Dynamics of Thermographic Indices in Rheumatoid Damage of Knee Joint Before and After Mobilizing Operations

Full Text

Ревматоидное воспаление затрагивает не только синовиальную оболочку и капсульносвязочный аппарат суставов, но и всю систему микроциркуляции параартикулярных тканей, являющуюся истинной внутренней средой организма, в которой происходит общий обмен веществ. При ревматоидном артрите с характерной для него системностью поражения микроциркуляторное русло может рассматриваться как орган-мишень и одновременно как плацдарм для развертывания всего ревматоидного процесса. На уровне сосудистой стенки и прилегающих к ней тканей осуществляется контакт и реализуется действие повреждающего агента — циркулирующего иммунного комплекса, вирусов или цитотоксического фактора и др. Отложение иммунного комплекса в стенке сосудов обусловливает воспалительную реакцию на иммунной основе, при которой повышается проницаемость сосудов, усиливается распад клеток с высвобождением лизосомных ферментов, повреждающих различные тканевые структуры. В зоне воспаления накапливаются плазмоциты, лимфоциты и лимфобласты.

Интерес к процессам, происходящим в микроциркуляторном русле, определяется тем, что по интегральной характеристике некоторых параметров — например, по уровню теплоизлучения и радионуклидных сцинтилляций — можно проследить глубинную динамику патологического и восстановительного процессов. Известно, что развитие III стадии ревматоидного поражения характеризуется наличием всех клинических признаков активного воспаления суставных тканей — так называемого панартрита с повышенным термогенезом и теплоотдачей. Результатом аутоиммунного воспаления в терминальной стадии поражения являются фиброз и склерозирование, атрофия и липоматоз всего комплекса тканевых структур суставов. В основе этих нарушений лежат своеобразные капилляриты, артериолиты, гиперкоагуляционный синдром, которые приводят к резкому сужению и запустеванию части микроциркуляторного русла и естественному снижению термогенеза и теплоизлучения. Коленный сустав в заключительной — IV стадии ревматоидного воспаления малофункционален, холодный на ощупь, с истонченной кожей, плотными, атрофичными параартикулярными тканями.

Каковы причины увеличения теплоизлучения в области суставов при патологическом процессе? Ряд авторов [1, 2] считают, что при воспалительных заболеваниях суставов повышенное теплоизлучение, регистрируемое на термограммах, обусловлено в основном расширением сосудов и стазом крови в венах в зоне воспаления. Однако наряду с увеличением теплоизлучения за счет усиления кровотока нельзя не учитывать и ту часть тепла, которая образуется в тканях пораженного сустава вследствие повышенного содержания в них гидролитических ферментов лизосом, вступающих в биохимические реакции при высокой степени активности воспаления.

Нами были изучены термограммы 35 больных, находившихся в ортопедическом отделении ЦИТО, до и после мобилизирующих операций на коленном суставе при ревматоидном артрите III—IV стадии. В эту группу вошли 32 женщины и 3 мужчины в возрасте от 23 до 56 лет.

По клинико-рентгенологической характеристике обследованных больных можно разделить на две группы: 1-я группа (6 больных) — фиброзный или костный анкилоз одного или обоих коленных суставов, рентгенологически IV стадия поражения; 2-я группа (29 больных) — сгибательные контрактуры обоих или одного коленного сустава под углом от 30 до 90°, иногда с амплитудой движений 10—15°, рентгенологически III стадия поражения.

Из 35 больных 10 не могли передвигаться из-за резко выраженных сгибательных деформаций. Всем пациентам было проведено оперативное лечение, направленное на устранение сгибательных деформаций и восстановление функции суставов. В зависимости от степени сгибательной деформации оперативное лечение осуществлялось в один или в два этапа.

Термографическое исследование выполнялось в лаборатории функциональной диагностики ЦИТО на термографе АГА-780 (Швеция) с обработкой данных на компьютере ТС-800 (Япония). Проводился автоматический обсчет максимальных, минимальных и средних температур в зоне интереса и симметричных областях контралатеральной конечности. Определялся термографический индекс — количественный показатель, объединяющий все температурные показатели изучаемых зон с учетом площади, занимаемой каждой изотермой, что важно для оценки теплового состояния суставов. Для сравнения были изучены термограммы коленных суставов 30 практически здоровых людей. При этом установлена более высокая температура в боковых отделах (30—31 °С) и более низкая в области надколенника (28—30°С). Температура кожи в симметричных участках суставов была практически аналогичной — различие не превышало 0,5°С.

Как видно из табл. 1, термографические показатели коленных суставов, пораженных ревматоидным артритом, осложненным сгибательной контрактурой, наиболее высоки. Можно думать, что в период развернутого формирования контрактуры локальный воспалительный процесс достигает в своем развитии максимума, охватывая все структуры коленного сустава, и на вершине этого воспаления образуется сгибательная деформация.

Таблица 1. Термографические показатели коленных суставов при ревматоидном поражении со сгибательной контрактурой, фиброзным и костным анкилозом до оперативного вмешательства

При качественной оценке вариационных рядов температурных показателей выделяются относительно низким теплоизлучением больные с ограниченной двигательной активностью; при сохранении функции передвижения определяются отчетливо более высокие показатели. Можно сделать вывод, что уровень теплоизлучения зависит не только от степени воспаления, но и от состояния функции сустава: продолжая нести опорную и двигательную нагрузку, тканевые структуры сустава требуют адекватного микроциркуляторного обеспечения.

Эта тенденция подтверждается при сравнении термографических данных у больных с поражением коленных суставов IV стадии с фиброзным и с костным анкилозом. Наиболее показательна минимальная температура: при фиброзном анкилозе вялотекущий воспалительный процесс еще продолжается, при костном же анкилозе сустав полностью «выгорает», его параартикулярные ткани подвергаются фиброзно-склеротическим изменениям, а одновременно с прекращением функции сустава адекватно снижается микроциркуляция в этих тканях. Минимальная и средняя температура при костном анкилозе ниже, чем у здорового человека, соответственно на 1,4 и 1,36°С. Клинически анкилозированные суставы холодные на ощупь, с бледной прозрачной кожей, обтягивающей костные выступы. В таких тканях низок уровень теплоизлучения и соответственно микроциркуляции.

Интересна динамика теплоизлучения в коленных суставах после оперативного вмешательства (см. рисунок). В раннем послеоперационном периоде высокие термографические показатели в области коленного сустава обусловлены операционной травмой и возникшим реактивным воспалением. Постепенно теплоизлучение снижается, но только на 2-м году после операции это снижение становится достоверным (если учитывать все определявшиеся параметры) и теплоизлучение приближается к норме.

Рис. 1. Динамика температурных показателей после оперативного вмешательства на коленных суставах со сгибательной контрактурой (стрелка — момент операции).

Знаменательно повышение теплоизлучение в области коленных суставов в поздние сроки наблюдения — от 5 до 9 лет. В этот период на ревматоидное воспаление наслаивается дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождающийся, как правило, вторичным артритом, который не дает столь грубых и афункциональных деформаций, как ревматоидный артрит.

Температурная кривая наглядно демонстрирует колебания теплоизлучения после мобилизирующих операций на коленных суставах со сгибательной контрактурой.

При фиброзном анкилозе коленного сустава в ранние сроки после операции все термографические показатели нарастают: максимальная температура на 1,7°С, минимальная на 1,4°С, средняя на 2,4°С (табл. 2).

Таблица 2. Термографические показатели коленных суставов при ревматоидном поражении с фиброзным анкилозом до оперативного вмешательства и в раннем (до 3 мес) послеоперационном периоде (n=10)

После устранения костного анкилоза термографические показатели возрастают по сравнению с исходными гораздо значительнее: максимальная температура на 2,83°С, минимальная на 3,18°С, средняя на 3,84°С (табл. 3). Более выраженное повышение температуры у больных с костным анкилозом объясняется тем, что до операции она была у них существенно ниже, чем у больных с фиброзным анкилозом. Послеоперационный же подъем никогда не достигал уровня температур, определявшихся при лечении фиброзного анкилоза. Объяснением этому может служить только неустраняемая, необратимая облитерация части микроциркуляторного русла области коленных суставов при IV стадии поражения вследствие фиброзно-склеротических изменений в параартикулярных тканях.

Таблица 3. Термографические показатели коленных суставов при ревматоидном поражении с костным анкилозом до и после оперативного вмешательства (n=14)

Резюмируя, следует отметить, что термография может служить наглядным и объективным методом контроля за микроциркуляторными процессами в оперированном коленном суставе. Колебания теплоизлучения зависят не только от активности воспалительного ревматоидного процесса, но и от функциональной активности коленного сустава.

Оперативное вмешательство в рассматриваемых стадиях ревматоидного поражения (III— IV) изменяет теплоизлучение в сторону нормализации, но никогда не приводит к полной норме в силу необратимых патологических изменений, возникших в опорно-двигательном аппарате. Положительная динамика теплоизлучения свидетельствует о том, что оперативное

лечение способствует и улучшению микроциркуляции в параартикулярных тканях оперированного сустава.

Следующий вывод касается реабилитационных мероприятий и функционального режима. Поскольку значительное улучшение микроциркуляции происходит только на 2-м году после операции, комплекс реабилитационных мероприятий должен быть рассчитан на весь этот срок.

About the authors

V. V. Trotsenko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Dynamics of temperature indices after surgical intervention on knee joints with flexion contracture (arrow - the moment of operation).

Download (1MB)

Indexing metadata