Extirpation of Humerus and Endoprosthetics in Total and Subtotal Tumor and Tumor-Like Lesions as the Alternative to Amputation

Full Text

При опухолях и опухолеподобных заболеваниях плечевой кости с ее тотальным (вовлечение в опухолевый процесс обоих эпиметафизов и диафиза) и субтотальным (вовлечение одного эпиметафиза и диафиза) поражением альтернативой ампутации и экзартикуляции конечности является экстирпация плечевой кости с замещением дефекта аллотрансплантатом или тотальным эндопротезом.

Показаниями к таким операциям служат: 1) злокачественные опухоли с относительно низким злокачественным потенциалом, резистентные к лучевой и химиотерапии (хондросаркома, пароссальная саркома, фибросаркома), без вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудисто-нервных образований; 2) остеогенная саркома (хирургическое лечение сочетается с химиотерапией, проводимой с учетом степени патоморфоза удаленной опухоли); 3) ретикулоэндотелиальные и костномозговые опухоли (ретикулосаркома, миелома) — в случаях, когда не удается стабилизировать процесс при химио- и лучевой терапии; 4) обширные доброкачественные опухоли (хондрома, хондробластома) и опухолеподобные заболевания (фиброзно-хрящевая остеодисплазия, дисхондроплазия, болезнь Педжета) — при неудаче предшествовавшего оперативного лечения, а также паразитарные заболевания (эхинококкоз).

При планировании подобной операции необходимо учитывать два важных фактора: характер опухолевого процесса (нозологическая форма, степень морфологической зрелости опухоли), его распространенность и ранее проведенное лечение; возможность адекватного оперативного вмешательства. Понятие адекватности включает в себя своевременность оперативного вмешательства, его радикальность и абластичность, а также максимально возможное восстановление анатомических и функциональных свойств пораженного сегмента или органа.

В клинике костной патологии взрослых ЦИТО при субтотальном и тотальном поражении плечевой кости опухолями и опухолеподобными заболеваниями с 1967 г. используется метод органосохраняющих операций, разработанный С.Т. Зацепиным и Н.Е. Махсоном [2]. Удаление всей плечевой кости с замещением ее аналогичной аллогенной костью было произведено у 2 больных. В одном случае — при удалении ретикулосаркоми аллокость оказалась несколько длиннее, чем удаленная, но ее удалось поместить в дефект. Рана зажила первичным натяжением, больной пользовался конечностью. Однако через 4 мес, после травмы, развился нагноительный процесс, который распространился на дистальный отдел трансплантата. Произведена резекция дистального отдела трансплантата, нагноительный процесс купирован. Функция руки заметно не ухудшилась. Через 10 мес после операции у больного выявлены метастазы в паховые лимфоузлы. Проведена лучевая и химиотерапия, однако через 2 года пациент умер от генерализации процесса при отсутствии местного рецидива. У второго больного — с пароссальной саркомой плечевой кости из-за спиливания конца аллотрансплантата последний подвергся рассасыванию на значительном протяжении. Функция конечности значительно снижена, но больной результатом операции доволен и от пластической операции отказался. Жив в течение 13 лет.

Трудности в подборе аналогичного по форме и размерам аллотрансплантата, высокий процент ранних и поздних нагноений, переломы на фоне перестроечного процесса, иммунные реакции, а также необходимость длительной иммобилизации в послеоперационном периоде ограничивают применение данного метода [1, 3, 8, 9].

Более адекватным способом замещения дефекта после экстирпации плечевой кости является эндопротезирование, которое позволяет восстановить форму и функцию плечевого и локтевого суставов, требует менее продолжительной иммобилизации и дает возможность раньше приступать к восстановительному лечению.

В 1968 г. С.Т. Зацепиным была произведена имплантация первого предложенного им эндопротеза целой плечевой кости больной хондросаркомой на почве хондроматоза. Эндопротез представлял собой изготовленную из оргстекла (метилметакрилата) по рентгенограммам копию «здоровой» плечевой кости. К 1982 г. клиника костной патологии взрослых располагала опытом тотального замещения плечевой кости эндопротезами из полимерных материалов (оргстекло, полиамид-12) у 14 больных [4, 5]. Среди них было 11 пациентов с хондросаркомой средней степени зрелости, поражавшей весь диафиз и оба метафиза плеча, и по одному больному с рецидивом пароссальной саркомы, миеломной болезнью с преимущественным поражением плечевой кости (после лучевой терапии) и ретикулосаркомой плечевой кости с патологическим переломом и продолженным ростом после лучевой и химиотерапии. После первой (упомянутой выше) операции у больной хондросаркомой наступил рецидив в мягких тканях области нижней трети плечевой кости, и в 1973 г. ей произведена экзартикуляция плеча. Больной, оперированный по поводу ретикулосаркомы, отказался от химиотерапии и умер через 2 года 11 мес. У одного больного с хондросаркомой на почве болезни Олье образовался второй очаг хондросаркомы в акромиальном отростке лопатки, что потребовало удаления лопатки. Остальные 11 больных в разные сроки наблюдения живы без признаков рецидива: двое больных с хондросаркомой — в течение 5 лет, один — 3 года, шесть больных — 2 года, больной с пароссальной саркомой — 3 года, с плазмоцитомой — 2 года.

В 1992 г. А.Н. Махсон [6] сообщил о 8, а в 1996 г. [7] — об 11 случаях тотального замещения плечевой кости эндопротезами. Использовались также эндопротезы из оргстекла. Показаниями к операции служили хондросаркома (3 случая), остеогенная саркома (2), ретикулосаркома (1) и метастатическое поражение плечевой кости (5). В зарубежной литературе сообщений об экстирпации плечевой кости, пораженной опухолью, с замещением дефекта эндопротезом мы не встретили.

В отделении костной патологии взрослых ЦИТО к настоящему времени тотальное удаление плечевой кости произведено 31 больному в возрасте от 15 до 65 лет. Среди них было 14 пациентов с хондросаркомой, 6 — с остеогенной саркомой, 3 — с ретикулосаркомой, 2 — с пароссальной саркомой и по одному больному со злокачественной фиброзной гистиоцитомой, фибросаркомой, эхинококкозом кости, фиброзно-хрящевой остеодисплазией, миеломной болезнью и спонтанным рассасыванием кости. У 7 из 31 больного диагностирован рецидив опухоли после проведенного ранее неадекватного оперативного вмешательства. У 19 пациентов опухоль распространялась на мягкие ткани. Длительность заболевания до обращения в ЦИТО составляла от 6 мес до 9 лет.

Для случаев, когда опухоль распространяется на мягкие ткани плечевого сустава и лопатку, С.Т. Зацепиным в 1976 г. разработана операция удаления плечевой кости с лопаткой и мышцами, при этом образовавшийся дефект замещается эндопротезом из оргстекла, который с помощью лавсановой ленты подшивается к остатку ключицы. По данной методике оперированы 5 больных.

При вовлечении в опухолевый процесс локтевого сустава, а также с целью улучшения функции локтевого сустава и исключения вывихов в нем нами предложено замещение дефекта эндопротезом плечевой кости, соединенным с эндопротезом локтевого сустава Сиваша. При такой компоновке эндопротез становится универсальным для правой и левой конечности. Оперированы 4 больных. Для улучшения прочностных характеристик имплантируемой конструкции и обеспечения возможности изменять длину эндопротеза плечевой кости в зависимости от ситуации во время операции мы предложили эндопротез локтевого сустава с удлиненной и утолщенной резьбовой частью проксимального конца и набор удлиняющих втулок.

Тотальное удаление плечевой кости при опухолевых поражениях — технически сложная операция, требующая строгого соблюдения онкологических принципов. Мы применяем широкий S-образный доступ: разрез от наружного (а при поражении лопатки — от внутреннего) конца ключицы идет по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, переходя в средней трети плеча на его наружную, а в нижней трети — на заднюю поверхность. Это позволяет выделить и мобилизовать сосудисто-нервный пучок на всем протяжении плеча. Опухоль обязательно удаляется с мышечным покрытием, что обеспечивает абластичность операции. Во время мобилизации плечевой кости мы прошиваем и берем на «держалки» сухожилия и мышцы, отсекаемые от кости. Благодаря этому уменьшается кровопотеря, а также сокращается продолжительность хирургического вмешательства, поскольку «держалки» на сухожилиях и мышцах в конце операции подшиваются к соответствующим отверстиям эндопротеза. Мышцы-антагонисты сшиваем друг с другом и подшиваем к эндопротезу, что способствует улучшению функционального результата. Операция продолжается от 2,5 до 5 ч. Кровопотеря составляет 1—2 л и компенсируется переливанием крови и кровезаменителей.

После операции больному накладывается отводящая торакобрахиальная шина, а при межлопаточно-грудной экстирпации плечевой кости с эндопротезированием используется специальный ложемент для верхней конечности. Лечебная гимнастика, направленная на восстановление функции пальцев и кисти, назначается на 2-е сутки после операции одновременно с изотоническими упражнениями для мышц плеча и плечевого пояса. ЛФК на локтевом суставе начинается после снятия швов. К пассивным движениям в плечевом суставе приступаем через 2-3 нед после операции, активные движения рекомендуем через 30 дней, когда мышцы фиксируются к эндопротезу рубцовыми тканями.

В послеоперационном периоде у 1 больного имелись явления неврита локтевого нерва, что потребовало его транспозиции. Нагноение, повлиявшее на исход лечения, наблюдалось у 2 пациентов с хондросаркомой. Поверхностные нагноения и краевые некрозы кожи были купированы ревизией и дренированием раны с массивной антибиотикотерапией.

Рецидивы опухоли отмечены у 7 больных в сроки от 3 мес до 10 лет: у 4 больных с хондросаркомой средней степени зрелости, у 2 с остеогенной саркомой и у 1 с пароссальной саркомой. У 2 больных с хондросаркомой через 2 года и у 2 — через 3 года произведено удаление рецидивных узлов. В 2 случаях исход оказался благоприятным. У 2 больных (с первым рецидивом через 2 года) возник повторный рецидив в среднем также через 2 года, что послужило причиной межлопаточногрудной ампутации. Один из этих больных умер через 5 лет. Одному больному с остеогенной саркомой, у которого при проведении операции был нарушен принцип абластики, произведена межлопаточно-грудная ампутация по поводу рецидива, он умер через 1 год после операции. У второго больного рецидив опухоли возник через 10 лет, ему также произведена межлопаточно-грудная ампутация. У больного с пароссальной саркомой через 3 года удалены рецидивные узлы, а еще через 5 лет выполнена экзартикуляция конечности.

У 2 пациентов отмечен вывих дистального конца эндопротеза. У одного он наступил через 8 лет (произведено реэндопротезирование), у другой больной через 7 лет произошла перфорация кожи из-за пролежня с нагноением (эндопротез удален, изготовлен ортез).

В сроки от 6 мес до 22 лет после операции прослежены 16 больных. Из них живы до 5 лет 4 человека, от 5 до 10 лет — 5, свыше 10 лет — 7. Хороший функциональный результат отмечен у 5 пациентов: при частичной утрате трудоспособности они активно пользуются оперированной конечностью, ограничение активных движений в плечевом и локтевом суставах незначительно. Удовлетворительный результат получен у 7 больных: трудоспособность у них полностью утрачена, активные движения в плечевом суставе значительно нарушены, объем движений в локтевом суставе ограничен, но функция кисти полностью сохранена. Неудовлетворительным результат оказался у 4 пациентов: у 3 это было обусловлено рецидивом заболевания, а у 1 — вывихом в локтевом суставе с развитием пролежня и нагноения вокруг эндопротеза.

Итак, анализ накопленного в ЦИТО материала дает основание считать, что при тотальном и субтотальном поражении плечевой кости опухолями и опухолеподобными заболеваниями экстирпация ее с замещением эндопротезом из оргстекла является, адекватным оперативным вмешательством, улучшающим качество жизни больных. Применение эндопротеза плечевой кости из оргстекла в комбинации с эндопротезом локтевого сустава делает операцию стандартной для левой и правой руки, снижает частоту послеоперационных осложнений за счет исключения возможности вывиха предплечья. Использование сборного тотального эндопротеза плечевой кости с регулируемой длиной и локтевым суставом позволяет корригировать длину эндопротеза во время операции. Прошивание сухожилий и мышц со взятием их на «держалки» способствует уменьшению кровопотери и сокращает продолжительность операции, а сшивание мышц-антагонистов с подшиванием их к эндопротезу улучшает функциональный результат операции.

About the authors

G. A. Palshin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files