надколенника делают два горизонтальных параллельных кожных разреза длиной 1—1,5 см. С помощью разработанного в клинике направителя через дистальный отломок в проксимальный проводят параллельно две спицы Киршнера. Винтовой зажим удаляют. Заряженную в ушко иглы проволоку проводят под дистально выстоящими концами спиц максимально близко к нижнему полюсу надколенника. Затем, используя специальные проводники, проводят ее субфасциально к проксимальным концам спиц, располагая на передней поверхности надколенника в виде «8» или О-образно. Проволоку натягивают и скручивают рядом с одним из проксимально выстоящих концов спиц. Сустав при этом находится в положении максимально возможного сгибания, исключающем «разрывное» воздействие на соединенные отломки. Излишки проволоки и спиц скусывают, скрутку погружают под проксимальные концы спиц в мягкие ткани. Проксимальные концы спиц загибают. Качество фиксации отломков проверяют сгибанием—разгибанием сустава, а также контролируют артроскопически. Артроскоп удаляют. На ранки накладывают шелковые швы (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Схема расположения спиц и стягивающей проволочной петли.

 

К активным движениям в суставе больные приступали на следующий день после операции. В тот же день пациенты начинали ходить с дозированной нагрузкой оперированной конечности, пользуясь костылями. Для иммобилизации конечности мы использовали съемные шарнирные ортезы. Под контролем инструктора больные активно занимались лечебной гимнастикой, получали физиотерапевтические процедуры, массаж. Активное сгибание в суставе до угла 90° достигалось, как правило, на 3—4-й день после операции. В эти же сроки больных выписывали из стационара. Швы снимали в амбулаторных условиях на 10—12-й день после операции. Полную нагрузку на ногу без использования дополнительных средств опоры разрешали только при активном разгибании голени, что обычно достигалось к концу 2-й недели (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Рентгенограмма больного после оперативного лечения.

 

За период с 1994 по 1996 г. в травматологической клинике РГМУ на базе Московской городской клинической больницы № 1 оперированы 52 больных с закрытыми поперечными и косопоперечными переломами надколенника. Закрытый артроскопически контролируемый остеосинтез спицами и стягивающей проволочной петлей произведен 14 из этих больных. Все они оперированы в сроки от 1 до 4 дней после травмы. Отдаленные результаты изучены у 12 пациентов. У всех достигнуто полное восстановление функции сустава. Все больные вернулись к прежней трудовой деятельности, занятиям спортом, танцами. Отличные и хорошие результаты лечения позволяют нам рекомендовать более широкое применение описанного выше метода — при условии оснащения клиники современным артроскопическим оборудованием.

About the authors

V. V. Kuzmenko

Pirogov Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. G. Girshin

Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. D. Lazishvili

Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. E. Dubrov

Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. M. Grishin

Pirogov Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files